Уменьшение неопределенности в планировании лечения

Даже при наличии данных клинических исследований очень слож­но предсказать, как тот или иной пациент будет реагировать на пла­нируемое лечение. Реакция на лечение очень вариабельна. В ортодонтии такая вариабельность определяется в основном двумя фак­торами: типом роста и эффектом лечения на проявление роста. В настоящее время реакция на лечение у нерастуших пациентов вполне предсказуема, рост — нет.

Прогноз роста

Поскольку прогноз роста лица давал бы большие преимущества при планировании ортодонтического лечения, постоянно пред­принимаются попытки разработки методов предсказания типа ро­ста по данным цефалометрии. Успешный прогноз роста требует предсказания как величины, так и направления роста. В исследова­ниях Burlington, Michigan и Bolton данные серии цефалометрических рентгенограмм были обработаны статистически и сгруппиро­ваны для получения картины нормального среднестатистического роста. Удобным способом демонстрации средних изменений, про­исходящих в ходе роста, является использование шаблонов, пока­зывающих ожидаемое направление и величину роста в определен­ных точках или в определенном возрасте, или пары шаблонов, по которым можно высчитать изменения в заданных точках (те же шаблоны, что используются в диагностических целях — см. главу 6).

Чем больше пациент похож на типичного представителя выбор­ки, по которой были получены средние значения, тем более точ­ным будет прогноз его роста, и наоборот. В идеале отдельные стан­дарты роста должны быть определены для обоих полов, основных расовых групп и значимых подгрупп в каждой категории (напри­мер, пациентов с аномалией класса II и III). Имеющихся данных пока недостаточно для такого подразделения, и поскольку сейчас регулярное рентгенологическое обследование детей, не проходя­щих лечение, считается неприемлемым, маловероятно, что доста­точный для этого объем данных будет когда-либо получен.

Данные в исследовании Bolton² вообще не были подразделены на группы. Данные исследования Michigan³ были подразделены по половому признаку, данные Burlington⁴ были подразделены на ос­нове типа лица, так, что пациенты с длинным, нормальным и ко­ротким типом лица имели различный прогноз роста (см. рис. 8-1). Все три исследования были проведены на популяции белых север­ных европейцев.

Рис. 8-3. Подготовка наглядной цели лечения (VTO) по методу Ricketts. A — пефалометрия 13-летнего мальчика со скученностью верхних зубов и аномалией окклюзии класса II с недоразвитием нижней челюсти. В — прогноз роста (красные линии) на предстоящие 2 года, наложенный на оригинальные линии. Прогноз роста основывается на удлине­нии линии базион—назион на 2 мм в год (по 1 мм со стороны назиона и базиона), а также на удлинении оси нижнече­люстного мыщелка и оси тела на 2 мм в год. Верхняя челюсть будет перемещаться вниз и вперед на две трети больше, чем нижняя (подробнее см. работы Ricketts: Ricketts RM: Bioprogressive Therapy, Denver, 1977, Rocky Mountain). C -VTO (красный пунктир) сопоставлена с прогнозом роста. Направления для ротации нижней челюсти (изменения ли­цевой оси): 1 градус открытия лицевой оси (стрелка) может ожидаться для каждых 3 мм молярной коррекции, 4 мм уменьшения глубины резцового перекрытия и/или 5 мм уменьшение выпуклости профиля. Уменьшение выступания точки А может быть достигнуто при использовании лицевой дуги (максимум 8 мм) или эластичных тяг класса II (мак­симум 3 мм). Перемещение зубов относительно базиса опорной кости прогнозируется при условии наличия проме­жутков после удалений или переноса зубного ряда. У данного пациента прогнозировалась коррекция класса II посред­ством комбинации лицевой дуги и эластичных тяг без удаления зубов с показанными здесь изменениями. D — VTO со­поставлена с оригинальными линиями, показан ожидаемый комбинированный эффект роста и лечения. К сожале­нию, точность данного метода оставляет желать лучшего из-за большой вариабельности как роста, так и реакции на лечение.

Основной сложностью прогноза роста на основании средних значений является то, что Ваш конкретный пациент может не иметь ни средних значений величины роста, ни его направления, что приведет к ошибочности прогноза. При определении средних значений выборка состояла в основном из «нормальных» детей. В клинике прогноз роста действительно нужен у детей со скелетной аномалией окклюзии. Проблема у таких детей сформировалась, по­скольку их рост был отклонен от нормы, и у них такой аномальный рост, скорее всего, будет продолжаться впоследствии. Это говорит о том, что у таких детей использовать средние значения величины и направления роста будет неправильным. Таким образом, возмож­ность прогноза роста наихудшая именно в тех случаях, где это было бы наиболее полезным.

Данные новых клинических исследований дают надежду на не­которое улучшение достоверности прогноза роста, поскольку они используют цефалометрические данные нелеченных пациентов с определенными видами аномалий окклюзии. Возможно, удастся выявить параметры, которые могли бы предсказать благоприятный или неблагоприятный тип роста. Однако в настоящее время точ­ный прогноз роста в тех случаях, когда он действительно нужен, просто невозможен.