4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

вана в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных струк­

тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфокровяной барьер; лимфатические узлы с приводящими и отводя­

щими сосудами — лимфоинтерстициалъный барьер; миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолли­ кулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три груп­

пы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) гло­

точном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуют­ ся анатомо-гистоморфологическим сходством и функцио­

нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об от­ сутствии специфической функции небных (или других) мин­

далин.

В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до­ стигают наибольшего развития, а с момента появления поло­ вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обрат­ ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоян­ но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глот­ ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от

уровня нижнего края перстневидного хряща (CVI) и пред­

ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответ­ ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­ щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесня­ ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­ хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­ обходимости шейную эзофаготомию производят с этой сторо-

51

ны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­ ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­ зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­ лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см, брюшного 2—4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­ ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифурка­ ции трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­ ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­ ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­ лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­ ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­ дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­ ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­ ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным про­ дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­ делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании

еепродольных складок.

Вподслизистом слое располагаются многочисленные сли­ зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­ деле пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиальными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­ водные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной арте­ рии (a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диафрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gastrica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­ ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos)

52

Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

3 . 1 . Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного

тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и CV, а нижний соответству­ ет CVI (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adarni). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­ пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreoideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­ вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­ судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­ тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­ нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­ мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­ единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­

54

Рис. 3.1. Полость гортани.

а — сагиттальный разрез: 1 — язычок мягкого неба; 2 — корень языка; 3 — над­ гортанник; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — преддверие гортани; 6 — бу­ горок сесамовидного хряща; 7 — бугорок рожковидного хряща; 8 — гортанный желудочек; 9 — черпаловидные мышцы; 10 — подскладочное пространство; 11 — печатка перстневидного хряща; 12 — вход в трахею; 13 — трахея; 14 — пи­ щевод; 15 — щитовидная железа; 16 — хрящи трахеи; 17 — дужка перстневид­ ного хряща; 18 — перстнещитовидная (коническая) связка; 19 — пластина щи­ товидного хряща; 20 — голосовая складка; 21 — вестибулярная складка; 22 — жировая ткань; 23 — срединная щитоподъязычная связка; 24 — подъязычнонадгортанная связка; 25 — тело подъязычной кости; 26 — подбородочно-подъ- язычная мышца; 27 — щитоязычный карман (рудимент протока); 28 — слепое отверстие.

55

Рис. 3.1. Продолжение.

б — вход в полость гортани: 1 — срединная язычно-надгортанная складка; 2 — надгортанник; 3 — выступ надгортанника; 4 — голосовая щель; 5 — грушевид­ ный синус; 6 — голосовая щель (межхрящевая часть); 7 — задняя стенка глот­ ки; 8 — межчерпаловидная вырезка; 9 — бугорок сесамовидного хряща; 10 — бугорок рожковидного хряща; 11 — голосовая складка; 12 — вестибулярная складка; 13 — черпалонадгортанная складка; 14 — глоточно-надгортанная складка; 15 — языконадгортанная складка; 16 — ямка надгортанника; 17 — ко­ рень языка.

часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе­ чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­ руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

56

Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

а — вид спереди: 1 — надгортанник; 2 — большой рожок подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рожок щитовидного хряща; 5 — щитовид­ ный хрящ; 6 — черпаловидный хрящ; 7, 16 — перстнечерпаловидные связки; 8 — задняя щитоперстневидная связка; 9 — щитоперстневидное сочленение; 10, 14 — боковые щитоперстневидные связки; 11 — хрящи трахеи; 12 — пере­ пончатая стенка трахеи; 13 — пластина щитовидного хряща; 15 — нижний рог щитовидного хряща; 17 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 18 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 — щитонадгортанная связка; 20 — рожковидный хрящ; 21 — щитоподьязычная связка; 22 — щитоподъязычная мембрана.

Щ и т о в и д н ы й хрящ получил такое название не толь­ ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­ рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­ стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех­ угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

57

Рис. 3.2. Продолжение.

б — вид сбоку: 23 — малый рожок подъязычной кости; 24 — тело подъязычной кости; 25 — выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 — перстнещитовидная связка; 27 — дужка перстневидного хряща; 28 — перстнетрахеальная связка; 29 — кольцевидные связки; 30 — косая линия; 31 — верхний щитовид­ ный бугорок.

по средней линии имеется вырезка (incisure thyreoidea). Зад­ ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (cor­ nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­ не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­ видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­ правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная

58

(m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­ нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­ му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ — н а д г о р т а н н ы й по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­ стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­ нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­ правленную в сторону корня языка, называют язычной по­ верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea).

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­ чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­ нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­ мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­ циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­ верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ ким ошибкам.

Ч е р п а л о в и д н ы е х р я щ и расположены симмет­ рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­ вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articularis arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место

59

фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

К л и н о в и д н ы е ( в р и с б е р г о в ы ) х р я щ и рас­ полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуеpiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Р о ж к о в и д н ы е ( с а н т о р и н и е в ы ) х р я ­ щи маленькие, конической формы, располагаются над вер­ хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е- с а м о в и д н ы е х р я щ и — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­ паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало­ видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­ щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­ теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­ вестную подвижность их по отношению друг к другу.

С у с т а в ы . Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­ нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а ­ л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi­ deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­ диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­ совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ ляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­ лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­ деляет ширину голосовой щели.

С в я з к и . 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­ тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний

60