Удаление зубов при лечении аномалий окклюзии

«Удалять или не удалять?» — вопрос, конечно, не такой значимый, как «Быть или не быть?», но в течение 100 лет этот вопрос был клю­чевым в планировании ортодонтического лечения. В ортодонтии существуют две основные причины для удаления зубов:

1) получить место для выравнивания зубов в зубном ряду при наличии выра­женной скученности;

2) получить место для перемещения зубов (обычно ретракции резцов) для устранения протрузии или при ка­муфляже скелетных аномалий окклюзии класса II и III.

Рис. 8-5. В 1920-х гг. ортодонтическое лечение с удалением отдельных зу­бов проводилось очень редко, в 1960-х большинство ортодонтических па­циентов были лечены с удалением, а к 1990-м годам популярность этого ме­тода лечения опять снизилась до минимальных значений. В начале XXI ве­ка, вероятно, будет наблюдаться тенденция к лечению с удалением.

Альтерна­тивой удалению зубов при лечении скученности является расшире­ние зубных рядов. Альтернативой удалению при лечении скелетных проблем служит коррекция соотношений челюстей путем модифи­кации роста или хирургического вмешательства. При равенстве всех прочих условий, безусловно, лучше обойтись без удаления зу­бов. Однако в некоторых случаях этот метод обеспечивает наилуч­ший результат. Мнения специалистов по поводу показаний к лече­нию с удалением значительно изменялись с течением времени от одной точки зрения к кардинально противоположной и обратно (рис. 8-5), и до сих пор этот маятник еще не остановлен.

Экстракционная полемика в 1920-е годы

П ри разработке основных концепций нормальной окклюзии Edward Angle боролся как за лицевую эстетику, так и за стабиль­ность результатов в ходе достижения идеальной нормальной ок­клюзии⁷. Довольно сложно восстановить ход мыслей этого выдаю­щегося ученого, однако очевидно то, что Angle находился под вли­янием как философии Руссо, так и биологических концепций его времени. Руссо идеализировал человека. Его убеждение в том, что большинство заболеваний современного человека возникает в ре­зультате пагубного влияния цивилизации, сыграло на чувстве от­ветственности Angle, который присоединился к другим прогрес­сивным молодым стоматологам 1890-х годов с их неприятием ха­латного отношения к удалению зубов в то время.

Рис. 8-6. А — костные трабекулы в головке бедренной кости располагают­ся по рассчитанным линиям нагрузки. Это наблюдение немецкого физио­лога Вольффа в конце XIX века привело к созданию «костного закона Вольффа», согласно которому внутренняя архитектура костей отражает мо­дель оказываемого на них давления. В — фронтальный срез головки нижне­челюстного мыщелка. С - сагиттальный срез головки мыщелка. Обратите внимание на расположение костных трабекул, схожее с расположением та­ковых в головке бедренной кости. (В и С - цит. по: DuBrul EL: Sicher's oral anatomy, ed 7, St Louis, 1980, Mosby.)

В то время, когда больные зубы научились сохранять при помощи лечения, удаление зубов в ортодонтических целях казалось практически невозмож­ным, особенно учитывая то, что генетически у человека запрограм­мирована идеальная окклюзия. Получалось, что требовалось лишь некоторое усердие для достижения идеала. Постулатом для Angle и других ортодонтов его времени было то, что каждый человек об­ладает потенциалом идеального соотношения всех 32 зубов, поэто­му в удалении по ортодонтическим показанием нет необходимости. Во-вторых, на Angle произвело впечатление открытие того, что архитектура кости отвечает на нагрузку, прикладываемую к опреде­ленной части скелета. В начале 1900-х годов немецкий физиолог Wolff продемонстрировал, как костные трабекулы располагаются по линиям приложения нагрузки в кости (классическим примером является внутренняя архитектура головки бедренной кости, но тот же самый эффект (костного закона Wolff) наблюдается и в мыщелковом отростке нижней челюсти) (рис. 8-6). Это позволило Angle сделать два вывода. Во-первых, то, что на скелетный рост можно легко оказывать воздействие, прилагая нагрузку к кости. Если под действием нагрузки происходит ремоделирование кости, причиной аномалий класса II и III является аномальная нагрузка на челюст­ные кости, и эту проблему можно легко исправить, изменив нагруз­ку. Angle утверждал, что скелетные структуры настолько хорошо адаптируются к внешним воздействиям, что даже простые эластич­ные кольца между верхними и нижними зубами позволяют устра­нить челюстные аномалии, стимулируя рост соответствующей че­люсти.

В торым выводом, который сделал Angle, было то, что правиль­ная функция зубов является ключом к сохранению его положения. Angle утверждал, что если зубы установлены в нормальную окклю­зию, то за счет нагрузки на зубы вокруг них будет формироваться костная ткань, стабилизируя их в новом положении, даже если предварительно было проведено значительное расширение зубного ряда. Почти сразу он отметил, что простой наклон зубов в новое по­ложение может быть недостаточен, и искал пути корпусного пере­мещения зубов. Свой первый эджуайз-аппарат, способный к изме­нению положения не только коронок зубов, но и их корней (см. главу 12), Angle назвал «аппаратом костного роста».

Для Angle и его последователей рецидив скученности после рас­ширения зубных дуг означал лишь то, что адекватная окклюзия не была достигнута. Это также стало одной из основных идей неэкс­тракционной философии: при правильной окклюзии результат бу­дет стабилен; поэтому если ортодонтический результат не стаби­лен, то вина лежит на ортодонте, а не на теории.

Рис. 8-7. Вначале Angle искал идеальный профиль наряду с идеальной окклюзией и склонялся к классическому греческому профилю, который был часто несовместим с лечением без удаления. (Цит. по: Angle EH: Treat­ment of malocclusion of the teeth, ed 7, Philadelphia, 1907, SS White Manufa­cturing Co.)

Наконец проблема зубно-лицевой эстетики была решена, по крайней мере для Angle, благодаря его дружбе с известным ху­дожником того времени профессором Wuerpel. B начале своей карьеры Angle прилагал большие усилия к поиску идеальной лицевой формы, параллельно с поиском идеальной зубной окклюзии (рис. 8-7). Когда он проконсультировался у профессора живописи о формах идеального лица, то ответ художника его удивил — при ог­ромном разнообразии людских лиц невозможно определить одну идеальную форму. И тогда Angle понял, что соотношение окклюзии и лица, а в месте с тем и эстетика нижней части лица будут раз­ными, однако для каждого конкретного индивидуума идеальная лицевая эстетика будет достигаться при установке зубов в идеаль­ную окклюзию.

Поэтому для Angle надлежащее ортодонтическое лечение для каждого пациента включало расширение зубных дуг, а для стабиль­ности результатов и эстетики ортодонтическое удаление было не обязательным. Эта концепция была принята не всеми. Основой профессиональный противник Angle Calvin Case был не согласен с тем, что дуги могут быть всегда расширены так, чтобы зубы могли быть расположены с сохранением удовлетворительной эстетики и стабильности у большинства пациентов. Полемика достигла кульминации в широко публиковавшихся в специальной литерату­ре в 1920-х годах спорах между учеником Angle Dewey и Case⁸.

Если читать эти статьи с современной точки зрения, то создает­ся впечатление, что у Case были более веские аргументы. Хотя по­следователи Angle все же победили в споре и удаление зубов в ортодонтических целях почти полностью исчезло из американской ор-тодонтической практики в период между Первой и Второй миро­выми войнами. Даже те, кто был не согласен с техникой Angle, осо­бенно специалисты с юга США, где большое распространение по­лучили съемные (Crozat) или частично несъемные аппараты (губно-лингвальные, двойная дуга), все же приняли неэкстракционную методику и ее теоретические принципы.