5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

32 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Kutzin, J. (1998) The appropriate role for patient cost sharing, in R.B. Saltman, J. Figueras and

C. Sakellarides (eds) Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham: Open University Press.

Kutzin, J. (2001) A descriptive framework for country level analysis of health care financing arrange ments, Health Policy, 56(3): 171 204.

Leichter, H.M. (1979) A Comparative Approach to Policy Analysis: Health Care Policy in Four Nations. Cambridge: Cambridge University Press.

Massaro, T.A. and Wong, Y N. (1995) Positive experience with medical savings accounts in Singapore,

Health Affairs, 14(2): 267 72, 277 9.

McGrail, K., Green, B., Barer, M.L. et al. (2000) Age, costs of acute and long term care and proxim ity to death: evidence for 1987 88 and 1994 95 in British Columbia, Age and Ageing, 29(3): 249 53.

Mills, A., Bennett, S. and Russell, S. (2001) The Challenge of Health Sector Reform: What Must Governments Do? Hampshire: Palgrave.

Mossialos, E. (1998) Citizens and Health Systems: Main Results from a Eurobarometer Survey. Brussels: European Commission, Directorate General for Employment, Industrial Relations and Social Affairs.

Mossialos, E. and Le Grand, J. (1999) Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot: Ashgate.

Mossialos, E., Dixon, A. and McKee, M. (2000) Paying for the NHS, British Medical Journal, 320: 197 8.

Muller, R., Braun, B. and Gress, S. (2000) Allokative und distributive Effekte von Wettbewerbselementen und Probleme ihrer Implementation in einem sozialen Gesundheitswesen am Beispiel der Erfahrungen in den Niederlanden [Allocative and Distributional Effect of Competition and Problems with its Implementation in a Social Health Care System: the Example of the Netherlands]. Bremen: University of Bremen.

Murray, C.J. and Frenk, J. (2000) A framework for assessing the performance of health systems, Bulletin of the World Health Organization, 78(6): 717 31.

Murthy, A., Dixon, A. and Mossialos, E. (2001) Genetic testing and insurance: implications of the UK Genetics and Insurance Commission (GAIC) decision, Journal of the Royal Society of Medicine, 94(2): 57 60.

Nolan, B. and Economic and Social Research Institute (1988) Financing the Health Care System. Dublin: Economic and Social Research Institute.

OECD (1992) The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

OECD (1998) OECD Economics Surveys 1997+1998, Portugal. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

OECD (2000) OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

Oliver, A.J. (1999) Risk Adjusting Health Care Resource Allocation: Theory and Practice in the United Kingdom, the Netherlands and Germany. London: Office of Health Economics.

Price, D., Pollock, A.M. and Shaoul, J. (1999) How the World Trade Organization is shaping domes tic policies in health care, Lancet, 354(9193): 1889 92.

Reinhardt, U.E. (1990) Economic relationships in health care, in OECD Health Care Systems in Transition: The Search for Efficiency. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

Rice, T. and Morrison, K.R. (1994) Patient cost sharing for medical services: a review of the literature and implications for health care reform, Medical Care Review, 51(3): 235 87.

Saltman, R.B. (1998) Medical savings accounts: a notably uninteresting policy idea, European Journal of Public Health, 8: 276 8.

Scheffler, R. and Yu, W. (1998) Medical savings accounts: a worthy experiment, European Journal of Public Health, 8: 274 8.

Schieber, G.J. (ed.) (1997) Innovations in Health Care Financing: Proceedings of a World Bank Conference, 10 11 March 1997. Washington, DC: World Bank.

Schmahl, W. (1998) Financing social security in Germany: proposals for changing its structure and some possible effects, in S.W. Black (ed.) Globalization, Technological Change and Labor Markets. Dordrecht: Kluwer Academic.

Scitovsky, A.A. (1984) ‘The high cost of dying’: what do the data show?, Milbank Memorial Fund Quarterly, 62(4): 591 608.

Towse, A. (1999) Could charging patients fill the cash gap in Europe’s health care systems?, Eurohealth, 5(3): 27 9.

van de Ven, W.P.M.M. (1983) Effects of cost sharing in health care, Effective Health Care, 1(1): 47 56. van de Ven, W.P.M.M., van Vliet, R.C., van Barneveld, E.M. and Lamers, L.M. (1994) Risk adjusted

capitation: recent experiences in the Netherlands, Health Affairs, 13(5): 120 36.

van Doorslaer, E., Wagstaff, A., van der Burg, H. et al. (1999) The redistributive effect of health care finance in twelve OECD countries, Journal of Health Economics, 18(3): 291 314.

Wagstaff, A., Rutten, F. and van Doorslaer, E. (eds) (1993) Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press.

Wagstaff, A., van Doorslaer, E., van der Burg, H. et al. (1999) Equity in the finance of health care: some further international comparisons, Journal of Health Economics, 18: 263 90.

Walt, G. (1998) Implementing health care reform: a framework for discussion, in R.B. Saltman, J. Figueras and C. Sakellarides (eds) Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham: Open University Press.

WHO (2001) WHO European Health for All Database. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Wilkinson, M. (1994) Paying for public spending: is there a role for earmarked taxes?, Fiscal Studies,

15(4): 119 35.

Willman, J. (1998) A Better State of Health: A Prescription for the NHS. London: Profile.

34

глава В Т О Р А Я

Финансирование здравоохранения: налогообложение и альтернативы

Роберт Дж. Ивенс1

Введение

Современные системы здравоохранения не могут финансироваться только налич ными средствами из карманов больных. Из за несоответствия между личными сред ствами и нуждами здравоохранения значительная часть расходов на индивидуальное лечение должна покрываться из фондов, созданных путем объединения (пулинга) групповых взносов. В принципе эти группы (или «третьи стороны») могут выступать в самых разнообразных формах — от расширенных семей и добровольных ассоциа ций до программ коммерческого и социального страхования и объединений общего сударственного или регионального уровней. Однако на практике, в силу экономиче ского эффекта масштаба и принципиальной ограниченности частных страховых рынков, на ведущие роли выдвинулись государственные учреждения. Почти во всех индустриальных странах большинство расходов на здравоохранение несет либо пра вительство (черпая из фондов, пополняемых различными налогами), либо учрежде ния социального страхования, функционирующие в основном или всецело вне сфе ры коммерческих рынков и взимающие обязательные сборы со всего населения или с его большей части. Все системы финансирования, независимо от их структуры, ха рактеризуются фундаментальным тождеством размера доходов и размера расходов. Общая сумма, накопленная для финансирования охраны здоровья определенной ча сти населения (каналы, по которым поступают средства, в данном случае не имеют значения), должна быть в точности равна общей сумме, затраченной на охрану здо ровья данной части населения; эта последняя сумма, в свою очередь, должна быть равна размеру дохода, заработанного (в различных формах) теми, кто прямо или ко свенно получил плату за поставки медицинских услуг. Это тождество размера накоп ленной суммы, размера расходов и размера доходов — не результат теоретических выкладок, а логическая необходимость, принципиально важная для понимания всех систем финансирования и для оценки присущих им внутренних противоречий. Фундаментальное тождество выражается следующей формулой:

СН + СС + ПН + ЧС = ЦК = ЮЯ

где СН, СС, ПН и ЧС — суммы, накопленные благодаря налогообложению, со циальному страхованию, платежам наличными или сборам с пользователей и част ным страховым премиям; Ц и К — векторы, указывающие на среднюю цену (Ц), которая заплачена за каждую из форм медицинских услуг, и на общее количество

(К) предоставленных или использованных услуг; Ю и Я — также векторы, обозна чающие количество разнообразных вложений (Ю), использованных при предо ставлении услуг, и ставки оплаты (Я) этих вложений. Так, одним из элементов Ю может быть количество часов работы медицинской сестры; тогда соответствую щим элементом Я будет средняя ставка зарплаты за час работы. Ц и К соответству ют единицам, характеризующим деятельность здравоохранения — таким, как ви зиты врача, лечебные процедуры или лекарства.

В системах, финансируемых из налоговых поступлений, элемент СН больше суммы СС + ПН + ЧС или, по меньшей мере, существенно больше любого из ком понентов этой суммы. Функционирование и относительная эффективность раз личных систем финансирования в самом общем виде могут быть оценены с точки зрения этого тождества. Иначе говоря, можно утверждать, что если системы, фи нансируемые в основном из налогов, принципиально отличаются от систем, фи нансируемых в основном из других источников, то существующие отличия выра жены во внутренней структуре приведенного тождества.

Вопрос, однако, осложняется тем, что финансирование из налоговых поступле ний — отнюдь не типовой процесс, подчиняющийся раз и навсегда предписанно му стандарту. В принципе правительство платит за здравоохранение из общего до ходного фонда, куда стекаются все налоги. В большинстве стран функционируют правительства различного уровня; полномочия и ответственность отдельных уров ней варьируют в весьма широких пределах. Характеристики налогового финанси рования также варьируют согласно тому, насколько существенное участие прини мают в нем правительства различных уровней.

Другая проблема заключается в выборе наиболее подходящего способа оценки достоинств и недостатков различных систем финансирования. Существует много способов систематизации различных аспектов деятельности систем здравоохране ния, включая распределение налогового бремени и льгот среди населения, разме щение средств в секторе здравоохранения и в его различных субсекторах, аспекты технической эффективности и отзывчивости на нужды больных. Оценка сильных и слабых сторон различных систем финансирования с точки зрения каждого из ас пектов — огромная задача, решение которой затруднено тем, что значительная часть необходимых данных либо доступна в обрывочной форме, либо недоступна вообще. Более того, системная характеристика некоторых из этих аспектов зависит не столько от того, как плательщики собирают средства с населения, сколько от то го, как оплачиваются поставщики. Скажем, в Канаде, Финляндии, Швеции и Ве ликобритании поставщики организованы и оплачиваются совершенно по разному

— при том, что во всех этих странах действуют системы здравоохранения, финан сируемые преимущественно из налоговых поступлений. Поэтому настоящая глава посвящена в основном первому аспекту деятельности системы здравоохранения, а именно распределению налогового бремени и льгот; по этому аспекту существу ет обширная сравнительная информация.

Распределение налогового бремени и льгот может быть описано с трех точек зрения:

•кто платит и какую долю;

•кто получает, что и когда;

36 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

• кому платят и сколько.

Эти вопросы рассматриваются в первых трех разделах. Затем следует раздел о возможностях систем, финансируемых из налоговых поступлений, контролиро вать расходы. Далее рассматривается роль скрытых налогов; глава завершается анализом некоторых политических следствий.

Кто платит и какую долю

Самое явное различие между альтернативными системами финансирования заклю чается в способе распределения общих расходов на здравоохранение среди населе ния. При финансировании из налоговых поступлений бремя расходов включается

вобщую налоговую систему; в большинстве стран с высоким уровнем доходов нало говые обязательства более или менее пропорциональны доходам или слегка опере жают их (Wagstaff et al. 1999). Таким образом, при финансировании из налогов лица с высокими доходами вносят такую долю своих доходов, которая равна или больше доли, вносимой лицами с низкими доходами. С другой стороны, платежи наличны ми, вносимые как в качестве личного вклада потребителя в общую сумму платежей, так и в качестве платы за частные, не покрытые страховкой услуги (то есть в качест ве сборов с пользователей), пропорциональны объему услуг и не связаны с размером доходов. Соответственно в общей сумме сборов с пользователей за здравоохранение доля поступлений от лиц с относительно низкими доходами, как правило, значи тельно выше доли поступлений от лиц с высокими доходами2.

Эти обобщения иллюстрируются двумя исследованиями, проведенными в Се верной Америке: в провинции Манитоба, Канада (Mustard et al. 1998a,b), и в США (Rasell et al. 1993, 1994). Исследование по провинции Манитоба особенно интерес но, поскольку в нем административные данные по универсальным государствен ным программам, охватывающим услуги больниц и врачей, соединены с данными переписи о семейных доходах и предполагаемых налоговых обязательствах значи тельной части населения провинции. Распределение расходов и соответствующих налоговых обязательств по всему населению провинции (составляющему около миллиона человек) показано на рисунках 2.1 2.4. Население разделено на 10 кате горий согласно величине доходов; небольшая часть населения, находящаяся в ста ционарах, составляет особую (дорогостоящую) категорию.

На рисунке 2.1 показана сумма (в канадских долларах), затраченная согласно государственным планам на здравоохранение по каждой из десяти категорий

в1994 г. На рисунке 2.2 показан предполагаемый размер налогов по каждой из де сяти категорий. На рисунке 2.3 показано (также по всем десяти категориям) разли чие между общей стоимостью использованной медицинской помощи и общим объемом уплаченных налогов. Наконец, на рисунке 2.4 эта прибыль или этот убы ток показаны как доля общего семейного дохода. Лица, постоянно находящиеся

встационарах, не имеют сколько нибудь существенного дохода.

Масштаб движения денежных средств весьма значителен, особенно от группы населения с наиболее высокими доходами. Ясно, что представители этой группы выиграют от снижения доли, финансируемой из налоговых поступлений, и введе ния в той или иной форме частных платежей. Поскольку лица с очень низкими до ходами едва ли смогут нести значительную часть расходов на свое лечение, любой сдвиг финансирования от налоговой системы к частным платежам приведет к пе ретеканию фондов от средних к более высоким категориям.

Исследование по провинции Манитоба имеет отношение только к государст венным программам, финансируемым из налоговых поступлений. В США, ис пользуя только материалы по лицам, не находящимся в стационарах, Расселл с со авторами (Rasell et al. 1993, 1994) анализировали распределение платежей по более широкому спектру финансирования (финансирование из налоговых поступлений, сборы с пользователей, частное страхование). Результаты этих авторов представле ны на рисунках 2.5 и 2.6. На рисунке 2.5 показана картина для всего населения, а на рисунке 2.6 проведено различие между семьями, возраст главы которых меньше или больше 65 лет. Больничные и врачебные услуги для лиц в возрасте 65 лет и вы ше покрываются всеобщей государственной программой Medicare, которая фи нансируется из налоговых поступлений.

Результаты исследования иллюстрируют контраст между прогрессивностью финансирования из налогов и регрессивностью сборов с пользователей и частного медицинского страхования в США (сходная картина для обоих видов частного фи нансирования a priori предугадывается для любого эффективного конкурентного рынка). Эти в высшей степени регрессивные компоненты совокупного финанси рования, получившие широкое распространение в США, перекрывают прогрес сивность налогового компонента и придают распределению в целом весьма регрес сивный характер. Но особенно удивительно то, что аналогичная картина обнару живается даже среди пожилых людей, которые охватываются всеобщей государст венной программой, финансируемой из налоговых поступлений. Весьма значи тельные франшизы и совместные платежи, встроенные в эту программу (по види мости для того, чтобы контролировать общие расходы), способствуют повышению степени регрессивности совокупного финансирования. Отдельные лица могут по крывать эти расходы по программе частного страхования Medigap — подобно тому как это делают во Франции, чтобы покрыть собственную долю платежей согласно государственной схеме медицинского страхования. Однако покрытие по схеме Medigap, будучи частным, также регрессивно в том, что касается распределения финансового бремени (размер премий обусловливается степенью риска, а не раз мером дохода).

Итак, при финансировании из налоговых поступлений и при сборах с пользо вателей основными плательщиками оказываются разные категории населения. При финансировании из налоговых поступлений более тяжелое финансовое бремя ложится на тех, чьи доходы выше, а при сборах с пользователей основное бремя ло жится на тех, чьи доходы ниже. Этим очевидным различием мотивируется значи тельная часть политических разногласий по поводу альтернативных форм финан сирования (такие разногласия создают постоянную напряженность во всех нацио нальных системах здравоохранения). Вдобавок при финансировании из налоговых поступлений обязанность платить отделяется от факта болезни (или, по меньшей мере, от факта использования медицинской помощи), тогда как при сборах с поль зователей между фактом болезни и обязанностью платить существует прямая связь. При финансировании из налоговых поступлений больные, независимо от размера доходов, платят относительно меньше, а здоровые — относительно боль ше, чем при сборах с пользователей. С финансовой точки зрения увеличение сбо ров с пользователей выгодно здоровым и богатым, тогда как расширение финанси рования из налоговых поступлений снижает долю бремени, ложащегося на плечи больных и бедных.

В странах, где частное страхование получило широкое распространение (США, Швейцария), оно порождает в высшей степени регрессивную картину распределе ния средств, сходную с той, которая получается при финансировании путем сбо ров с пользователей. Конкуренция на рынке частного медицинского страхования заставляет страховщиков рассчитывать размер премий для абонентов исходя из оценки предполагаемого риска, что на практике означает ориентацию на предыду щие страховые требования этих абонентов. Таким образом, частное страхование, подобно сборам с пользователей, связывает размер индивидуального взноса с фак том болезни, а не с размером дохода; оба вида финансирования весьма регрессив ны по сравнению с финансированием из налоговых поступлений.

Что касается социального страхования, то оно обусловливает размер вкладов размером доходов, однако доходная база не является всеобъемлющей, и некоторые системы устанавливают потолок взносов. A priori можно предполагать, что систе мы социального страхования более прогрессивны, чем частное финансирование, но менее прогрессивны, чем финансирование из налоговых поступлений (Wagstaff et al. 1993).

Финансирование из налоговых поступлений преобладает в северных странах, включая Великобританию, Данию, Канаду, Финляндию, Швецию, а также в стра нах Южной Европы — Испании, Италии3 и Португалии. Рисунок 2.7 иллюстриру ет суммарные оценки прогрессивности или регрессивности общего финансирова ния здравоохранения в этих и некоторых других странах (за исключением Канады) по отношению к проценту расходов, финансируемых из налоговых поступлений (Wagstaff et al. 1999). К сожалению, график основан на данных по меньшей мере де сятилетней давности.

Хотя соотношение компонентов в схеме финансирования может меняться, по ложения Проекта Европейского сообщества (ECuity Project) о характере влияния различных структур финансирования сохраняют свою силу. Рост практики разде ления затрат с начала 1990 х годов (в Швеции и Германии), создание некоммерче ских учреждений, имеющих финансовые стимулы к обеспечению этих и других ча стных платежей (во Франции), расширение возможностей для частной практики

— все это должно повысить степень регрессивности системы финансирования, об легчить доступ к услугам для лиц с высокими доходами и повысить расходы на ча стный сектор и доходы, зарабатываемые внутри частного сектора (возможно, это повышение расходов и доходов распространится на все здравоохранение).

Доля расходов на здравоохранение, финансируемых из налоговых поступле ний, находится в тесной связи с прогрессивностью общих расходов на здравоохра нение. Однако в любых глобальных статистических подсчетах неизбежно будут до минировать данные по США и Швейцарии, где частные расходы относительно ве лики и весьма регрессивны. Если исключить эти две стоящие особняком страны, то корреляция между финансированием из налоговых поступлений и прогрессив ностью будет выглядеть менее отчетливо. Системы социального страхования (низ кий уровень финансирования из налоговых поступлений) могут быть как прогрес сивными, так и регрессивными в зависимости от их структуры и от типа полисов. Основной различительный признак систем — степень полноты (Wagstaff et al. 1999). В Германии установлен потолок на взносы в социальное страхование; как в Германии, так и в Нидерландах, относительно богатые люди могут или должны приобретать частное страхование вместо социального. Вместе с тем во Франции социальное страхование охватывает все население; потолок и минимальный уро вень премий отсутствуют. Результат в целом носит более прогрессивный характер,