Скелетные аномалии у взрослых: камуфляж против хирургической коррекции

После подросткового пика роста, хотя некоторый рост лицевых структур продолжается, он недостаточен для коррекции скелетных аномалий. Поэтому лечение скелетных аномалий в этом возрасте может заключаться в перемещении зубов относительно базисов со­ответствующих челюстей для компенсации скелетной аномалии либо в хирургическом перемещении челюстей (рис. 8-41). Первый метод часто называют камуфляжем. Этот термин как нельзя лучше подходит к описанию метода, поскольку его задачей является кор­рекция аномалии окклюзии и маскировка скелетных проблем. По­скольку скелетные аномалии класса II часто хорошо поддаются ка­муфляжу, этот метод в основном используется именно у таких па­циентов. Аномалии класса HT и проблемы увеличения высоты ли­ца, напротив, плохо поддаются камуфляжу, поскольку коррекция окклюзии таким образом не позволяет скрыть скелетную проблему, а иногда даже делает ее еще более заметной.

Рис. 8-41. Существует три основных способа коррекции скелетного недоразвития нижней челюсти: А — дифференциаль­ный рост нижней челюсти, который также приводит к смещению нижних зубов вперед; В — камуфляж аномалии, в большин­стве случаев достигаемый за счет удаления премоляров и ретракции верхних фронталвных зубов с одновременным смещени­ем нижних зубов вперед (при этом необходим хотя бы небольшой потенциал вертикального роста, поскольку используемая ортодонтическая механика вызывает экструзию зубов); С — хирургическое выдвижение нижней челюсти. Модификация ро­ста наиболее успешна у пациентов доподросткового возраста. Камуфляж наиболее эффективен у подростков при умеренной степени выраженности аномалии. При отсутствии потенциала роста и большой степени ввіраженности аномалии наиболее эффективна ортогнатическая хирургия.

Рис. 8-42. При скелетной аномалии класса II средней тяжести камуфляж посредством перемещения резцов может быть довольно успешным, как у этой девушки, лечение которой началось в 16-летнем возрасте. А и В — общий вид лица до лечения. Окклюзия до (С и D) и после (E и F) лечения с удалением первых премоляров верхней челюсти. GhH- общий вид лица в возрасте 18 лет после ле­чения. I — на цефалометрическом сопоставлении показана ретракция верхних резцов.

Камуфляж

За счет удаления отдельных зубов можно добиться коррекции соот­ношения моляров и резцов несмотря на скелетное челюстное соот­ношение класса II или III (см. рис. 8-41). Данный метод был разра­ботан как метод экстракционного лечения, введенный в ортодон-тическую практику в 1930—1940-х годах. В это время лечение с уда­лением в целях камуфляжа было очень популярным, модификация считалась неэффективной, а техника хирургической коррекции скелетных проблем лишь начинала развиваться. Поэтому ортодон­там приходилось мириться со скелетными ограничениями и кон­центрироваться на окклюзии зубов.

Камуфляж лечения также должен предполагать, что перемеще­ние зубов окажет благоприятное, или, по меньшей мере, не окажет негативного воздействия на лицевую эстетику. У пациентов с лег­кими или средними скелетными аномалиями класса II перемеще­ние зубов относительно их костных базисов в целях достижения хо­рошей окклюзии совместимо с нормальной лицевой эстетикой, и при этом камуфляж может быть достаточно успешным (рис. 8-42). В более серьезных случаях аномалий класса II нормальной окклю­зии можно добиться, пожертвовав лицевой эстетикой. Если для компенсации недоразвития нижней челюсти необходимо перемес­тить верхние резцы дистально, в плане эстетики мы получаем увеличение выступания носа и общие признаки недоразвития средней и нижней частей лица (см. рис. 8-43).

Рис. 8-43. При выраженном недоразвитии нижней челюсти ортодонтическое лечение аномалии класса II может обеспечить удовлетворительное окклюзионное соотношение, но способствовать плохой эстетике лица (т.е. неудаче камуфляжа). А и В — окклюзия после удаления премоляров и 4-летнего ортодонтического лече­ния. С и D - профиль после лечения. Термин «камуфляж» подчеркивает, что успешное лечение наряду с при­емлемой окклюзией должно обеспечить приемлемую лицевую эстетику.

Камуфляж также может быть проведен у пациентов с небольши­ми скелетными проблемами класса III, у которых коррекция поло­жения резцов может обеспечить приемлемую окклюзию и нор­мальную лицевую эстетику (см. рис. 8-44). К сожалению, даже при скелетных проблемах класса III средней степени выраженности ка­муфляж намного менее эффективен.

Рис. 8-44. Камуфляж аномалий класса III может быть успешным при легком скелетном несоответствии. А — схе­матичное изображение камуфляжа аномалии класса III с умеренным передним перемещением верхних зубов и ре­тракцией нижних. В и С — профиль и окклюзия 14-летней девушки до лечения. D и E- профиль и окклюзия в воз­расте 16 лет после лечения с удалением верхних и нижних первых премоляров. F — цефалометрическое наложение демонстрирует изменения в ходе лечения. У данного пациента, как и у большинства других пациентов класса III, ротация нижней челюсти назад и вниз в дополнение к смещению зубов является важным компонентом лечения.

Рис. 8-45. А — схематичное изображение попытки камуфляжа более серьезной скелетной проблемы класса III демонстрирует зрительное увеличение выступания подбородка из-за про­веденной в ходе камуфляжа ретракции нижних резцов. В — цефалометрическая схема. С — про­филь пациента после лечения с ретракцией нижних, но не верхних премоляров, ретракцией нижних резцов и наклоном верхних резцов вперед. Девушка была недовольна выступанием подбородка и обратилась за дальнейшим хирургическим лечением.

Хотя удаление нижних премо­ляров в комбинации с эластичными тягами класса III и внеротовой тягой и может улучшить окклюзию у большинства пациентов, ус­пешного камуфляжа при лечении удается достичь редко, а эстетика зачастую лишь ухудшается. Даже минимальная ретракция нижних резцов делает подбородок более выступающим, несмотря на то, что это нередко является причиной обращения пациента за лечением (см. рис. 8-45).

Удаление зубов обеспечивает пространство для свободного пе­ремещения остальных зубов только в сагиттальной плоскости, по­этому камуфляж при наличии вертикальных скелетных проблем неэффективен. Силы, используемые для перемещения зубоальвео-лярных сегментов, приводят к экструзии боковых зубов, что может ухудшить как окклюзию, так и эстетику лица.

Камуфляж не предусматривает модификации роста для преодо­ления основной проблемы. Однако из-за экструзионной природы большинства ортодонтических техник некоторый вертикальный рост в ходе лечения помогает предотвратить ротацию нижней че­люсти назад и вниз. Поэтому лечение с помощью камуфляжа на­иболее эффективно у пациентов позднего подросткового возраста, которые уже прошли пик полового созревания, но еще обладают некоторым потенциалом роста. Хотя такой тип лечения возможен и у нерастущих взрослых, он более сложен, поскольку необходим более тщательный контроль потенциально экструзионных компо­нентов любой механической системы (см. главу 21).

Перечислим характеристики пациента, который может быть хо­рошим кандидатом для лечения с помощью камуфляжа:

• возраст больше, чем необходимо, для успешной модифика­ции роста;

• легкое или среднее скелетное челюстное соотношение клас­са II или легкое скелетное соотношение класса III;

• Относительно нормальное расположение зубов (такое, чтобы экстракционные промежутки могли использоваться для кон­тролируемого сагиттального перемещения зубов, а не для уст­ранения скученности);

• хорошие вертикальные лицевые пропорции, не «короткое ли­цо» (скелетный глубокий прикус) и не «длинное лицо» (ске­летный открытый прикус).

Наоборот, камуфляжа в целях коррекции окклюзии необходимо избегать в следующих случаях:

• выраженный класс II и умеренный или выраженный класс III и вертикальные скелетные несоответствия;

• серьезная скученность или протрузия резцов, когда экстрак­ционные промежутки будут использованы для выравнивания резцов;

• пациенты с достаточным потенциалом роста (у которых пока­зано лечение с модификацией роста) или нерастущие взрос­лые пациенты со степенью выраженности скелетного несоот­ветствия больше легкой (у которых хирургическая ортодонтия помогает добиться лучших долгосрочных результатов).