4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­ язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea superios, v.laryngea superior, r. interims n.laryngei superior). 2. Над- гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­ ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­ единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­ вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­ лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­ рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­ няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­ lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­ ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus); груди­ нощитовидная (m.sternothyroideus); щитоподъязычная (m.thy­ rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo­ hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­ симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

• Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го-

61

1

2

3

4-

1

2

Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

а — наружные мышцы (вид сбоку): 1 — прямая порция перстневидной мышцы: 2 — косая порция перстневидной мышцы; б — внутренние мышцы (вид сбоку): 1 — щитонадгортанная мышца; 2 — боковая перстнечерпаловидная мышца; 3 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 4 — черпалощитовидная мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­ венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­ тани.

•Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­ печивают голосовую функцию. Самая сильная из них —

б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cri­ coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­ ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­ шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­ каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч-

62

1

5

2

4

3

в

Рис. 3.3. Продолжение.

в: 1 — черпалонадгортанная мышца; 2 — косые черпаловидные мышцы; 3 — перстневидные мышцы; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — по­ перечная черпаловидная мышца.

н а я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная к о с а я ч е р ­ п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­ хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

63

•Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е р ­ п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­ вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­ товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца

(m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­ но-призматической пластинки выстоит с боковых по­ верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­ лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­ клатуре) утолщаются и укорачиваются. П е р с т н е щ и ­ т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­ видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­ няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

•Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­ вляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н ­ н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется

черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­ ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щ и т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­ та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она

64

натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­ верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­ рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­ женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­ разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­ тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­ чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­

стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­

ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­ видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­ именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­ видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni­ culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­ ности надгортанника к корню языка направляются три языч- но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­ cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­ но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­ стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­ совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца-

65

ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­ росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­ го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­ рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­ выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) —

средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кна­ ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­ щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­ зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­ зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его вос­ палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­ зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­ лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­ кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­ во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­ номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­ док.

Т о п о г р а ф и я г о р т а н и . Гортань подвешена к подъ­ язычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она пере­ ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­ тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­ чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди

66

1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — блуждающий нерв; 4 — общая яремная вена; 5 — лицевая вена; 6 — верхняя щитовидная вена; 7 — общая сонная артерия; 8 — перстнещитовидная мышца; 9 — перстнещитовидная ар­ терия; 10 — нижняя щитовидная вена; 11 — щитовидное венозное сплетение; 12 — щитовидная железа; 13 — дужка перстнещитовидного хряща; 14 — шитоперстневидная связка; 15 — пластина щитовидного хряща; 16 — боковая шитоподъязычная связка; 17 — срединная щитоподъязычная связка; 18 — верхняя щитовидная артерия; 19 — верхняя гортанная артерия; 20 — верхний гортан­ ный нерв.

прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­ торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

К р о в о с н а б ж е н и е гортани (см. рис. 3.4) осущест­ вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la-

67

ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж­ няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­ брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­ нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Ли м ф о о т т о к . Лимфатическая сеть наиболее развита

вобласти слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид­ ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.

Ин н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительны­ ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1.Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.internus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­ новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

68

3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов

Дыхательное горло (trachea) является продолжением горта­

ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея — длинная цилиндричес­ кая трубка (длина 11—13 см); она начинается на уровне тела

CVII, а на уровне ThIV—ThV делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter et sinister). Начало перегородки,

разделяющей трахею, называется шпорой (carina; рис. 3.6), а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел ThIII—ThIV, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела ThIV.

Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей (carti­ lagines tracheales) подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­ тая часть стенки трахеи (paries membranaceus tracheae), состоя­ щая из большого количества коллагеновых и эластических во­ локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками (ligg. annularia). Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­ живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­ крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизис- тый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­ зует мелкие складки.

В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, особенно много их в области бифуркации.

Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­ редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопищеводного свища.

К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая железа (gl.thymus). На месте бифуркации шпора (carina) не­ сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­ роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­ ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие,

69

Рис. 3.5. Иннервация шеи и гортани.

1 — кончик языка; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — шилоязычная мышца; 4 — подбородочно-язычная мышца; 5 — симпатический ствол; 6 — подборо­ дочно-подъязычная мышца; 7 — подъязычная кость; 8 — верхний сердечный шейный нерв; 9 — блуждающий нерв; 10 — щитовидный хрящ; 11 — верхняя сердечная ветвь; 12 — щитовидная железа, 13 — возвратный гортанный нерв; 14, 17 — нижняя сердечная ветвь; 15 — коммуникантная депрессарно-возврат­ ная ветвь; 16 — общая сонная артерия; 18 — подключичная артерия; 19 — дуга

70