Планирование лечения пациентов с особыми проблемами Последовательность лечения пациентов с множественными стоматологическими проблемами

Для пациентов с многочисленными стоматологическими проблема­ми, включая аномалию окклюзии, важную роль играет последова­тельность лечения (бокс 8-3). Хотя это обычно взрослые пациенты, принципы здесь одинаковы как для ребенка, так и для взрослого:

• сначала должны быть взяты под контроль стоматологические заболевания;

• затем должно быть проведено ортодонтическое лечение, включая скелетные и зубные изменения;

• окончательное протезирование и пародонтологическое лече­ние проводят после ортодонтического.

Контроль стоматологических заболеваний включает целый ряд лечебных процедур: удаление зубов, если необходимо, эндодонтическое лечение, если требуется, пародонтологическое лечение, не­обходимое для обеспечения удовлетворительного состояния паци­ента, и реставрация для устранения развития кариеса.

О дно время специалисты выражали беспокойство по поводу то­го, что зубы, подвергающиеся эндодонтическому лечению, не могут быть подвержены ортодонтическому перемещению. Сейчас доказа­но, что пока периодонтальная связка в норме, зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению, реагируют на ортодонтические усилия также, как и зубы с живой пульпой. Хотя некоторые исследования показали, что эндодонтически леченные зубы более подвержены корневой резорбции, сейчас это не считается проблемой⁴⁷. В неко­торых случаях может потребоваться гемисекция боковых зубов с по­следующим удалением одного корня и эндодонтическим лечением второго. Это особенно оправдано, если требуется ортодонтическое перемещение этого зуба. В общем, предварительное эндодонтическое лечение не препятствует ортодонтическому перемещению зуба.

Для подготовки пациента к ортодонтическому лечению могут быть проведены любые пародонтологические процедуры, за ис­ключением костной хирургии. Удаление зубного камня, кюретаж, лоскутные операции и трансплантация десны проводятся перед ор-тодонтическим лечением в целях предотвращения прогрессии па-родонтологических заболеваний в ходе ортодонтического лечения. Детям или взрослым с проблемами десен перед началом ортодон­тического лечения может потребоваться десневая трансплантация для обеспечения десневого прилегания. Поскольку, согласно ре­зультатам исследования, у 5—10% детей и 20—25% взрослых, нужда­ющихся в ортодонтическом лечении, наблюдаются проблемы де­сен⁴⁸, пародонтологическое лечение до начала ортодонтического требуется довольно часто (см. рис. 7-25).

Более подробно последовательность лечения взрослых с много­численными проблемами описана в главах 19 и 20.

Пациенты с системными заболеваниями

Пациенты, страдающие от системных заболеваний, подвержены большему риску осложнений в ходе ортодонтического лечения, но ортодонтическое лечение может быть успешным, если систем­ные проблемы взяты под контроль⁴⁹.

У взрослых и детей наиболее распространенной системной проблемой, способной осложнить ортодонтическое лечение, явля­ется диабет или преддиабетное состояние. Быстрое прогрессирова-ние заболеваний пародонта у диабетиков широко известно, а пока­занием к ортодонтическому лечению у этих пациентов часто явля­ется целый ряд окклюзионных проблем, связанных с предваритель­ным пародонтальным разрушением и потерей зубов.

Рис. 8-49. У пациентов с неконтролируе­мым диабетом может наблюдаться быстрая потеря костной ткани в ходе ортодонтического перемещения зубов. А — ретенция клыка у 13-летней девушки. В — 1 год спустя. Обра­тите внимание на степень потери костной ткани вокруг зуба после его перемещения. В течение года активного лечения пациентка была дважды госпитализирована по поводу диабета.

Если диабет находится под хорошим контролем, пародонтальная реакция на ортодонтические силы является в общем нормаль­ной, а успешное ортодонтическое лечение, в особенности смежные процедуры, которые часто требуются у взрослых с диабетом, может быть проведено успешно. Однако если состояние пациента с диабе­том не находится под хорошим контролем, существует риск прогрессирования пародонтального разрушения (рис. 8-49). По этой причине тщательное наблюдение крайне важно на всех этапах ор­тодонтического лечения. Длительное полное ортодонтическое ле­чение у таких пациентов нежелательно, если вообще возможно.

Рис. 8-50. Ревматоидный артрит может повреждать мыщелковый отросток и в худшем случае привести к его полной потере. А — панорамный рентгеновский снимок ребенка с ревматоидным артритом. Обратите внимание на ранние дегенеративные из­менения мыщелка с левой стороны (сравните поврежденную левую сторону со здоровой правой). В — панорамный рентгено­вский снимок молодого человека с полностью разрушенным мыщелковым отростком. С — цефалометрическое сопоставление у пациента с серьезной дегенерацией мыщелкового отростка нижней челюсти в результате ревматоидного артрита. Возраст 18 лет, после ортодонтического лечения (черные линии); возраст 29 лет (красные линии), когда был разрушен мыщелковый отро­сток. Обратите внимание на ротацию нижней челюсти назад и вниз.

Артриты также могут влиять на планирование ортодонтическо­го лечения. Ювенильный ревматоидный артрит часто приводит к выраженному скелетному недоразвитию нижней челюсти, а у взрослых он способен разрушить мыщелковый отросток и при­вести к деформации (рис. 8-50). Длительное употребление стерои­дов в рамках медицинского лечения может повысить вероятность возникновения пародонтологических проблем в ходе ортодонтиче­ского лечения. У взрослых дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с остеоартритом могут быть связаны с окклюзионными проблемами, но такие случаи не часты. Ортодонтическое лечение не может исправить проблемы дегенера­ции в височно-нижнечелюстном суставе, но и не способно привес­ти к усилению суставной дегенерации (см. главу 21).

Полное ортодонтическое лечение у детей с другими системны­ми заболеваниями также возможно, если заболевание находится под контролем, но здесь требуется тщательная оценка того, оправ­дано ли ортодонтическое лечение в этом случае. Довольно часто родители ребенка с серьезной системной проблемой (например, кистозный фиброз) обращаются за ортодонтической консультаци­ей в надежде сделать все возможное для своего ребенка. С увеличе­нием выживаемости после детской лейкемии дети с таким анамне­зом в настоящее время также рассматриваются как потенциальные ортодонтические пациенты. Хотя лечение для пациентов с плохим длительным прогнозом технически оправдано, обычно рекоменду­ется сократить план лечения, принимая некоторый компромисс в окклюзии для ограничения времени и интенсивности лечения. Ортодонтическое лечение не рекомендуется проводить у пациен­тов, получивших значительное облучение челюстей.