5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

216 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

На рисунке 8.1 обобщены данные о неофициальных платежах на душу населе ния в разных странах. Берутся итоговые суммы, а если они неизвестны, то сумми руются известные данные по стационарному и амбулаторному лечению, лекарст вам и другим категориям неофициальных платежей5. Среди других категорий — плата за диагностические тесты, консультации специалистов, различные материа лы. Таким образом, средний уровень неофициальных платежей на душу населения представляет собой своего рода моментальный снимок всей совокупности расхо дов без детализированного распределения по различным категориям.

Рисунок 8.2 отражает распределение платежей наличными по трем категориям: амбулаторное лечение, стационарное лечение, медикаменты6. В некоторых случа ях сопоставление данных по различным странам представляло трудности, что по требовало дополнительного упорядочения данных. Неудивительно, что стацио нарное лечение оказалось существенно более дорогим, чем амбулаторные услуги. Средние расходы на лекарства часто превышают стоимость амбулаторного лече ния, что также неудивительно, так как лекарства могут приобретаться и для других членов семьи. Цены на лекарства в разных странах варьируют в зависимости от структуры фармацевтических расходов, которая в данном случае не принимается во внимание.

В таблице 8.2 отражена картина обстоятельств, при которых делались платежи по шести категориям в нескольких странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР. Результаты свидетельствуют об отсутствии сколько нибудь от четливой закономерности распределения неофициальных платежей по этим кате гориям. Так, доля платежей за лекарства варьирует от 6% (Казахстан) до 49% (Мол давия). Расхождение в уровне платежей за услуги врачей не столь значительны, од нако и здесь какую либо закономерность усмотреть трудно. Приведенные цифры

Грузия (1997)

Румыния (1997)

Албания (1996)

Россия (1997)

Болгария (1997)

Средний размер неофициальных платежей на душу населения в долларах США

Рисунок 8.1. Средний размер неофициальных платежей (в долларах США по курсу 1995 г. с уче том относительной покупательной силы) на душу населения для лиц, обратившихся за медицинской помощью в пяти странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР, 1996 или 1997 гг. Ис точники: World Bank (2000d) (данные о доходах на душу населения); World Bank (1996, 1997c, 1999b), Balabanova (1999), Boikov and Feeley (1999), Feeley et al. (1999) (данные о неофициальных платежах).

Неофициальные платежи за медицинские услуги в странах... 219

Таблица 8.3. Среднемесячный доход на душу населения и средний процент месячного дохода, за

трачиваемый на лечение и лекарства лицами, обратившимися за медицинской помощью, в семи

странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР

Источники: см. таблицу 8.1

оплат за услуги (Balabanova 1999; GUS 1999). Данные по амбулаторному лечению

вКракове (Польша) показывают, что расходы на лекарства составляют 68% всех неформальных затрат (Chawla et al. 1999); в Киргизии у 3/4 больных, принятых

встационары, потребовали плату за лекарства, которые должны быть бесплатны (Abel Smith and Falkingham 1996). В России частная покупка лекарств стала нор мой. В результате за лекарства неофициально платит лишь небольшая часть насе ления; 16% уже покупает лекарства официально (Feeley et al. 1999).

Втаблице 8.3 размер дохода на душу населения сопоставляется с процентом от всего дохода, затрачиваемым на медицину в целом, и с процентом, идущим на оп лату лекарств (в том числе, возможно, приобретаемых по усмотрению больного; иначе говоря, сюда входят также расходы на «самолечение»).

Неофициальные платежи вызваны к жизни довольно сложным комплексом причин. На Украине представители фокусных групп в качестве важной причины отмечали низкие и нерегулярно выплачиваемые зарплаты врачей; по их мнению,

вэтих условиях платежи больных за услуги становятся необходимым условием функционирования системы. Один из больных сформулировал ситуацию иначе: «не подмажешь — не поедешь» (Kiev International Institute of Sociology 1999). Сход ным образом высказывались больные в Болгарии; они также отмечали, что боль ные часто платят за то, чтобы лечение было более качественным и чтобы персонал относился к ним и к их проблемам с большим вниманием. Данные указывают так же на то, что лица с относительно высокими доходами, живущие в городах, прояв ляют большую готовность платить за услуги, что неудивительно, так как относи тельно богатые семьи имеют возможность доплачивать за качество услуг (Balabanova 1999). Согласно данным по Венгрии, подпольные платежи часто моти вируются чувством благодарности, хотя иногда не менее важное значение имеют соображения удобства и установка поставщика (Gaal 1999).

Согласно результатам опроса общественного мнения, проведенного в 1997 г.

вРоссии, 25% респондентов не доверяли профессиональной квалификации врачей государственного сектора и предпочитали лечиться у частных специалистов, тогда как 20% отметили «неотзывчивость» медицинского персонала в государственных

220 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

клиниках; эти результаты согласуются с тем, что наблюдалось в Болгарии (Feeley et al. 1999). Судя по всему, готовность платить подпитывается потребностью ускорить лечение, гарантировать отзывчивость персонала и качество услуг, поощрить систе му к дальнейшей работе и вознаградить низкооплачиваемых работников системы. Коренной вопрос заключается в том, все ли больные имеют возможность платить.

Услуги, финансируемые и гарантируемые правительством, по идее должны быть доступны всем гражданам независимо от их доходов. Необходимость поку пать услуги «из под полы» может ограничить доступ к ним для неплатежеспособ ных граждан. Здесь я обобщу доступную информацию о факторах, мешающих до ступу к услугам (включая лекарства) и, следовательно, соблюдению принципа со циальной справедливости.

Доходы семьи — важный фактор, определяющий использование медицинских услуг в случае болезни кого либо из членов семьи. В 1998 г. в России официальные платежи за медицинские услуги составляли 27% месячного дохода относительно бедных семей (входящих в низшую из пяти групп, выделенных согласно уровню доходов), между тем как для относительно богатых семей (входящих в высшую группу) этот показатель равнялся 9% (Feeley et al. 1999); при этом неофициальные платежи на всех уровнях составляли очень незначительную долю расходов. В 1997 г. результаты были совершенно иными: 41% респондентов отметили, что они не могут позволить себе покупку лекарств, а 13% не могут платить за лечение. Расхождения в данных отчасти обусловлены тем, что в более поздней работе диф ференциация неофициальных и официальных платежей осуществлена с большей тщательностью.

Анализ структуры платежей по группам населения согласно размерам дохода позволяет оценить, сколько тратят на лечение группы с относительно высокими и с относительно низкими доходами. Относительно богатые семьи тратят больше в абсолютных цифрах, однако их затраты составляют менее значительную долю их доходов. На Украине средние затраты на семью варьируют в пределах от 50 гривен для бедных семей до примерно 200 гривен для богатых семей. В Казахстане бедные семьи вынуждены платить 252% месячного дохода за госпитализацию одного из своих членов, тогда как более состоятельные люди платят за то же самое 54% дохо да (Sari et al. 2000).

Эти данные дополняются сообщениями о невозможности позволить себе лече ние при тех или иных обстоятельствах. В Польше 11% населения не могли позво лить себе покупку рецептурных лекарств; еще 26% иногда считали цену таких ле карств слишком высокой. Доля чрезмерно дорогих рецептурных лекарств для пен сионеров составила 14%. Следовательно, даже в относительно благополучной Польше суммы, которые приходится платить наличными, настолько высоки, что делают часть медицинских услуг недоступной для некоторых слоев населения (GUS 1999). Результаты обзора, проведенного в России в 1997 г., указывают на то, что медицинские услуги и рецептурные лекарства недоступны для значительной части населения.

Полезным индикатором, позволяющим определить доступность медицинских услуг с точки зрения материальных возможностей, служит необходимость брать деньги взаймы, распродавать вещи или каким нибудь иным образом мобилизовать средства на лечение. На Украине около 15% пользователей черпали средства из своих сбережений или брали в долг у родственников (Kiev International Institute of Sociology 1999). Таким образом, расходы на здравоохранение могут лечь тяжелым бременем на благосостояние многих семей. Более того, бедные получают меньше

Неофициальные платежи за медицинские услуги в странах... 221

помощи, чем богатые, поскольку у бедных семей меньше товаров длительного пользования и прочего имущества, а также меньше шансов получить деньги взай мы; следовательно, бедные лишаются резерва, благодаря которому они в крайнем случае могли бы покрыть расходы на лечение. В Киргизии каждый третий стацио нарный больной брал деньги взаймы, а в сельской местности 45% больных прода вали продукты или крупный рогатый скот, чтобы покрыть расходы на лечение в больнице. Таким образом, попадание в больницу кого либо из членов небогатой семьи может привести к разрушительным экономическим последствиям для всей семьи.

Выводы и политические следствия

Скрытое или открытое признание неофициальных платежей представляет собой се рьезнейшую проблему, поскольку заставляет правительство либо игнорировать, ли бо поощрять незаконные действия. Судя по имеющимся неофициальным сведени ям, правительства некоторых стран назначают зарплаты врачам исходя из размера таких платежей. Поставщики открыто признаются в том, что им приходится требо вать деньги в конвертах или «чаевые», так как их зарплаты низки и к тому же подол гу не выплачиваются. Допуская неофициальные платежи, правительство расписыва ется в своей неспособности возмещать издержки в условиях действующей системы.

Терпимое отношение к неофициальным платежам не приносит выгоды и не мо жет быть мотивировано разумными соображениями. Правительство, допускающее неофициальные платежи, создает дополнительные сложности для своих граждан, нуждающихся в медицинской помощи. Неофициальные платежи противоречат принципам открытой публичной политики, подрывают доверие к правительству

иосновы демократии. Иначе говоря, неофициальные платежи приносят вред здра воохранению, правительству и обществу в целом.

Хотя проблема неофициальных платежей не имеет простого и безболезненного решения, необходимы активные действия, чтобы сделать услуги реально доступ ными для всех слоев населения и не допустить неизбежного снижения стандартов медицинской помощи. Проблема дополнительно осложняется тем, что такие пла тежи во многих странах не противоречат культурной традиции. Как будет показа но ниже, многие инициативы, направленные против практики неофициальных платежей, предполагают серьезную реструктуризацию сектора, без которой пере мены в поведении поставщиков невозможны. Любое вмешательство должно быть комплексным, иначе оно не будет эффективным.

Во первых, должны быть установлены параметры допустимого поведения; для этого правительству необходимо четко определить свою позицию по отноше нию к неофициальным платежам и любым другим внебюджетным финансовым сделкам между государственными служащими и остальными гражданами. Во вто рых, действующие государственные системы здравоохранения слишком велики

ичасто функционируют не столько как коммунальные службы, сколько как служ бы найма. Чтобы реформа могла иметь место, желательно сократить эти системы

— иначе ими невозможно будет эффективно управлять. Бюджеты многих стран не в состоянии покрыть расходы на разросшуюся рабочую силу, дорогостоящие служ бы стационарного лечения и многочисленные больницы. Чрезмерные затраты

инедостаточное финансирование заставляют тех поставщиков, которые непосред