5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

132 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Многие поборники регулируемой медицины считают, что ее неудачи происте кают от недостаточно продуманной схемы регулирования. Однако практическое воплощение законодательных усилий, необходимых для исправления недостатков (например, с применением предложений «джексонхолской группы»), не менее за труднительно, чем внедрение схемы государственного медицинского страхования. Выход из тупиковой ситуации будет найден только в том случае, если экономиче ский спад каким либо образом сыграет роль катализатора реформ.

Швейцария

До 1996 г. медицинское страхование в Швейцарии было добровольным и индивиду альным. Премии калькулировались с учетом индивидуального риска. Поскольку уровень жизни в Швейцарии относительно высок, а размеры премий, благодаря суб сидиям из общих налогов, относительно невелики, страхованием было охвачено 98% населения (Minder et al. 2000). С середины 1970 х годов доля субсидий по отноше нию к расходам снижалась, что подрывало социальную сплоченность; повышая пре мии, страховщики оказывали давление не столько на поставщиков, сколько на заст рахованных (Theurl 1999). В 1980 х годах дальнейшая эскалация расходов на здраво охранение привела к новому росту премий и сделала страхование менее доступным. Приобретение страховки стало проблематичным для довольно большого числа лю дей, особенно для пожилых и для лиц с относительно высокими индивидуальными рисками. Стремление сдержать расходы и повысить степень социальной сплоченно сти привело к изменению политического курса в 1996 г.

Актом о медицинском страховании 1996 г. была учреждена система обязатель ного медицинского страхования для всех резидентов. Страхование предоставляет ся компаниями и фондами, которым не разрешено извлекать прибыль из деятель ности по обязательному страхованию. Размеры премий калькулируются исходя из общественных рисков (для всех абонентов компании в рамках кантона или окру га); отдельным индивидам, по результатам проверки на нуждаемость, предоставля ются субсидии, финансируемые из налоговых поступлений (Minder et al. 2000). Пе реход от нерегулируемого рынка добровольного медицинского страхования к же стко регулируемой системе обязательного медицинского страхования способство вал всеобщему охвату населения, но не смог сдержать рост расходов: в Швейцарии процент валового внутреннего продукта, идущий на нужды здравоохранения, все еще один из самых высоких в мире (10%) (OECD 1999).

Сложившаяся ситуация может иметь несколько объяснений: давление со сто роны поставщиков (в том числе с целью добиться санкционирования непроверен ных высокотехнологичных методов); расширение пакета льгот и пособий; дробле ние закупочной функции, приводящее к ослаблению рычагов воздействия на по ставщиков; сохранение принципа платы за услуги при расчетах с поставщиками. В итоге система здравоохранения все еще характеризуется неспособностью сдер жать расходы и недостаточной микроэкономической эффективностью. Судя по всему, достижение этих целей мало зависит от источника финансирования. Тем не менее резиденты ныне имеют гарантированное страховое покрытие за обширную номенклатуру услуг.

Частное медицинское страхование... 133

Таблица 5.2. Компоненты частного сектора в 1980 х и 1990 х годах в США (утверждающиеся и в других странах)

Австралия

В течение четырех десятилетий политические дискуссии в Австралии велись вокруг сочетания государственного и частного элементов в здравоохранении. С 1953 г. пре мии рассчитывались исходя из общественных рисков (по территориальному прин ципу), дабы гарантировать справедливый доступ к медицинскому страхованию неза висимо от уровня индивидуальных рисков. Однако несмотря на такую систему рас чета рисков услугами частного медицинского страхования пользовались по большей части богатые люди (Schofield 1997; Hall et al. 1999). Самый высокий показатель был достигнут в 1970 г., за несколько лет до введения всеобщего государственного меди цинского страхования; тогда частным медицинским страхованием было охвачено 80% населения (Australian Institute of Health and Welfare 1999). Всеобщее медицинское страхование, финансируемое из налоговых поступлений, было впервые введено в 1975 г. С тех пор его роль изменилась. С момента учреждения программы медицин ского страхования престарелых Medicare (1984) доля населения, пользующегося ус лугами частного страхования, снизилась примерно с 50 до 30%. Программа Medicare предусматривает бесплатный доступ к медицинской помощи в государственных

134 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

больницах; в результате спрос на частное медицинское страхование снижается. От казу от услуг частного медицинского страхования способствуют также эскалация размера премий и необходимость платить наличными, во многих случаях неожидан ная для пользователей частных страховых услуг.

Действующее консервативное правительство Австралии, выполняя предвыбор ные обещания, учредило весьма значительные новые субсидии. С июля 1997 г. не семейные люди, зарабатывающие менее 35 000 австралийских долларов, и семей ные пары, зарабатывающие менее 70 000 австралийских долларов в год, получают скидку на премии по частному медицинскому страхованию (в то время среднего довой доход составлял 32 700 австралийских долларов). В январе 1999 г. была вве дена 30% я налоговая скидка на медицинские страховые премии. В июле 2000 г. была введена программа пожизненного страхования здоровья. Ее задача заключа ется в том, чтобы поощрить молодых к приобретению страховки: предусматрива ется, что премии будут расти до конца жизни, причем рост будет тем более значи тельным, чем в более раннем возрасте была впервые приобретена страховка. Обус ловленные этими субсидиями скрытые издержки весьма значительны и составля ют около 2,19 млрд австралийских долларов (Duckett and Jackson 2000).

Переменчивая история частного медицинского страхования в Австралии отра жает не только успехи и неудачи этой формы страхования, но и политическую иде ологию партий, сменяющих друг друга у власти. В 1996 г. установился политичес кий консенсус относительно необходимости сохранить программу Medicare (Harris and Harris 1998), однако дискуссии о роли частного финансирования продолжают ся. После внедрения программы Medicare роль частного медицинского страхова ния стала восприниматься менее однозначно (Hall et al. 1999). Крупные государст венные субсидии, ныне выгодные только для богатых, оправдываются (риториче ски) тем, что без частного финансирования невозможно обеспечить длительное функционирование государственного сектора (Duckett and Jackson 2000).

Подобные случаи политического вмешательства обычны для всех стран. Одна ко в Австралии действия политиков носят весьма радикальный характер и поэтому подрывают принцип социальной справедливости и обеспечивают щедрое субсиди рование богатых людей.

Чили9

Экономическая реструктуризация, осуществленная режимом Пиночета, привела к разделению государственного и частного секторов. Все работающие платят обяза тельные медицинские страховые взносы в размере 7% от заработка. Плательщик имеет право выбора: либо направить взнос частному страховщику (ISAPRE), либо воспользоваться государственной схемой страхования (FONASA). На принятие ре шения влияют стоимость взноса и стоимость доступных пакетов льгот и пособий. Как правило, молодые, богатые и здоровые люди предпочитают пользоваться услу гами частного медицинского страхования, тогда как пожилые, небогатые и нездоро вые люди — услугами государственного сектора. В 1998 г. программа FONASA обслу живала 2/3 населения страны; ее затраты составляли около 200 долл. США на душу населения (4% этой суммы шло на административные расходы). Тогда же частный сектор обслуживал 1/3 населения, его затраты составляли 300 долл. США на душу населения, из которых на административные расходы шло около 20%. В частном секторе действуют 15 страховщиков. Метод общественной оценки рисков не приме

Частное медицинское страхование... 135

няется; число доступных пакетов льгот и пособий — свыше 3000. Рынок частного страхования регулируется специальным ведомством по надзору (данную модель пе реняли Аргентина и Перу). Регулирующие возможности этого ведомства ограниче ны в законодательном порядке; в центре внимания ведомства — финансовая чест ность. Ведомство по надзору не имеет полномочий отслеживать и оценивать воз можности частных страховщиков (ISAPRE) функционировать в качестве экономи чески выгодных покупателей медицинской помощи для своих абонентов. Далее, движение за права потребителей в Чили только зарождается и поэтому защита по требителей от недостаточно эффективной работы страховщиков практически отсут ствует.

Недостаточно отслеживается и деятельность государственного сектора (Kifmann 1998). В начале и середине 1990 х годов частным страхованием было ох вачено около трети населения. Из за инфляции размер премий резко вырос. Не давний экономический спад привел к снижению числа абонентов частного страхо вания; платежеспособность населения упала из за безработицы.

Резюме

Итак, частное медицинское страхование не обеспечивает сдерживания расходов, ис пытывает в основном те же проблемы с эффективностью, что и государственный сектор, и создает неравенство при доступе к услугам, чреватое опасностями для здо ровья уязвимых групп населения. Следовательно, рынок частного медицинского страхования нуждается в регулировании. В Сингапуре и США была предложена и испытана иная, более радикальная альтернатива добровольному медицинскому страхованию.

Радикальная альтернатива: медицинские депозитные счета

Медицинские депозитные счета были введены в качестве альтернативной формы предварительной оплаты, предназначенной для сдерживания эскалации расходов ввиду повышающегося спроса. Впервые медицинские депозитные счета появились в Сингапуре. Они основаны на принципе уверенности в своих силах и индивидуаль ной ответственности. От граждан требуется, чтобы они ежемесячно откладывали до лю своего дохода на целевой счет, предназначенный для покрытия расходов на здра воохранение. По идее медицинские депозитные счета должны помочь преодолению ряда проблем, присущих рынку медицинского страхования; среди таких проблем — негативный отбор, моральный риск, трудности со сторонними плательщиками, рост административных расходов (Ham 1996). В отличие от большинства форм частного медицинского страхования (за исключением швейцарской модели), сингапурская система медицинских депозитных счетов — это форма обязательных взносов на нужды здравоохранения.

Со времени своего внедрения в 1984 г. медицинские депозитные счета (в Син гапуре они именуются Medisave) дополняются элементами страхования и мерами по защите лиц с низкими доходами. Система здравоохранения в Сингапуре состо ит из трех частей — Medisave, Medishield и Medifund.

•Система Medisave требует, чтобы каждый работающий гражданин депониро вал 6 8% своего дохода после налоговых вычетов на счет Medisave для оплаты

136 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

больничных услуг и дорогостоящих амбулаторных процедур. После смерти плательщика остаток на счете может по завещанию перейти его родственни кам. Владельцы счетов могут свободно выбирать поставщиков.

•Medishield — система страхования от катастрофических болезней, созданная в 1990 г. Премии вычитаются из медицинских депозитных счетов; предусмат риваются высокие франшизы, сострахование и пожизненные предельные ставки, снижающие степень морального риска.

•Medifund — фонд для пожертвований, созданный в 1993 г. Средства этого фонда могут быть использованы для финансирования лечения бедных (после проверки на нуждаемость). Лечение доступно только в открытых палатах. В 1993 г. услугами фонда воспользовались только 3% больных. Правительст

венное субсидирование государственных больниц и амбулаторных служб снижается по сравнению с удобствами класса «люкс».

Очевидный успех медицинских депозитных счетов в Сингапуре, где этой систе мой в 1992 г. было охвачено 95% работающих, а сумма, накопленная на счетах, со ставила 9 млрд долл. США, должен рассматриваться в специфическом контексте этой небольшой страны. Сингапур, где проживают 3 млн этнических китайцев, в последние десятилетия пережил быстрый экономический рост, связанный отча сти с использованием высокотехнологичной медицины и с необычайно высокими нормами сбережения (адресные суммы составляют свыше 40% доходов населе ния).

Оценивая медицинские депозитные счета, Сяо (Hsiao 1995b) приходит к выво ду, что этот «оригинальный механизм финансирования, в сочетании с высокораз витой государственной системой первичной помощи и стационарного лечения, га рантирует каждому гражданину доступ к недорогим базовым медицинским услу гам». Таким образом, система обеспечивает социальную справедливость. Приве денные тем же исследователем данные о производительности (из расчета на одно го члена персонала) и результаты опросов потребителей свидетельствуют о том, что система вдобавок характеризуется эффективностью.

Однако необходимо отметить, что ценовая конкуренция в сингапурской систе ме здравоохранения отсутствует. Лечение весьма высокотехнологично, и эта кон куренция по «качеству» активизирует рост расходов. Медицинские депозитные счета и связанные с ними методы финансирования со стороны спроса не приводят к ограничению спроса, индуцированного поставщиком. По существу, эти методы подпитывают рост цен. Проблеме роста цен посвящена правительственная «белая книга», вывод которой гласит: «Рыночные факторы сами по себе недостаточны, чтобы сдержать рост медицинских расходов. Система здравоохранения — образец рыночных трудностей. Необходимо прямое вмешательство правительства для структурирования и регулирования системы здравоохранения» (цитируется по Hsiao 1995a: 265).

Более либеральные экономисты, в том числе Массаро и Вонг (Massaro and Wong 1995), а также политические аналитики, невзирая на сингапурскую специфику, поддерживают медицинские депозитные счета как средство против роста расходов и экономической неэффективности в США. Вдобавок, поскольку страхование от катастроф обходится дешевле, чем традиционные альтернативы, медицинские де позитные счета рассматриваются как способ снижения страховых издержек (Eichner et al. 1997) и поощрения к покупке страховки.

В США медицинские депозитные счета были введены в 1996 г. Актом о доступ ности медицинского страхования, известным также как закон Кеннеди Кассенба

Частное медицинское страхование... 137

ума. Дабы стимулировать граждан к депонированию средств, счета освобождены от налогов. Это значит, что медицинские депозитные счета выгодны для относи тельно богатых (то есть для тех, чья ставка налога выше, и для лиц, имеющих из лишки) и для относительно здоровых. Таким образом, в США, где медицинские депозитные счета существуют наряду с традиционным частным медицинским страхованием, они могут способствовать объединению рисков на рынке медицин ского страхования, росту размеров премий и увеличению числа незастрахованных граждан (Jefferson 1999). Различные эксперименты по моделированию экономики здравоохранения в США показали, что социальная справедливость может быть по дорвана в еще большей степени и что влияние медицинских депозитных счетов на уровень расходов может быть незначительным (Chollet 1995; Keeler et al. 1996; Zabinski et al. 1999).

Другие исследования показали, что привлекательность страховых планов с вы сокими франшизами для относительно молодых и здоровых работающих людей чревата дроблением рынка страхования. Премии для традиционных планов могут вырасти, что приведет к росту числа незастрахованных (Moon et al. 1996). Меди цинские депозитные счета лишь в очень незначительной степени стимулируют ра ботодателей, которые до сих пор не предоставляют страховки для своих работни ков (Goldman et al. 2000).

Данные о влиянии медицинских депозитных счетов на расходы системы здра воохранения в США недостаточны, ибо такие счета были введены только в 1997 г. Тем не менее опыты по моделированию, осуществленные перед внедрением сче тов, показывают, что переход нестарых взрослых людей от традиционных форм страхования к медицинским депозитным счетам (плюс страхование от катастроф) снизит расходы на здравоохранение на 0 15% (Nichols et al. 1996; Ozanne 1996; Eichner et al. 1997; Kendix and Lubitz 1999). Несмотря на субсидии в форме налого вых льгот, медицинские депозитные счета не могут решить проблему избыточного страхования, вызванного неограниченными субсидиями в форме налоговых льгот на рынке группового страхования (Keeler et al. 1996).

Несмотря на явный провал сингапурского опыта с медицинскими депозитны ми счетами, они все еще имеют своих сторонников. Даже политические аналити ки в США обсуждают вопрос об их полезности (Ham 1996). Выступления в защиту медицинских депозитных счетов — результат увлечения либеральных теоретиков идеей уверенности в своих силах, на которой зиждется система медицинских депо зитных счетов. Идеи и ценности подобного рода должны приниматься во внима ние в демократических обществах, однако не следует упускать из виду и их возмож ное влияние на рост расходов, снижение эффективности и подрыв социальной справедливости.

Выводы

Политический процесс предполагает определение задач, установление приоритетов

ипризнание того, что в процессе комплексного решения задач приходится заклю чать компромиссы и нести скрытые издержки. Однако у лиц, принимающих реше ния, часто отсутствует четкое представление о собственных задачах.

Во всех странах с частным медицинским страхованием потребители и группы, поддерживающие конкуренцию, выступают за четкое определение пакета льгот

ипособий (особенно за определение того, что исключается из этого пакета), за ак

138 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

кредитацию поставщиков и за их более жесткое регулирование в интересах безо пасности больных. Частные медицинские страховщики частично регулировались главным образом на предмет финансовой честности. Лишь недавно регулирующие инстанции начали обращать внимание на состав пакета льгот и пособий, правила создания пулов и реализацию покупательной способности. Эти аспекты принци пиально важны, если частное медицинское страхование ставит своей задачей об легчение контроля за расходами и поощрение эффективности и справедливости. Однако независимо от наличия или отсутствия регулирования частный сектор почти во всех странах добился лишь ограниченных успехов в аспекте контроля за расходами и повышения эффективности.

Частное страхование может подорвать социальную справедливость в том, что касается финансирования и доступа к услугам, поскольку премии для «плохих ри сков» (стариков, лиц с хроническими болезнями) — причем рассчитанные исходя не только из индивидуальных, но и из групповых рисков, — очень высоки. Расчет на основе общественных рисков (по территориальному принципу), как в Швейца рии, может улучшить положение, но не снимает проблему корректировки рисков как таковую.

Забота о людях, не имеющих страховки, и неудовлетворенность уровнем соци альной сплоченности побудили власти Австралии и Швейцарии внедрить системы всеобщего страхования. В Австралии частное медицинское страхование продолжа ет получать крупные государственные субсидии (последние не могут быть оправда ны, если частное страхование — лишь дополнение к государственному).

Медицинские депозитные счета, несомненно, привлекательны для политиков, поощряющих личную ответственность и свободный рынок. Однако система меди цинских депозитных счетов не предполагает пулинга рисков и не создает рычагов покупательского давления на поставщиков, что порождает недостаточный кон троль за расходами, недостаточно эффективное распределение средств и недоста точную техническую эффективность.

Конкуренция зиждется не столько на клиническом качестве или цене, сколько на высокотехнологичном оборудовании и «гостиничных» удобствах; причина за ключается в том, что больные (покупатели) не владеют достаточной информацией для квалифицированного принятия решений. Когда медицинские депозитные сче та дополняют частное медицинское страхование, это приводит к дроблению рын ка и привлекает молодых и здоровых людей, покидающих систему традиционного страхования.

Выбор механизма финансирования определяется социальными ценностями

иполитическими целями. Выбор со временем меняется, поскольку политикам, от ветственным за здравоохранение, приходится бороться с явными дефектами госу дарственного и частного секторов. Политика слишком часто основывается на убежденности, не подкрепленной объективными данными. «Волшебных пуль» не существует (Hsiao 1994); тот, кто стремится усовершенствовать организацию здра воохранения для богатых и бедных, может сделать многое, основываясь на логике

ифактах. К сожалению, логика и факты часто подавляются идеологией и полити ческим интересом.

Частное медицинское страхование... 139

Сноски

1 Генетическое тестирование изменит соотношение в пользу страховщика и приведет к дальнейше му «вымыванию» из страховой системы тех, кто генетически предрасположен к тем или иным болез ням.

2 Извращенные финансовые стимулы, порожденные налогово затратными субсидиями, должны быть квалифицированы не как рыночные трудности, а как результат неверной налоговой политики правительства.

3 В США и других странах медицинское страхование субсидируется путем налоговых вычетов из подоходного налога. Результатами такого субсидирования являются чрезмерное страхование, сверхпо требление и рост затрат (см. главу 2).

4 Ограничения на поставки услуг могут мотивироваться различными причинами — такими, как рост глобальных бюджетов и нежелание платить взносы в государственном секторе или ограничения на годовые расходы и высокие размеры премий в частном секторе.

5 О нормировании говорят в случае, если «люди получают отказ в помощи (или просто не получа ют помощи), которая, по всеобщему мнению, принесет им пользу и которую они желают получить» (Maynard and Bloor 1999).

6 Даже в конкурентных системах социального страхования коллективные переговоры ведутся меж ду ассоциациями или группами медицинских фондов и ассоциациями или группами поставщиков, ко торые по этой причине являются монопсонистами. Если полномочия по закупкам переданы регио нальным или местным властям, эти агенты, как правило, действуют внутри определенной географиче ской зоны и, таким образом, являются монопсонными покупателями по отношению к местным по ставщикам услуг; для последних могут возникнуть затруднения при контрактации с покупателями из других географических зон.

7 Законодательство, запрещающее монополию и картели на страховом рынке, ограничивает также возможности страховщиков стать монопсонистами.

8 Такое антитрестовое законодательство не применяется к фондам социального медицинского страхования, если ассоциации медицинских фондов и ассоциации поставщиков заключают коллек тивные контракты.

9 Значительная часть материала для данного раздела взята из годовых отчетов о частном медицин ском страховании в Чили (Maynard 1997b, 1998, 1999).

Литература

Australian Institute of Health and Welfare (1999) Health Expenditure Bulletin. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare.

Chollet, D. (1995) Why the Pauly/Goodman proposal won’t work, Health Affairs, 7(4): 273 7.

Chollet, D.J. and Lewis, M. (1997) Private insurance: principles and practice, in G. J. Schieber (ed.)

Innovations in Health Care Financing: Proceedings of a World Bank Conference, 10 11 March 1997. Washington, DC: World Bank.

Duckett, S.J. and Jackson, T.J. (2000) The new health insurance rebate: an inefficient way of assisting pub lic hospitals, Medical Journal of Australia, 172: 439 42.

Eichner, M.J., McClellan, M.B. and Wise, D.A. (1997) Health expenditure persistence and the feasibility of medical savings accounts, in J.M. Poterba (ed.) Tax Policy and the Economy, Vol. 11. Cambridge, MA: MIT Press.

Ellwood, P.M., Enthoven, A.C. and Etheridge, L. (1992) The Jackson Hole initiatives for the twenty first century American health care system, Health Economics, 1(3): 149 68.

Friedman, M. (1962) Capitalism and Freedom. Chicago, IL: Chicago University Press.

140 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Gabel, J., Hurst, K., Whitmore, H. et al. (1999) Health Benefits of Small Employers in 1998. Menlo Park, CA: Henry J. Kaiser Family Foundation.

Glied, S. (1997) Chronic Condition: Why Health Reform Fails. Cambridge, MA: Harvard University Press. Goldman, D.P., Buchanan, J.L. and Keeler, E.B. (2000) Simulating the impact of medical savings accounts

on small business, Health Services Research, 35(1(Part 1)): 53 75.

Gruber, J. (1998) Health Insurance and the Labor Market. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research.

Ham, C. (1996) Learning from the tigers: stakeholder health care, Lancet, 347: 951 3.

Hall, J., De Abreu Lourenco, R. and Viney, R. (1999) Carrots and sticks: the fall and fall of private insur ance in Australia, Health Economics, 8(8): 653 60.

Harris, M.G. and Harris, R.D. (1998) The Australian health system: continuity and change, Journal of Health and Human Services Administration, 20(4): 442 67.

Hsiao, W. (1994) Marketisation: the illusory magic pill, Health Economics, 3(6): 351 8.

Hsiao, W.C. (1995a) Abnormal economics in the health sector, in P.A. Berman (ed.) Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Boston, MA: Harvard University Press.

Hsiao, W. (1995b) Medical savings accounts: lessons from Singapore, Health Affairs, 7(4): 260 6.

Iglehart, J. (1995) Physicians and the growth of managed care, New England Journal of Medicine, 331: 1167 71. Jefferson, R.T. (1999) Medical savings accounts: windfalls for the healthy, wealthy and wise, Catholic

University Law Review, 48(3): 685 723.

Keeler, E.B., Malkin, J.D., Goldman, D.P. et al. (1996) Can medical savings accounts for the nonelderly reduce health care costs?, Journal of the American Medical Association, 275(21): 1666 71.

Kendix, M. and Lubitz, J.D. (1999) The impact of medical savings accounts on Medicare program costs,

Inquiry — the Journal of Health Care Organization Provision and Financing, 36(3): 280 90.

Kifmann, M. (1998) Private health insurance in Chile: basic or complementary insurance for outpatient services?, International Social Security Review, 51(1): 137 52.

Levit, K.R., Lazenby, J.C., Braden, B.R. and the National Accounts Team (1998) National health spending trends in 1996, Health Affairs, 17(1): 35 51.

Massaro, T.A. and Wong, Y N. (1995) Positive experience with medical savings accounts in Singapore,

Health Affairs (Millwood), 14(2): 267 72, 277 9.

Maynard, A. (1997a) Evidence based medicine: an incomplete method for informing treatment choices,

Lancet, 349: 126 8.

Maynard, A. (1997b) The Chilean Health Care System, the Reform of Private Sector Regulation. London: Institute of Health Sector Development.

Maynard, A. (1998) The Chilean Health Care System, the Reform of Private Sector Regulation. London: Institute of Health Sector Development.

Maynard, A. (1999) The Chilean Health Care System, the Reform of Private Sector Regulation. London: Institute of Health Sector Development.

Maynard, A. and Bloor, K. (1995) Health care reform: informing difficult choices, International Journal of Health Planning and Management, 10(4): 247 64.

Maynard, A. and Bloor, K. (1998) Managed Care: Palliative or Panacea, Occasional Papers in Health Economics No. 8. London: Nuffield Trust.

Maynard, A. and Bloor, K. (1999) Our Certain Fate: Rationing in Health Care. London: Office of Health Economics.

Minder, A., Schoenholzer, H. and Amiet, M. (2000) Health Care Systems in Transition: Switzerland. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems.

Moon, M., Nichols, L.M. and Wall, S. (1996) Medical Savings Accounts: A Policy Analysis. Washington, DC: Urban Institute. http://www.urban.org/pubs/HINSURE/MSA.htm (accessed 25 February 2001).

Частное медицинское страхование... 141

Nichols, L.M., Moon, M. and Wall, S. (1996) Tax+preferred Medical Savings Accounts and Catastrophic Health Insurance Plans: A Numerical Analysis of Winners and Losers. Washington, DC: Urban Institute. http://www.urban.org/pubs/hinsure/winlose.htm (accessed 25 February 2001).

OECD (1999) OECD Health Data 99: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co operation and Development.

Office of Fair Trading (1998) Health Insurance, OFT Report No. 230. London: Office of Fair Trading. Ozanne, L. (1996) How will medical savings accounts affect medical spending?, Inquiry, 33(3): 225 36. Perez Stable, E.J. (1999) Managed care arrives in Latin America, New England Journal of Medicine, 340(14):

1110 12.

Reinhardt, U.E. (1993) Comments on the Jackson Hole initiatives, Health Economics, 2(1): 7 14.

Rivo, M.L., Mayns, H.I., Katzoff, J. and Kindig, D.A. (1996) Managed care: implications for physician workforce and education, Journal of the American Medical Association, 274: 712 15.

Schofield, D. (1997) The Distribution and Determinants of Private Health Insurance in Australia, 1990. Canberra: National Centre for Social and Economic Modelling, University of Canberra. http://www.natsem.canberra.edu.au/pubs/dps/dp17/dp17.html (accessed 25 February 2001).

Shore Sheppard, L., Buchmueller, T.C. and Jensen, G.A. (2000) Medicaid and crowding out of private insurance: a re examination using firm level data, Journal of Health Economics, 19(1): 61 91.

Stocker, K., Waitzkin, H. and Iriart, C. (1999) The exportation of managed care to Latin America, New England Journal of Medicine, 340(14): 1131 5.

Theurl, E. (1999) Some aspects of the reform of the health care systems in Austria, Germany and Switzerland, Health Care Analysis, 7(4): 331 54.

van den Heever, A.M. (1998) Private sector health reform in South Africa, Health Economics, 7(4): 281 9. van Doorslaer, E., Wagstaff, A., van der Burg, H. et al. (1999) The redistributive effect of health care finance

in twelve OECD countries, Journal of Health Economics, 18(3): 291 314.

Wagstaff, A., van Doorslaer, E., van der Burg, H. et al. (1999) Equity in the finance of health care: some fur ther international comparisons, Journal of Health Economics, 18(3): 263 90.

Zabinski, D., Seldon, T.M., Moeller, J.F. and Banthin, J.S. (1999) Medical savings accounts: microsimula tion results from a model with adverse selection, Journal of Health Economics, 18(2): 195 218.