- •Глава 8 Планирование ортодонтического лечения: ограничения, противоречия и особые проблемы
- •Клиническое применение результатов исследований
- •Типы исследований
- •Анализ данных
- •Клиническое исследование Университета Северной Каролины, класс II: изменения входе I фазы (15 мес.)
- •Случайное клиническое исследование, класс Il Скелетные эффекты: угол anb (стандартное отклонение)
- •Уменьшение неопределенности в планировании лечения
- •Прогноз роста
- •Предопределение результата лечения
- •Реакция на лечение как помощь в планировании лечения
- •Удаление зубов при лечении аномалий окклюзии
- •Экстракционная полемика в 1920-е годы
- •Возвращение популярности лечения с удалением в середине XX века
- •Последние тенденции к лечению без удаления
- •Современная перспектива: рекомендации по лечению с удалением и без
- •Модификация роста при лечении скелетных аномалий
- •Недоразвитие верхней челюсти по трансверсали
- •Аномалии класса II Изменение подходов к лечению аномалий класса II.
- •Значение индекса par у пациентов с аномалией класса II (рандомизированное клиническое исследование)
- •Класс II, рандомизированное клиническое исследование: количество удалений различными врачами и общее
- •Класс II, рандомизированное клиническое исследование: 2-й этап - хирургия
- •Аномалии класса III
- •Аномалии класса II у подростков
- •Модификация роста у подростков
- •Коррекция за счет перемещений зубов
- •Лечение аномалий класса II у подростков: заключение
- •Скелетные аномалии у взрослых: камуфляж против хирургической коррекции
- •Камуфляж
- •Хирургическая коррекция
- •Планирование лечения пациентов с особыми проблемами Последовательность лечения пациентов с множественными стоматологическими проблемами
- •Пациенты с системными заболеваниями
- •Аномалии и травмы
- •Планирование лечения у пациентов с расщелинами губы и неба
Предопределение результата лечения
Наглядная цель лечения (VTO). Наглядная цель лечения (VTO) - это цефалометрическая схема, демонстрирующая изменения, которые ожидаются (планируются) в ходе лечения. VTO была предложена 1980-х годах как средство для планирования лечения (рис. 8-3). У ребенка VTO должна учитывать ожидаемый рост, любые изменения роста, вызванные лечением, и изменения положения зубов в ходе ортодонтического перемещения. У ребенка с нормальными пропорциями лица вполне вероятно, что рост будет соответствовать средним значениям, а в ходе лечения модификация роста проводиться не будет. У таких детей прогноз роста может быть достаточно верным. Различные перемещения зубов гораздо более предсказуемы, чем рост. У ребенка без скелетных аномалий подготовка VTO с использованием средних значений роста может значительно помочь в определении величины перемещений зубов, необходимой для коррекции существующей аномалии окклюзии. При наличии скелетных проблем из-за неопределенности прогноза роста и реакции на лечение VTO чаще всего отражает изменения, которые врач надеется получить в ходе лечения, а не те изменения, которые произойдут.
При отсутствии параметров, связанных с ростом, как, например, при лечении взрослых или закончивших рост подростков, предсказать эффект лечения намного проще и надежнее. Цефалометрическое предопределение возможных результатов лечения при ортодонтическом камуфляже и ортогнатической хирургии повсеместно применяется с 1980-х годов. Хотя эти прогнозы обычно не называют VTO, они ничем не отличаются, за исключением того, что проводятся без необходимости учета роста.
С помощью современных компьютерных технологий стало возможным связать цефалометрические схемы и цифровые фотографии лица так, что при изменении цефалометрических параметров компьютер проводит соответствующие изменения лица. Сейчас составляемые вручную VTO уже полностью вытеснены компьютерными программами.
Компьютерная цефалометрия и видеоимиджинг. Занести цефалометрические данные в компьютер можно при помощи перевода цефалометрических точек в цифровой вид (см. главу 6). Экспериментальные компьютерные программы уже могут автоматически распознавать цефалометрические ориентиры. Эти программы, вероятно, скоро полностью заменят мануальную идентификацию точек.
Первые компьютерные цефалометрические программы использовались преимущественно для планирования ортогнатического лечения взрослых пациентов. Их основным преимуществом являлась возможность составления большого количества прогнозов по цифровым цефалометрическим схемам. Сейчас все выпускаемые компьютерные программы позволяют накладывать фотографии профиля лица (цифровые или сканированные) на цефалометрические схемы, что улучшает визуализацию эффекта лечения (см. рис. 8-4, а также рис. 7-3 и 7-4). Такие компьютерные изображения облегчают не только планирование лечения, но и общение с пациентом5. Хотя презентация компьютерных симуляций пациенту подчеркивает эстетические требования к лечению, это не формирует у них нереалистичных ожиданий6.
Рис. 8-4. Компьютерная симуляция изменений профиля лица помогает пациенту понять различия альтернативных методов лечения. Хотя такая демонстрация и повышает эстетические требования пациента, она не вызывает нереалистичных ожиданий6. (Снимок предоставлен Dr. David Sarner.)
Сопоставить изменения твердых тканей с изменениями мягких тканей стало возможным, поскольку изучение параметров леченых пациентов показало устойчивую взаимосвязь изменений твердых и мягких тканей. Например, при ретракции верхних резцов (ортодонтической или хирургической) верхняя губа обычно смещается кзади приблизительно на две трети расстояния, на которое резцы были перемещены назад. Эта информация закладывается в компьютерную программу и используется для симуляции изменений мягких тканей одновременно с симуляцией ретракции резцов. Неудивительно, что точность симуляции изменений мягких тканей выше в одних участках, чем в других. Компьютерный прогноз изменения положения верхней губы и подбородка более точен, чем положения нижней губы, особенно при увеличении или уменьшении высоты лица. Компьютерные алгоритмы предсказания хирургических или ортодонтических изменений у нерастущих пациентов значительно усовершенствовались за последние несколько лет и, вероятно, еще будут продолжать совершенствоваться.
Значит ли это, что компьютеризация позволит решить и проблемы, связанные с прогнозом роста? Нет, поскольку данных, на которых должны основываться компьютерные алгоритмы по прогнозу роста, просто не существует. Нет причин надеяться, что симуляции результатов лечения, проводимые для взрослых, скоро будут возможны и для растущих пациентов.