4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

1

2

Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины.

1 — булла переднего края средней носовой раковины; 2 — средний носовой ход.

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­ твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­ вости.

Э н д о с к о п и я в е р х н е ч е л ю с т н о й п а з у х и . Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в

отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­ мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­ кания.

Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­ доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­ тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз-

131

меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­ нения, устанавливают показания к выполнению более широ­ кого оперативного вмешательства.

5.2. Методы исследования глотки

Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . Вначале ос­ матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­ пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ ные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в ретромандибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­ кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­ вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­ дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­ кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Ф а р и н г о с к о п и я . Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­ го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от-

132

тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

М е з о ф а р и н г о с к о п и я . Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­ вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­ кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­ лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на 1/3 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/3 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­ лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­ лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

З а д н я я р и н о с к о п и я (рис. 5.8). Для осмотра зад­ них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­ цом оттесняют книзу передние 2/3 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности,

133

8

2

1

4

3

7

5

6

1

9 4

3

2

5

6

7

8

Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифарингоскопии).

а— задняя риноскопия; б — образования носоглотки, видимые при задней ри­ носкопии: 1 — сошник; 2 — хоаны; 3 — верхняя носовая раковина; 4 — средняя носовая раковина; 5 — нижняя носовая раковина; 6 — глоточное устье слухо­ вой трубы; 7 — маленький язычок; 8 — небные дужки; 9 — свод носоглотки.

аII, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­

го угла рта, язык отдавливают концом шпателя. Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для

письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­ саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­ бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­ лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­ совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин

134

б

а

Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.

а— положение врача и больного; б — положение пальца врача в носоглотке.

внорме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­ глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­ тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­ лина; в норме она располагается на задневерхней стенке носо­ глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

П а л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е н о с о г л о т к и (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него; II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­ кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Г и п о ф а р и н г о с к о п и ю выполняют, как н е п р я ­ м у ю л а р и н г о с к о п и ю . Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка,

135

а

б

136

1 2

3

12

4

11

5

6

10

9

7

8

г

Д

Рис. 5.10. Продолжение.

г — ларингоскопическая картина при дыхании: 1 — язычная миндалина и ко­ рень языка; 2 — надгортанник; 3 — валекулы; 4 — голосовые складки; 5 — вес­ тибулярные складки; б — гортанные желудочки; 7 — черпаловидные хрящи; 8 — межчерпаловидное пространство; 9 — черпалонадгортанные складки; 10 — грушевидные синусы; 11 — верхний отдел трахеи; 12 — стебелек надгортанни­ ка; д — ларингоскопическая картина при фонации.

137

III — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу. Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в

полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­ кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­ нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка видны два небольших углубления — валлекулы; каждая из них ограничена срединной и боковой языч- но-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­ видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­ тани; в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­ лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­ вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

5.3. Методы исследования гортани

Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Н а р у ж н ы й о с м о т р и п а л ь п а ц и я . При осмот­ ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи.

Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­ видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­ но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­ тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.

Н е п р я м а я л а р и н г о с к о п и я . Гортанное зеркало ук­ репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­ ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­ го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.

138

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­ тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­ дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать про­ тяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10). После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­ ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.

При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­ тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­ ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч- но-надгортанными складками. Во время фонации и при глу­ боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­ док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11). Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпаловидные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­ кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­ щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­ во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­ кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­ рых розовая и гладкая.

При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определя­ ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми

139

готовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Осмотр начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, на­ ружное отверстие слухового прохода, заушную область, об­ ласть впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружно­ го отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами ле­ вой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева уш­ ную раковину нужно оттянуть так же правой рукой (рис. 5.12). Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают пра­ вую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на зауш­ ную складку (место прикрепления ушной раковины к сосце­ видному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, вер­ хушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосце­ видного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки; II пальцем

140