5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

102 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Растущая роль платежей наличными из кармана потребителя

Второе крупное новшество заключается в повышении роли платежей наличными. До начала переходного периода большинство стран Центральной и Восточной Евро пы и бывшего СССР гарантировало своим гражданам бесплатную медицинскую по мощь. В эпоху социализма официальные гонорары за лечение были большой редко стью, а доля больных в расходах на медикаменты была низкой; вместе с тем к концу 1980 х годов неофициальные платежи уже получили широкое распространение в не которых из бывших социалистических стран.

Ситуация резко изменилась вследствие экономического спада и финансовых

иполитических реформ переходного периода. Основной парадокс переходного пе риода заключался в следующем: как добиться экономической и политической ли берализации, не жертвуя социальной защитой населения, которое за несколько де сятилетий успело привыкнуть к системе пожизненного социального обеспечения. Подчеркивая фактор индивидуальной ответственности, власти способствовали ос лаблению государственного патернализма; важнейшей частью финансовой и со циальной политики во всем регионе стало снижение налогового бремени. Тем не менее население большинства стран отрицательно отреагировало на попытки свернуть социальные льготы и ввести плату за услуги, которые прежде были бес платными, в том числе за лечение. Демократизация предоставила людям возмож ность проявить свое отношение к непопулярным реформам; итогом этого процес са стали частые смены правительств и политического курса.

Лишь в немногих странах удалось достичь прочного и устойчивого баланса между этими противоположно направленными силами. Среди стран группы А ме дицинские услуги остаются официально бесплатными в Венгрии, Польше, Слова кии и Чехии. В этих странах официальная доля больных в совместных платежах низка или равна нулю, а снижение числа и размера льгот и пособий, даже мини мальное, политически затруднительно — так же, как снижение избытка пропуск ной способности больниц путем сокращения числа коек и увольнения части работ ников. Такие факторы, как внедрение западноевропейских форм здравоохранения

истимулирование потребительского интереса в других областях экономики, повы шают ожидания более высокого потребительского качества услуг и расширения их номенклатуры. Отсюда — готовность людей неофициально платить за высококаче ственное лечение. Неофициальные платежи создают для поставщиков, работаю щих в государственном секторе, сильнейший стимул к поставкам таких услуг, ко торые не являются частью государственной программы льгот и пособий; тем са мым часто подрывается официальная политика, поскольку готовность неофици ально «купить» более качественное лечение преследует другие цели (см. главу 8). И все же, хотя неофициальные платежи получили широкое распространение, их рост сдерживается глубоко укоренившейся привычкой к всеобщей бесплатной ме дицинской помощи, а также возможностями правительств финансировать здраво охранение.

Напротив, в странах группы Б и В, переживших особенно тяжелый экономиче ский спад, значительное сокращение государственных доходов и официального рынка труда привело к краху финансирования предварительно оплачиваемых ме дицинских услуг. Доля платежей наличными — как официальных, так и неофици альных — в общей структуре расходов на здравоохранение составляет 87% в Гру зии, 82% в Азербайджане, 60% в Киргизии и 46% в Молдавии (см. рис. 4.2, табл. 4.2). Чтобы компенсировать падение государственных расходов, большинст

во правительств ввело сборы с пользователей, основанные на официальном прей скуранте. Однако официальные прейскуранты часто относятся только к неболь шой группе услуг, включенных в пакет финансируемых государством льгот и посо бий. Плату за все остальные услуги могут взимать сами врачи. Более того, врачи ча сто не берут официальную плату (и тем самым отнимают средства у больниц и го сударственных служб), чтобы не пострадали их неофициальные доходы. В некото рых странах введены субсидии, избавляющие бедную часть населения от офици альных расходов, однако подобные меры в целом неэффективны, поскольку никак не влияют на неофициальные платежи.

В Грузии Министерство здравоохранения регулирует официальные сборы, ко торые могут взиматься больницами за услуги, включенные в финансируемый госу дарством пакет. Больницы обязаны помещать прейскуранты на видные места. Тем не менее доля официально регулируемых сборов составляет лишь 3% всех плате жей наличными. 24% платежей наличными — нелегальные «чаевые» за услуги, по крываемые правительственными программами. Остальные платежи наличными (73%) идут на покрытие товаров и услуг, не предусмотренных правительственными программами. Сюда входят, в частности, продаваемые без рецепта медикаменты — статья расходов, особенно болезненная для самой бедной части населения (World Bank 1998c).

104 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Сходная ситуация сложилась и в Азербайджане. Между 1992 и 1997 гг. доходы из предварительно оплаченных источников в реальном исчислении снизились на 79%; ныне они составляют менее 20% всех доходов системы здравоохранения. Ми нистерство здравоохранения перевело большинство больниц и научно исследова тельских институтов на самофинансирование. Правительство ввело официальный прейскурант на услуги, оплачиваемые на месте, но освободило от обязанности пла тить беднейшую половину населения (MacFarquhar 1998). Многие больницы тем не менее взимают плату с представителей этой половины, а правительство не суб сидирует их расходы. В отличие от Азербайджана и Грузии, Молдавия не ввела официальных платежей наличными; тем не менее частные платежи составляют почти половину всех доходов здравоохранения (UNICEF 1997).

Сохраняющаяся роль общего налогообложения

Несмотря на введение социального медицинского страхования и повышение доли сборов наличными, общее налогообложение остается важным, хотя и не преоблада ющим, источником финансирования в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР. В странах групп Б и В общее налогообложение служит основным (обязательным) механизмом сбора государственных доходов. В этих странах (пре имущественно республиках бывшего СССР) налоговые поступления складываются из национальных и местных правительственных налогов. В странах бывшего СССР

средства для здравоохранения собираются на национальном (федеральном или рес публиканском), региональном (областном) и районном уровнях. Размер средств, выделяемых для нужд здравоохранения на каждом уровне, зависит от местных при оритетов. В большинстве случаев доля общего налогообложения, выделяемая на здравоохранение, определяется уровнем соответствующего правительственного ор гана. Только в двух странах — Грузии и Румынии — табак и алкоголь облагаются це левыми налогами, идущими на финансирование здравоохранения.

Лишь в немногих странах действуют уравнительные механизмы, компенсирую щие разницу в возможностях местных правительств собирать доходы. В итоге фи нансирование в этих странах, с географической точки зрения, распределено край не неравномерно и несправедливо.

ВРоссии, несмотря на наличие налога с зарплаты, общее налогообложение ос тается главным источником доходов здравоохранения. Размер доступных средств все еще зависит от преобладающего процесса размещения бюджета, при котором здравоохранение часто оказывается за пределами приоритетной сферы (Sheiman 1999). Более того, местные власти резко сократили свое участие в финансировании здравоохранения. Доля местных бюджетов, выделенная на здравоохранение, сни зилась с 18% в 1993 г. до 12% в 1998 м; в итоге значимость центрального бюджета, как крупнейшего источника финансирования здравоохранения, дополнительно возросла.

ВКазахстане из государственного бюджета финансируются главным образом важнейшие вертикальные программы: профилактика и сдерживание ВИЧ инфек ции и туберкулеза, вакцинация, меры по улучшению здоровья населения. В 1998 г. республиканское правительство финансировало менее 10% всех расходов на здра воохранение. Местные бюджеты финансировали 314 программ, среди которых — специализированные больницы, центры по лечению туберкулеза и СПИДа, вак цинация, банки крови. В данном случае также отсутствие межрегиональных урав

Реформы финансирования здравоохранения в странах... 105

нительных механизмов делает финансирование здравоохранения крайне неспра ведливым.

Среди исследованных стран Молдавия остается одной из немногих, где общее налогообложение служит единственным механизмом накопления предварительно оплаченных доходов. Местные правительства покрывают свыше 2/3 государствен ных расходов на здравоохранение, а центральное правительство — только 1/3. Ме стные правительства отвечают практически за все амбулаторное лечение, местные (районные и сельские) больницы и службы скорой помощи. Центральное прави тельство покрывает расходы на специализированное лечение, предоставляемое группой 17 больших национальных больниц и в рамках специализированных на циональных программ (в том числе по сдерживанию туберкулеза и предотвраще нию ВИЧ инфекции и СПИДа), а также часть расходов на санитарно эпидемио логическое обслуживание и медицинское образование. Расходы местных прави тельственных органов также варьируют в широких пределах, что создает значи тельное неравенство по стране (хотя средний расход на душу населения в 1997 г. со ставлял 87 лей, затраты на душу населения варьировали в диапазоне 9 153 лей). Об щие государственные расходы на здравоохранение между 1997 и 1998 гг. также ва рьировали; в некоторых регионах особых изменений не наблюдалось, в других же государственное финансирование сократилось более чем наполовину (World Bank 1999a).

Создание финансовых пулов и распределение средств среди покупателей

Вторая важная функция финансирования здравоохранения — создание пулов средств, инкассированных из различных источников, и распределение этих средств среди организаций, которые непосредственно платят поставщикам услуг. Два важ нейших политических аспекта создания пулов и распределения средств — движение средств от богатых к бедным (перераспределение доходов) и от здоровых к больным (разделение рисков). Создание пулов и распределение средств — важные инструмен ты социальной справедливости, экономичности и защиты от рисков.

Наличие того или иного преобладающего источника средств — например, обще го налогообложения — само по себе не гарантирует решения перечисленных задач, если средства собираются регрессивно на разных административных уровнях или рас пределяются среди относительно здоровой и богатой части населения (см. главу 2). Два важнейших аспекта создания пулов — степень интегрированности (или раз дробленности) множества каналов, по которым поступают доходы, и численность населения, по отношению к которому принимаются решения по закупке.

Раздробленность каналов, по которым поступают доходы

В ряде стран Центральной и Восточной Европы и особенно бывшего СССР множе ство каналов, по которым поступают доходы, не составляют единого пула. Дополни тельная раздробленность возникает в процессе распределения бюджетных средств среди множества покупателей и поставщиков. Отдельный покупатель может полу чать доход от одного или нескольких страховщиков, национальный бюджет — через министерство здравоохранения, местные бюджеты — через местные правительства разных уровней и непосредственно из карманов больных. Каждый из этих покупате

106 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

лей, теоретически находясь в монопсонной ситуации, тем не менее не может в пол ной мере реализовать свою покупательную способность из за частичного совпаде ния в покрытии, неясностей в спецификации пакета, дробления пула доходов в про цессе распределения бюджетных средств среди поставщиков, связанных с прави тельственными органами разных уровней, а также из за жестких правил и устояв шихся методов распределения.

ВРоссии медицинские учреждения получают финансирование из нескольких источников, в том числе из регионального фонда медицинского страхования, ре гионального бюджета, местных бюджетов, бюджета Министерства здравоохране ния, а также непосредственно из карманов больных (World Bank 1997). Распределе ние бюджетных доходов все еще основывается на размерах затрат, что обусловлено отсутствием практики предварительных закупок. Такие бюджетные переводы на основе нормативных стандартов, связанных с пропускной способностью медицин ских учреждений (то есть с численностью персонала и коек), создают для постав щиков стимулы к сохранению максимально широкой инфраструктуры ради все мерного приумножения доходов — даже ценой роста себестоимости лечения.

ВКиргизии, так же, как и в России, пулинг государственных бюджетных средств организуется на уровне правительства или департамента, владеющего ме дицинскими учреждениями, для которых предназначено финансирование. Так, национальное Министерство здравоохранения создает пул для национальных ме дицинских учреждений, областные управления здравоохранения — для областных учреждений, районные и городские управления — для районных и городских уч реждений. Поскольку районы и города находятся в областях, а большинство уч реждений национального значения находится в Бишкеке, пулы и охватываемые ими сегменты населения нередко частично перекрываются (Kutzin 2000).

ВВенгрии, Словении, Хорватии и других небольших странах, где основным ис точником финансирования служит социальное страхование, каналы поступления средств не столь раздроблены. В этих странах налоги на зарплату для социального медицинского страхования идут главным образом на текущие расходы, однако да же в этом случае создание пулов представляет определенные трудности, что связа но с двумя обстоятельствами. Во первых, текущие расходы не составляют единого пула с капиталовложениями. Текущие расходы, как правило, финансируются из фондов социального страхования, тогда как капиталовложения — из бюджетных источников (центральных и местных). Это создает ситуацию морального риска для тех, кто принимает решения по капиталовложениям (например, для местных пра вительств), поскольку они не должны нести текущих расходов по выполнению своих решений. Данная проблема особенно остро стоит в связи с распределением иностранной помощи. Во вторых, текущие расходы учреждений третьей ступени

—например, университетских клиник и национальных институтов — оплачивают ся через социальное страхование, тогда как расходы на преподавание и исследова ния оплачиваются из центрального бюджета. Следовательно, эти «флагманские» учреждения лучше защищены от снижения доходов здравоохранения, чем другие поставщики, и могут отсрочивать принятие болезненных финансово организаци онных решений. Показательно, что в Венгрии университетские больницы возгла вили список учреждений должников.

Реформы финансирования здравоохранения в странах... 107

Децентрализация

Создание финансовых пулов еще больше осложняется децентрализацией, то есть пе редачей государственных функций политическим и административным органам ме стного уровня. Процесс децентрализации, вызванный к жизни логикой политичес кого развития, оказал влияние на сектор здравоохранения, поскольку привел, в ча стности, к передаче прав на мобилизацию средств органам местного уровня. Однако образовавшаяся в итоге институциональная структура часто не столько решала на зревшие проблемы, сколько создавала новые. В принципе децентрализация предо ставляет шанс приблизить здравоохранение к местным потребностям и повысить степень его подотчетности. Однако на практике децентрализация часто приводит

кдополнительному дроблению пула доходов и обостряет географическую неравно мерность финансирования. Отрицательные последствия децентрализации привели

ктому, что маятник двинулся в обратном направлении: в некоторых странах начина ется процесс рецентрализации. Так, в Эстонии 17 закупочных пулов слились в 8, а в Венгрии 19 окружных филиалов слились в единый фонд социального медицин ского страхования, причем административные функции этого фонда по большей ча сти централизованы.

Институциональные проблемы финансирования здравоохранения

В эпоху социализма организационные формы финансирования здравоохранения

вбольшинстве стран составляли неотъемлемую часть государственной бюрократи ческой машины (исключение составляла Югославия, где даже до начала переходно го периода использовались налоги на зарплату). В большинстве случаев фонды пере водились непосредственно от министерства финансов министерству здравоохране ния, которое отвечало за финансирование здравоохранения, распределение средств, руководство поставщиками и общий надзор за функционированием сектора. В стра нах, где существовали региональные механизмы распределения средств (в том числе

втаком федеративном государстве, как СССР), организационные структуры были несколько сложнее. В переходный период в странах, перешедших на финансирова ние преимущественно из налогов на зарплату, выполнение этой функции было по ручено новым полунезависимым квазигосударственным агентствам. Эти новые ор ганы социального медицинского страхования часто занимаются сбором доходов и распределением средств, руководят поставщиками, иногда даже осуществляют об щий надзор. В настоящем разделе мы рассмотрим преобладающие организационные формы, сложившиеся в финансировании здравоохранения, связанные с ними орга низационные стимулы и проблемы горизонтальных и вертикальных связей.

Организационные формы

Согласно классификации, предложенной Уильямсоном с соавторами (Williamson et al. 1991), существуют три организационные формы связи между сто ронами, вступившими в сделку: иерархии, долгосрочные контракты и рынки на личного товара (см. рис. 4.3). Эта классификация относится и к сектору здравоо хранения; она позволяет лучше оценить некоторые особенности реформ, имевших место в переходный период.

108 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Рынки или частный сектор

Государственный сектор в целом

Государственный сектор в узком смысле

Иерархия

Долгосрочные контракты

Рынки наличного товара

Рисунок 4.3. Организационные формы взаимосвязей между сторонами, заключающими сделки

вздравоохранении.

Встранах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР три организаци онные формы, как правило, совпадают с тремя источниками финансирования, о которых речь шла выше. Финансирование из общего налогообложения, осуще ствляемое министерством финансов, является частью государственной бюрокра тической иерархии. Налогами на зарплату распоряжаются организации социаль ного медицинского страхования — квазигосударственные органы, работающие фактически на основе долгосрочных контрактов и выполняющие функцию фи нансирования в интересах государственного сектора. Непосредственные платежи наличными позволяют заключать прямые сделки между больными и поставщика ми на рынке наличного товара. Три организационные формы сосуществуют внут ри любой страны, однако их удельный вес соответствует описанному выше распре делению по категориям: в странах группы А преобладающей организационной формой служат долгосрочные контракты, страны группы Б опираются главным образом на иерархии, а страны группы В — преимущественно на рынки налично го товара.

Вообще говоря, связь между источниками финансирования и организацион ными формами финансирования не является однозначной. Иными словами, фи нансирование из общего налогообложения может быть организовано на основе долгосрочной контрактации. Однако подобное встречается редко, так как государ ственное финансовое законодательство ограничивает использование бюджетных средств. Поскольку налогами на зарплату можно распоряжаться как внебюджет ными фондами, они допускают более свободное использование.

Иерархии

В переходный период некоторые страны сохранили иерархическую организацию финансирования здравоохранения. Эта организационная форма особенно типична

Реформы финансирования здравоохранения в странах... 109

для стран, где основным источником финансирования служит общий налог, в том числе для Албании и России. Государственный сектор инкассирует доходы, распре деляет средства и поставляет услуги через посредничество иерархически организо ванной бюрократии. Хотя такие командно административные организационные формы должны усилить правительственный стратегический контроль за системой здравоохранения, на практике они препятствуют нововведениям, нечувствительны к меняющимся потребностям людей и слишком часто ставятся на службу интересам политиков. В странах, сохранивших эту систему финансирования здравоохранения, министерства здравоохранения все еще управляют с помощью указов и постановле ний, а не с помощью стимулов или рациональных критериев, основанных на поня тиях справедливости, эффективности, экономичности и качества.

Долгосрочные контракты

Сдвиг от общего налогообложения к налогам на зарплату был связан с созданием но вой организационной формы — социального медицинского страхования. Органы социального медицинского страхования — это квазигосударственные агентства, вы полняющие функцию финансирования от имени государства на основе подразуме ваемого долгосрочного контракта (в некоторых случаях такой контракт заключается прямо). При создании органов социального медицинского страхования часто выра жалась уверенность, что они позволят повысить прозрачность и подотчетность, дать людям понятие о реальной стоимости медицинских услуг и деполитизировать про цесс принятия решений в здравоохранении. Эти цели были достигнуты лишь час тично. Налоги на зарплату со всей очевидностью продемонстрировали как нанима телям, так и наемным работникам, что здравоохранение не бесплатно. Вместе с тем из за неясности структуры управления и отсутствия прямых контрактов между пра вительством и организациями медицинского страхования ситуация с прозрачностью и подотчетностью не улучшилась; процесс принятия решений остался в высокой степени политизированным.

Рынки наличного товара

Прямые сделки на рынках наличного товара между больными и поставщиками ны не весьма обычны в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР. Та кова реакция на либерализацию поставщиков и неспособность обедневшего госу дарственного сектора удовлетворить ожидания населения. Прямые сделки часто за ключаются в рамках растущего неофициального сектора здравоохранения и не санк ционированы правительством. Хотя данная организационная форма получила очень широкое распространение, она подрывает финансовую защиту больных и создает для поставщиков стимулы, которые часто несовместимы с задачами государствен ной политики. В итоге предпочтительными организационными формами остаются иерархии и долгосрочные контракты; в большинстве исследованных стран полити ки пытаются контролировать такие сделки и по возможности уменьшить их число. Однако прямой контроль за ними крайне затруднен; чтобы изменить ситуацию, нужно время (наиболее быстрый возможный путь — создание частных схем предва рительной оплаты).

110 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Организационные стимулы

Опыт реформ организации поставок в других секторах свидетельствует о том, что сдвиг от иерархий к долгосрочным контрактам должен сопровождаться параллель ными сдвигами в режиме стимулирования — иначе возникает опасность организа ционной дисфункции (Jakab et al. 2001). Здесь вкратце рассматриваются следующие пять стимулов: право принятия решений, подотчетность, статус претендента на ос таток (финансовая ответственность), открытость для рынка и открытое осуществле ние социальных функций (см. табл. 4.4). Как и в больничном секторе, ключевым не достатком новых полунезависимых органов социального медицинского страхования является частая несогласованность в разработке и применении стимулирующих мер по этим пяти направлениям.

Право принятия решений

В странах, где созданы фонды социального медицинского страхования, новым агентствам часто предоставляются обширные, но недостаточно четко очерченные права по принятию решений относительно кадрового обеспечения, управления фи нансами, сбора доходов и даже размера взносов и состава корзины, покрываемой по страховому полису. В итоге новые агентства часто вступают в конфликт с министер ствами финансов, которые озабочены проблемой контроля за взносами и расходами во времена финансовых затруднений. Напряженность возникает и в отношениях с министерствами здравоохранения, которые заинтересованы в сохранении общего контроля за политикой в области здравоохранения. Лишь в немногих странах уда лось найти необходимый баланс между задачами страховых агентств, осуществляю щих свои права по принятию решений, и ключевых министерств, стремящихся со хранить контроль за сферами деятельности, которые были открыто переданы этим агентствам.

Подотчетность

До начала переходного периода подотчетность обеспечивалась прямым иерархичес ким административным контролем, который осуществлялся министерствами здра воохранения и финансов. Этот контроль заключался в санитарных и финансовых инспекциях. С созданием полунезависимых фондов медицинского страхования по явились новые инструменты обеспечения подотчетности. В большинстве стран пар ламент является последней инстанцией, перед которой должны отчитываться орга низации медицинского страхования. Бюджет организаций медицинского страхова ния обсуждается в парламенте наряду с официальным конечным документом по итогам проверки исполнения бюджета за прошедший год.

Вместе с тем дополнительные инструменты обеспечения подотчетности — та кие, как мониторинг результатов деятельности, вовлечение общественности, пря мая долгосрочная контрактация и рыночная дисциплина, — часто отсутствовали, вследствие чего министерства финансов и здравоохранения часто теряли контроль над процессом принятия ключевых решений. Это способствовало распростране нию подозрений в мошенничестве и коррупции. В Венгрии это привело к рецент рализации некоторых ключевых функций, среди которых — сбор доходов, опреде