4 курс / Оториноларингология / Otorinolaringologia-V_T_Palchun-A_I_Kryukov-2001

принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­ стояния более 2 м; при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука; при камертональном исследовании внезапно прекраща­ ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­ нии его от больного уха.

И с с л е д о в а н и е с л у х о в о й ч у в с т в и т е л ь н о ­ с т и к у л ь т р а з в у к а м . Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­ не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­ ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­ ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­ ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­ рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­ ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Р е ч е в а я а у д и о м е т р и я . Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­ ределить функциональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­ собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­ ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­ мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес- кий состав речи. Таблицы включают односложные и много­ сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты; они рассчитаны для иссле­ дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­ шего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении поро­ гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­ нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание

151

слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­ борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­ рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости; этот порог характеризуется появлением у об­ следуемого восприятия звуков неопределенного характера. В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­ шащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.

П р и н а р у ш е н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­ вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

П р и н а р у ш е н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­ женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­ женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­ вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­ кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­ чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­ гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­ словленной резко выраженным ФУНГ.

П р и р е т р о к о х л е а р н ы х ( р е т р о л а б и р и н т ­ н ы х ) п о р а ж е н и я х также обнаруживается тонально-ре­ чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­ сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­ щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах. При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

152

О б ъ е к т и в н а я а у д и о м е т р и я . Такое исследова­ ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­ пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции

ввиде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­ кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­ лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется

втечение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожногальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­ вые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­ фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­ нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­ мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­ циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ ми. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­ тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­ званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­ нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­ лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­ нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­ деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­ вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­ тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио-

153

грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­ факты, поэтому для их регистрации нужно использовать нейротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­ коз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло­ гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­ тического использования СВП происходит их совершенство­ вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­ приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непра­ вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко ис­ пользуемая в современной практической аудиологии акусти­ ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тимпанометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­ нимума; 2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­ новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­ рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­ движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ ной аудиометрии не представляется возможным.

5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора

У больного выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение движения окружающих предметов или собственно­ го тела (системное головокружение), нарушение походки, па­ дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голо­ вокружения при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания.

И с с л е д о в а н и е у с т о й ч и в о с т и в п о з е Р о м ­ бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза за­ крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову

154

обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла­ биринта меняется направление падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо­ мерность направления падения в сторону, противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис­ тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше­ нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об­ следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е. назад.

При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения: обследуемый падает только в сторону, соответствующую стороне поражения.

О п р е д е л е н и е п о х о д к и п о п р я м о й л и н и и и ф л а н г о в о й . 1. По прямой линии: обследуемый с за­ крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функ­ ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка: обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем пристав­ ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функ­ ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по­ ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз­ жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).

садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на рас­ стоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на палец.

155

При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слу­ чае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяют наличие или отсут­ ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики.

Нистагм может быть охарактеризован следующим образом. По п л о с к о с т и различают горизонтальный, вертикаль­ ный и ротаторный нистагм. По н а п р а в л е н и ю горизон­ тальный нистагм может быть правосторонним и левосторон­ ним. По а м п л и т у д е нистагм бывает крупно-, средне- и мелкоразмашистым. По с и л е различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе­ нии глаз в сторону медленного компонента. По ч а с т о т е различают живой и вялый нистагм. По р и т м у нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характе­ ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нис­ тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бы­ строго компонентов и независимостью от направления взгля­ да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро дви­ жущимися предметами (например, железнодорожный нис­ тагм).

К а л о р и ч е с к а я п р о б а . У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан­ ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес­ кой пробы.

Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу­ ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке.

Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с). При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при про­ мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма: если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм

156

остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.

Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте; затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­ должительность нистагма. В норме продолжительность экспе­ риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с.

Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво­ дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­ нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­ правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­ лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону.

В р а щ а т е л ь н а я п р о б а . Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при­ легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­ дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­ крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз. Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­ совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают. При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­ налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра­ во, а быстрый компонент — влево.

Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­ ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз.

Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­ кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, среднеили крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­ жительности (в норме 20—30 с).

П н е в м а т и ч е с к а я ( ф и с т у л ь н а я ) п р о б а . Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле­ дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли­ вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль­ ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении возду-

157

Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку.

ха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника­ ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич­ но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло­ вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера.

И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и о т о л и т о в о г о а п п а ­ р а т а ( о т о л и т о в а я п р о б а ) . Обследуемый садится в крес­ ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови­ щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав­ ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возмож­ ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу­ емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце­ нивают состояние функции отолитового аппарата. С о м а т и ­ ч е с к и е р е а к ц и и после отолитовой пробы (наклон головы,

158

туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне­ ние на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. В е г е т а ­ т и в н ы е р е а к ц и и : I степень (слабая) — побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот, тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.

5.5. Эзофагоскопия

Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево­ да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об­ следование. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова­ ние предусматривает рентгенологическое исследование гортаноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.

И н с т р у м е н т а р и й . При проведении эзофагоскопии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис­ следования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­ логического исследования.

П о д г о т о в к а б о л ь н о г о . Манипуляцию произво­ дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному под­ кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть уда­ лены.

О б е з б о л и в а н и е . Взрослым и детям старшего воз­ раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под нарко­ зом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от­ сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо­ рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адре­ налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова­ тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На­ ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гортаноглотки и входа в пищевод.

159

Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен; он аб­ солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ­ водят при наличии местных или общих отягощающих факто­ ров. К местным факторам относятся инородное тело большо­ го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро­ вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино­ родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы — психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при кото­ рых нарушаются те или иные жизненно важные функции ор­ ганизма.

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Если эзофагоскопию про­ изводят под местной анестезией, больной сидит в специаль­ ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержи­ вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении; если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы­ полняют в положении больного лежа на спине.

Т е х н и к а э з о ф а г о с к о п и и . Перед началом эзо­ фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с уче­ том уровня повреждения пищевода или расположения ино­ родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал­ фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захва­ тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглот­ ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки над­ гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хря­ щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движе­ ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку про­ двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продви­ жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производи­ мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение про­ света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что про­ свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода.

Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо­ бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа-

160