Глава 8 Планирование ортодонтического лечения: ограничения, противоречия и особые проблемы

Клиническое применение результатов исследований

Типы исследований

Анализ данных

Уменьшение неопределенности в планировании лечения

Прогноз роста

Предопределение результата лечения

Реакция на лечение как помощь в планировании лечения

Удаление зубов в лечении аномалий окклюзии

Экстракционная полемика в 1920-е годы

Возвращение популярности лечения с удалением в сере­дине XX века

Последние тенденции к лечению без удаления

Современная перспектива: рекомендации по лечению с удалением

Модификация роста в лечении скелетных аномалий

Недоразвитие верхней челюсти по трансверсали

Аномалии класса II

Аномалии класса III

Аномалии класса II у подростков

Модификация роста у подростков

Коррекция за счет перемещений зубов

Лечение аномалий класса II у подростков: заключение

Скелетные аномалии у взрослых: камуфляж против хирургиче­ской коррекции

Камуфляж

Хирургическая коррекция

Планирование лечения пациентов с множественными стомато­логическими проблемами

Последовательность лечения пациентов с множественны­ми аномалиями зубов

Пациенты с системными заболеваниями

Аномалии и травмы

Планирование лечения у пациентов с расщелинами губы и неба

Клиническое применение результатов исследований

В ортодонтии всегда большое значение имело мнение лидеров, во­круг которых всегда образовывались профессиональные общества. Общества Angle, Begg и Tweed существуют и по сей день, идо 1980-х годов продолжали образовываться новые общества, продвигающие идеи одного лидера. Поскольку каждое профессиональное обще­ство со временем стареет, необходимо разрабатывать базу, основан­ную на доказательствах, а не на мнениях. Хотя все же в ортодонтии некоторые важные клинические решения должны приниматься без прочной доказательной базы. Поэтому, чтобы составить себе кли­ническое суждение, каждый врач-ортодонт должен иметь представ­ление о качестве существующих научных данных. Этот важный во­прос будет рассмотрен ниже.

Типы исследований

Ретроспективные и проспективные исследования. Принятие решения в медицине основано на теоретическом пони­мании имеющейся ситуации (независимо от того, верна или невер­на теория) и знании результатов лечения подобных случаев в про­шлом. Недопонимание того, как развилось данное заболевание, приводит к плохому выбору метода лечения, поэтому очень важно получить полную информацию о природе заболевания. Вторая со­ставляющая принятия решения также очень важна: мы должны как можно более подробно знать о том, что происходит при проведении того или иного лечения. Теории проверяются только после тща­тельного анализа результатов клинических экспериментов.

К ак показано в боксе 8-1, данные, на которых основываются клинические решения, имеют иерархию качества. Клинические данные становятся доступными как сообщения о результатах лече­ния. В самой простой форме это презентация случая, демонстриру­ющая (обычно в деталях), что произошло в ходе лечения одного конкретного случая. Презентация серии случаев требует фильтра­ции информации для разделения общей тенденции от индивиду­альных идиосинкразии. Чем больше пациентов принимает участие в исследовании, тем более точно могут быть выделены общие тен­денции, если выборка является репрезентативной и анализ данных проводится правильно. Иерархия качества клинических данных от­ражает вероятность того, что на основании имеющихся данных бу­дут сделаны правильные выводы.

Мнение эксперта — самый слабый тип клинических данных. Ча­сто мнение эксперта поддерживается рядом клинических случаев, ретроспективно выбранных из его практики. Проблема при этом за­ключается в том, что эти случаи обычно выбираются потому, что они имели желаемый результат. Врач, выступающий в защиту свое­го метода лечения, обычно демонстрирует случаи, в которых был действительно получен желаемый результат, и даже если он(а) ста­рается быть объективным, вряд ли удается избежать этого. Очень легко убедить в эффективности своего метода лечения, демонстри­руя лишь положительные результаты и исключая неудачные. Поэто­му к такой информации следует относиться с осторожностью.

Гораздо лучше, когда в клиническом исследовании используют­ся ретроспективные случаи, отобранные по их начальным характе­ристикам до лечения, а не по результату лечения. Еще лучше выби­рать случаи проспективно до начала лечения. И даже в этом случае существует проблема выбора только «правильных» случаев. В лю­бом случае этого очень трудно избежать, потому что каждый врач после определенного опыта применения данного метода лечения учится изначально видеть скрытые признаки того, что тот или иной пациент будет хорошо или плохо реагировать на лечение, хотя при этом ему трудно определить, какими именно критериями он руко­водствуется. Однако определение критериев, связанных с успехом лечения, очень важно для работы других врачей, а такая «подтасов­ка» выборки делает это невозможным.

По этой причине «золотым стандартом» оценки клинических методов является рандомизированное (случайное) клиническое ис­следование, в котором пациентов отбирают случайным образом. Основным преимуществом этого метода является то, что при доста­точно большой выборке в результате будет получено достоверное распределение всех вариантов. Будут учтены даже те варианты, ко­торые не были предусмотрены заранее. В клинической работе час­то важные варианты определяются только после начала лечения или даже уже после его окончания.

Важным аспектом любого проспективного исследования явля­ется принятие во внимание всех пациентов, которые были включе­ны в исследование. Основной причиной неточности таких исследо­ваний является «выпадение» некоторых пациентов из исследова­ния (обычно тех, которые не очень благоприятно отвечают на лече­ние). Это приводит к такому же эффекту, как если бы Вы изначаль­но выбрали только «подходящие» случаи. Это следует учитывать при анализе данных таких исследований.

Данные случайных клинических исследований в настоящее время определяют многие клинические подходы в медицине и по­степенно внедряются и в стоматологию. В настоящее время стали доступны результаты первых случайных ортодонтических исследо­ваний, которые будут приведены в данной книге. Однако многие важные клинические вопросы не могут быть оценены таким спосо­бом. Давайте теперь рассмотрим некоторые важные вопросы в оценке таких данных.

Исторические контрольные группы. Самый лучший, а иногда и единственный, способ узнать, действительно ли работа­ет данный метод лечения, это сравнить леченых пациентов с конт­рольной группой нелеченых пациентов. Для того чтобы такое срав­нение было достоверным, обе группы должны быть эквивалентны до начала лечения. Если же изначально в группах имелись разли­чия, Вы никогда не сможете с уверенностью сказать, связаны ли произошедшие изменения с проведенным лечением.

В выборе контрольной группы для ортодонтического лечения существует ряд проблем, основной из которых является то, что кон­трольные пациенты должны наблюдаться в течение длительного пе­риода времени, эквивалентного продолжительности лечения, и им нередко требуется проводить регулярное рентгенологическое обсле­дование, а воздействие ионизирующего излучения на детей, не про­ходящих лечения, проблематично. Сейчас очень трудно получить разрешение на облучение детей, если это не принесет им никакой пользы. Исследования по изучению роста, проведенные Обществом Bolton в 1953-1965 гг. в Берлингтоне (Онтарио, США) при сотруд­ничестве Университетов Мичигана и Кливленда, позволили сфор­мировать достаточно большой архив рентгенограмм нелеченых де­тей (у части из которых имелись аномалии окклюзии). Также име­ются данные некоторых других, более мелких исследований.

Исторический материал в настоящее время используется в ка­честве контрольного для оценки ортодонтических методов лече­ния, особенно тех, которые предполагают модификацию роста. На­сколько это достоверно? Можно ли сравнивать детей, леченых 50 лет спустя, из других штатов или особенно из других стран, с этой выборкой? Возможно, не настолько, насколько этого хоте­лось бы. Состав современной популяции часто отличается от отно­сительно гомогенных групп, использованных в прошлых исследо­ваниях, особенно если исследование фокусируется на конкретном виде аномалии окклюзии, а сравнение проводится со случайной выборкой, где большинство пациентов не имели аномалий окклю­зии. Кроме того, вполне возможно, что модель роста за последние 50 лет несколько изменилась. Поэтому такие исторические конт­рольные группы лучше использовать, когда нет ничего лучше. Од­нако при этом следует учитывать все их недостатки.

Размер и состав групп. Сколько пациентов должно прини­мать участие в исследовании, чтобы можно было продемонстриро­вать лечебный эффект? Это, безусловно, зависит от величины эф­фекта. Чем больше разница в двух группах, тем меньше пациентов необходимо для демонстрации эффекта (при равной вариабельнос­ти). Статистический анализ высчитывает вероятность того, что по­лученные различия случайны и гипотеза неверна. Если эта вероят­ность достаточно мала, мы считаем различия достоверными.

В ортодонтии данные для принятия клинических решений час­то получают из цефалометрических исследований. Изменения в ре­зультате ортодонтического лечения не столь велики и обычно не больше, чем индивидуальные различия в группе. Поэтому, хотя не­большие цефалометрические выборки можно анализировать, к вы­водам, сделанным на основании выборки из 15 человек и менее, следует относиться подозрительно, несмотря на статистические по­казатели. Клинически значимые различия можно иногда получить в группе из 25—30 пациентов и практически всегда — в группе из 50 и более пациентов.

Размер выборки особенно важен, если она не гомогенна. Гете­рогенность группы может быть связана с возрастом, полом, разви­тием, расовыми/этническими и другими демографическими харак­теристиками. Это также может быть связано с характеристиками изучаемой аномалии окклюзии. Неоднородность группы увеличи­вает наблюдаемую вариабельность, усложняя определение клини­чески значимых различий в более малой выборке. Классификация Angle неадекватна не только для ортодонтической диагностики, но и для разделения объектов исследований на группы. Например, если Вы изучаете аномалию окклюзии класса II, недостаточно про­сто выбрать пациентов с аномалией по II классу. При этом также важно будет учитывать высоту лица, поскольку пациенты с корот­ким и длинным типом лица имеют различный тип роста и по-раз­ному отвечают на лечение (см. рис. 8-1). Поэтому чем больше вари­абельность высоты лица в группе, тем больший размер группы по­требуется для выявления достоверного эффекта лечения и н аобо­рот. При небольших размерах выборки также следует учитывать и другие характеристики аномалий.

Рис. 8-1. Различное направление роста выбранных цефалометрических точек у пациентов с вертикальным и горизонтальным типом роста по дан­ным исследования, проведенного в Берлингтоне (Онтарио, США). Рисунок демонстрирует, что направление и величина роста различных точек у паци­ентов с вертикальным и горизонтальным типом роста неодинаковы. Изме­нения у пациентов с нейтральным горизонтально-вертикальным типом ро­ста находятся где-то посередине представленных. Поэтому для точности исследований по прогнозу роста очень важно разделить пациентов на соот­ветствующие группы, что не всегда легко.