5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

162 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Таблица 6.3. Ежегодный рост средней цены премий добровольного медицинского страхования

в избранных странах Европейского союза

Источники: Datamonitor (2000) и OECD (2000).

степени охвата (см. табл. 6.1), их следует трактовать с осторожностью. В недавнем докладе о европейских системах медицинского страховании отмечается, что хотя ежегодный рост рынка добровольного медицинского страхования в странах ЕС с 1994 по 1999 г. в реальном исчислении составил 5,4% (от 32,569 млн евро в 1994 г. до 42,423 млн евро в 1999 г.), значительная доля этого роста была обусловлена не столько расширением охвата, сколько подорожанием добровольного медицинско го страхования (увеличением размера премий; см. табл. 6.3) (Datamonitor 2000).

Охват остается низким во многих странах ЕС — даже там, где распространены непосредственные платежи поставщикам наличными. Данные, опубликованные Европейским комитетом по страхованию (CEA 2000), показывают, что между 1992 и 1998 гг. доля застрахованных лиц в Австрии снизилась на 3,8%, а в Нидерландах

— на 1,5%; в Великобритании она практически не изменилась, а в Дании, Фран ции, Португалии и Германии слегка возросла (на 1,0 3,4%). В 1999 г. число абонен тов в Великобритании снизилось на 4,5% (Laing and Buisson 2000). В Германии ме нее четверти лиц, имеющих право выбора между государственной схемой страхо вания и замещающим добровольным медицинским страхованием, выбрали по следнее, тогда как около 77% предпочли остаться в рамках государственной систе мы (Busse 2000). Эти данные могут показаться удивительными, имея в виду проис ходивший во многих странах ЕС экономический рост; вместе с тем они объясни мы исходя из высокого размера премий (см. следующий раздел).

Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза 163

Затраты

Премии

Незначительный рост рынков добровольного медицинского страхования во многих странах ЕС может быть связан с дороговизной премий, ежегодный рост которых опережает темпы инфляции. Согласно опросу, проведенному группой потребитель ского анализа, 58% абонентов в Великобритании считают добровольное медицин ское страхование слишком дорогим (BBC 2000). Между 1991 и 1996 гг. ежегодный ре альный рост премий составлял около 5% с учетом инфляции (Couchman 1999); сред ний размер премии на одного абонента вырос с 323 фунтов (373 фунтов для индиви дуальных абонентов) в 1989 г. до 582 фунтов (746 фунтов) в 1998 г. (Laing and Buisson 2000). В 1988 г. средняя индивидуальная премия была на 15,5% выше средней груп повой премии, а в 1998 г. она уже была дороже на 28,2% (Laing and Buisson 2000). Ин дивидуальные премии не просто значительно дороже групповых; темпы их годового роста также заметно (как правило, более чем на 10%) превышают темпы роста по следних (Papworth 2000).

Сравнивая суммы, выплачиваемые в Великобритании за услуги добровольного медицинского страхования в среднем на человека, с суммами, расходуемыми

врамках системы Государственной службы здравоохранения на душу населения

ввозрасте от 16 до 64 лет, мы приходим к выводу, что цена добровольного медицин ского страхования весьма высока, а его экономичность незначительна. В 1998 1999 гг. английская Государственная служба здравоохранения затратила около 365,54 фунта на душу населения, дабы обеспечить полный набор больничных услуг и услуг по социальному уходу каждому жителю в возрасте от 16 до 64 лет (Department of Health 2000). За тот же период плата за добровольное медицинское страхование в Великобритании составляла в среднем 442,44 фунта на человека (Laing and Buisson 2000). Приведенная цифра 365,54 фунта отражает не только рас ходы на лечение случаев, обычно исключаемых из схемы добровольного медицин ского страхования и нередко весьма дорогостоящих; в нее входят также психиатри ческая помощь и другие услуги по социальному уходу. В 1995 г. расходы на эти ус луги, а также на охрану материнства, составили около 25% всей суммы расходов на больничные услуги и услуги по социальному уходу в Англии, тогда как на лечение острых случаев ушло около половины средств (Department of Health 2000b, неопуб ликованные данные). Для 50 летнего мужчины, покупающего в Великобритании полис агентства PPP Healthcare, только две самые низкие премии, предоставляю щие минимальный уровень покрытия и предполагающие выплату первых 500 или 200 фунтов за любое требование, сопоставимы по размеру с цифрами для Государ ственной службы здравоохранения. Остальные 88 альтернатив значительно превы шают их, причем самая высокая составляет 4365 фунтов в год (CareHealth 2000). Некоторые абоненты добровольного медицинского страхования будут продолжать пользоваться услугами Государственной службы здравоохранения.

ВИспании доля расходов на добровольное медицинское страхование выросла с 24% от всех частных расходов в 1986 г. до 30% в 1995 г. — в значительной степени благодаря росту стоимости премий (Lopez i Casasnovas 1999). Средний размер пре мий за то же время вырос более чем вдвое (с 23 670 песет в 1990 г. до 48 691 песеты

в1997 г. в текущих ценах) (Lopez i Casasnovas 1999). В Великобритании Служба сво бодной конкуренции (Office of Fair Trading 1996) рекомендовала предупреждать абонентов о возможном росте премий добровольного медицинского страхования.

164 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Таблица 6.4. Нормы прибыли (доходы от премий, поделенные на выплаченные пособия) добро вольного медицинского страхования в 11 странах Европейского союза в 1995 и 1998 гг.

Источник: CEA (1997, 2000)

Аналогичный пункт есть в законе о реформе социального медицинского страхова ния, принятом в Германии в 2000 г. (CEA 2000). Как показано в таблице 6.3, сред няя стоимость премий (для индивидуальных абонентов) в Великобритании, Герма нии, Испании и Италии в течение второй половины 1990 х годов вырастала еже годно на 6,5 12,0%, тогда как рост медицинских расходов на душу населения за тот же период был заметно ниже (4,5 5,5% в год).

Нормы прибыли

В 1995 1998 гг. доходы добровольного медицинского страхования от сбора пре мий, с учетом инфляции, больше всего выросли в Бельгии (на 14,8%), Португалии (14,4%), Испании (5,8%) и Нидерландах (5,6%). Рост доходов в большинстве дру гих стран ЕС составил 3 4%; в Австрии доходы снизились на 2,6%, а во Франции — на 1,8% (CEA 2000). За тот же период в некоторых странах ЕС выплаченные посо бия выросли больше, чем доходы от сбора премий. Тем не менее норма прибыли11 (результат деления суммы дохода от сбора премий на сумму выплаченных пособий) в 1995 1998 годах практически не снизилась, а в Германии заметно выросла — от 1,25 в 1995 г. до 1,42 в 1998 г. (см. табл. 6.4)12.

Стоимость медицинских услуг

Считается, что значительный рост премий вызван подорожанием медицинских ус луг, однако степень безусловности этой причинной связи неясна. Считается также, что рост конкуренции на рынке добровольного медицинского страхования повысит эффективность, предоставив абонентам больше возможностей для выбора между альтернативами, обеспечив более четкий контроль за медицинскими расходами и стимулируя изменения в структуре поставок медицинских услуг. Однако представ ляется более вероятным, что в долгосрочной перспективе стоимость страховых тре

Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза 165

бований возрастет, так как поставщики медицинских услуг, скорее всего, не пойдут на снижение своих цен. Так, в Ирландии поставщики медицинских услуг постоянно повышают цены, не предоставляя подробного обоснования своих требований (Byrne 1997). Более того, считается, что цены для частных больных в университетских кли никах Дублина лишь вдвое ниже средней стоимости койки в частной больнице; со ответствующая государственная субсидия обходится правительству в 44 миллиона евро (O’Shea 2000). В Германии врачи могут назначать более высокую цену для боль ных, застрахованных частным образом; соответственно рост цен в частном секторе почти на 2/3 выше, чем в государственной системе (для амбулаторного лечения и ме дикаментов — вдвое выше) (Busse 2000).

Административные и маркетинговые расходы

В системе добровольного медицинского страхования управление обходится дороже, так как для оценки рисков, установления премий, разработки сложных пакетов льгот и пособий, рассмотрения и оплаты страховых требований (или обоснования отказа в их оплате) требуется развитая бюрократическая структура. Учреждения до бровольного медицинского страхования должны также тратить деньги на рекламу, маркетинг и вторичное страхование. Примерно 14% прибылей добровольного меди цинского страхования в США уходит на оплату административных издержек и мар кетинговых расходов; в системе государственного медицинского страхования США на те же цели идет 3% прибылей, а в системе канадских провинциальных планов здравоохранения — 1% (Woolhandler and Himmelstein 1991).

Данные об административных расходах добровольного медицинского страхо вания в Великобритании ограничены; судя по доступным сведениям, эти расходы высоки. В Ирландии агентство BUPA пыталось конкурировать с низкими админи стративными расходами Совета по добровольному медицинскому страхованию (в 1996 г. они составляли только 2% доходов от премий по сравнению с 12% у BUPA) (Light 1998). В 1999 г. административные расходы для обоих страховых уч реждений выросли, однако расходы Совета по добровольному медицинскому стра хованию (4,7% доходов от премий) все равно оставались заметно ниже, чем расхо ды BUPA (14,2%) (BUPA 2000; Voluntary Health Insurance Board 2000). В 1998 г. ад министративные расходы агентства PPP Healthcare в Великобритании были еще выше — 16,9% доходов от премий (AXA Sun Life 1999).

Согласно экономической теории, высокие операционные издержки неэффек тивны, если их можно избежать в условиях альтернативной системы финансирова ния и поставки услуг (Barr 1998). Тем не менее некоторые специалисты в США по лагают, что высокие операционные издержки могут быть оправданы, если они слу жат нововведениям (Danzon 1992); другие исследователи опровергают это мнение (Barer and Evans 1992). Данзон утверждает, что агенты добровольного медицинско го страхования конкурируют между собой, «изобретая способы более эффективно го противодействия моральным рискам, в том числе путем структурирования сов местных платежей, анализа использования услуг, избирательной контрактации с предпочтительными поставщиками и внедрения финансовых стимулов для по ставщиков» (Danzon 1992: 26). Однако эти аргументы явно неприменимы к ситуа ции в Великобритании, где большинство страховщиков не пользуется новаторски ми методами привлечения абонентов и не принимает упомянутых выше мер по сдерживанию расходов. Страховщики в странах ЕС стремятся конкурировать меж

166 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

ду собой главным образом на основе отбора рисков; их попытки сдержать расходы влияют не столько на предложение, сколько на спрос.

Влияние на систему здравоохранения

Рынок добровольного медицинского страхования может оказывать двоякое влияние на государственную систему здравоохранения. Во первых, существование добро вольного медицинского страхования чревато осложнениями там, где границы меж ду государственными и частными медицинскими службами не вполне отчетливы. Во вторых, добровольное медицинское страхование может подорвать усилия по по вышению эффективности в государственной системе здравоохранения.

Границы между государственными и частными службами

Существует мало данных о влиянии двойного страхового покрытия на эффектив ность систем здравоохранения в странах ЕС и на соблюдение этими системами принципов социальной справедливости. Тем не менее было бы разумно предполо жить, что влияние может быть отрицательным — особенно там, где добровольное медицинское страхование ускоряет доступ к услугам. Более скорый доступ к частно му лечению в некоторых странах ЕС может означать, что индивиды, получившие консультации или рецепты в частном секторе, дают им ход в государственном секто ре, тем самым дополнительно отягощая последний. Если эти индивиды лечились в государственном секторе, государственный объем работы мог быть тем же самым, но расходы на лечение должны были существенно отличаться; если же врачи заняты как в частной, так и в государственной практике, они могут проводить больше вре мени с частными больными, тем самым сокращая или откладывая лечение государ ственных больных. В Великобритании некоторые страховщики платят наличными больным, выбравшим лечение в государственной больнице (за которое платит Госу дарственная служба здравоохранения) вместо лечения в частной больнице (оплачи ваемого страховщиком).

Двойная занятость врачей в государственном и частном секторах может оказы вать отрицательное влияние на качество лечения в государственном секторе. В Ве ликобритании 25% специалистов, выполнявших основную долю частной работы, финансируемой преимущественно путем добровольного медицинского страхова ния и прямыми платежами, тратили на работу в системе Государственной службы здравоохранения меньше времени, чем их коллеги (Audit Commission 1995).

Добровольное медицинское страхование может подорвать попытки повысить эффективность в системе здравоохранения

Выделяются три области, где добровольное медицинское страхование может отри цательно влиять на попытки правительства повысить эффективность в системе здра воохранения: доказательная медицина, функция врача общей практики как «при вратника» и совместные платежи для снижения спроса. Агенты добровольного ме дицинского страхования в странах ЕС, как правило, не имеют стимулов к поощре нию доказательной медицины; впрочем, британские специалисты утверждают, что

Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза 167

страховщики все больше и больше принимают во внимание принципы доказатель ной медицины и исключают из сферы своей деятельности те виды лечения, доказа тельная база которых недостаточна (Doyle and Bull 2000). Некоторые крупные бри танские страховщики действительно следуют принципам доказательной медицины в отношении таких случаев, как удаление зубов мудрости, миндалин и матки. В то же время, однако, страховщики находятся под влиянием растущего спроса на альтерна тивные виды лечения — такие, как иглоукалывание, гомеопатия, остеопатия и хиро практика (расходы британских страховщиков в этих областях растут особенно быст ро), — и поэтому расширяют покрытие для лечебных практик, доказательная база которых недостаточна или отсутствует. Сомнительно, чтобы предоставление неэф фективного лечения тем, кто готов за него заплатить, было политически целесооб разно. Возможно, такое лечение приемлемо в той мере, в какой оно безвредно; вме сте с тем существует опасность, что недостаточно информированным больным будет назначена завышенная цена.

В Нидерландах недостаточно развитая функция «привратника» в частном сек торе (иначе говоря, недостаточный контакт между лицами, застрахованными част ным образом, и врачами общей практики) отрицательно влияет на аналогичную функцию в государственном секторе. До недавнего времени лица, застрахованные по государственной схеме, могли встретиться со специалистом или лечь в больни цу только после получения направления от врача общей практики. Однако в ре зультате конкуренции со стороны агентов добровольного медицинского страхова ния, не настаивающих на направлении, некоторые государственные медицинские фонды решились ослабить свои требования к функции «привратника» (Kulu Glasgow et al. 1998).

Исследования по Франции (где страховщики дополнительно покрывают сов местные платежи, обязательные по государственной схеме) показали, что лица, ку пившие услуги дополняющего добровольного медицинского страхования, пользу ются медицинской помощью больше других: они посещают врача в среднем по полтора раза каждые три месяца (остальные — 1,1 раза) и обращаются за медицин ской помощью каждые 73 дня (остальные — не менее 100 дней) (Breuil Genier 2000). Замечено, что в Германии представители относительно обеспеченной соци альной прослойки обращаются к врачам специалистам чаще, чем остальные жите ли; считается, что этот факт отражает приверженность богатых людей к доброволь ному медицинскому страхованию (Wysong and Abel 1990), однако причина может заключаться и в более высокой степени их информированности и образованности.

Социальная справедливость

В нашем распоряжении мало точных данных о том, как рост добровольного меди цинского страхования в странах ЕС влияет на социальную справедливость. Так или иначе, среди абонентов добровольного медицинского страхования преобладают лю ди с высокими заработками; любая форма налоговых стимулов к использованию ус луг добровольного медицинского страхования в странах ЕС будет субсидировать бо гатых и, следовательно, будет регрессивной с точки зрения финансирования здраво охранения. Добровольное медицинское страхование, скорее всего, повышает сте пень неравенства при поставках услуг там, где оно ускоряет доступ к услугам.

Анализ финансирования здравоохранения в 12 странах Организации экономи ческого сотрудничества и развития с точки зрения «вертикальной» справедливос

168 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

ти (то есть степени неравенства по отношению к лицам с неравными доходами)13 показал, что в начале 1990 х годов добровольное медицинское страхование в Ир ландии, Испании и Франции носило регрессивный, тогда как в Великобритании, Германии, Дании, Италии, Нидерландах и Португалии — прогрессивный характер, а в Финляндии оно было пропорционально доходам (Wagstaff et al. 1999). Анализ показал также, что со временем добровольное медицинское страхование станови лось менее прогрессивным во всех странах за исключением Испании. Прогрессив ный характер добровольного медицинского страхования в некоторых странах мо жет быть приписан тому обстоятельству, что, например, в Германии и Нидерландах абонентами могут стать только лица с высокими заработками, а в ряде других стран большинство абонентов представляет относительно богатую прослойку населе ния14. Финансирование здравоохранения в тех же странах было исследовано также с точки зрения «горизонтальной» справедливости (то есть степени равенства по от ношению к лицам с одинаковыми доходами). Анализ последствий перераспреде ления средств среди лиц с одинаковыми доходами показал, что добровольное ме дицинское страхование привело к росту неравенства в Ирландии и во Франции, не повлияло на степень равенства в Дании и привело лишь к очень незначительно му уравнивающему эффекту в Германии и Нидерландах (van Doorslaer et al. 1999).

Добровольное медицинское страхование может усилить неравенство в системе здравоохранения Испании, что чревато ухудшением здоровья бедных (Borras et al. 1999). Исследование социального неравенства при доступе и использовании меди цинских услуг в Каталонии показало, что двойное страховое покрытие не влияет на картину распределения обращений за государственной медицинской помощью по социальным слоям, однако социальное неравенство обнаруживается при исполь зовании услуг, которые лишь частично предоставляются государством (преимуще ственно стоматологических услуг); к зубным врачам чаще обращаются абоненты дополняющего добровольного страхования (Rajmil et al. 2000).

Считается, что экспансия дополняющего и добавочного добровольного меди цинского страхования не приведет к росту регрессивности финансирования здра воохранения, поскольку лица, обращающиеся к услугам этих типов добровольно го медицинского страхования, будут платить за свое лечение вдвое больше (Propper and Green 1999). По этой логике двойная оплата может быть даже полезной, ибо она снижает спрос в государственной системе здравоохранения, позволяя тратить больше средств на тех, кто не охвачен добровольным медицинским страхованием (Propper and Green 1999). Хотя эта логика поначалу кажется правдоподобной, она вовсе не обязательно воплощается на практике. Так, спрос на медицинские услуги в государственном и частном секторах Великобритании удовлетворяется одними

итеми же врачами; соответственно активизация частного сектора сама по себе мо жет не привести к ускорению обслуживания в государственном секторе. Двойная оплата или двойное покрытие может отрицательно повлиять на медицинское об служивание там, где не существует отчетливой границы между государственными

ичастными поставками (как в Великобритании), а также там, где некоторые по ставщики оплачиваются из обоих секторов (что чревато перемещением расходов из частного сектора в государственный). При таких обстоятельствах влияние до полняющего и добавочного добровольного медицинского страхования на социаль ную справедливость (с учетом как справедливости при финансировании, так

исправедливости при получении услуг) будет отрицательным. Трудно представить себе также, каким образом экспансия дополняющего и добавочного добровольно

Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза 169

го медицинского страхования может повысить эффект перераспределения средств при финансировании здравоохранения.

Выводы

В настоящей главе мы выделили три типа добровольного медицинского страхования

встранах ЕС: замещающее страхование (служит заменой государственной системе), дополняющее страхование (предоставляет покрытие для услуг, не компенсируемых или лишь частично компенсируемых государством) и добавочное страхование (слу жит ускорению доступа и расширению потребительского выбора), причем граница между двумя последними типами не всегда достаточно ясна.

Имеющиеся данные не свидетельствуют о том, что страны ЕС поощряют экс пансию добровольного медицинского страхования. Государственные системы здравоохранения продолжают предоставлять всеобъемлющие льготы и пособия; правительства стремятся сократить или упразднить налоговые стимулы к покупке услуг добровольного медицинского страхования, считая их дорогими, регрессив ными и в значительной степени неэффективными с точки зрения стимулирования спроса; рост расходов частного сектора в последнее время был вызван преимуще ственно расширением сборов с пользователей.

Несмотря на устойчивый экономический подъем в ряде странах ЕС, в течение 1990 х годов уровень добровольного медицинского страхования вырос очень не значительно или остановился на достигнутом уровне. Во многих странах ЕС — да же там, где непосредственные платежи поставщикам наличными распространены относительно широко, — добровольное медицинское страхование охватывает не значительную часть населения. Наш анализ показывает, что это связано с дорого визной добровольного медицинского страхования по сравнению с государствен ной системой. Рост премий во многих странах ЕС постоянно опережает темпы ин фляции. Растущий спрос на услуги добровольного медицинского страхования

в1980 х и в начале 1990 х годов мог быть связан с заметным ростом групповых за купок услуг добровольного медицинского страхования; групповые закупки полу чили широкое распространение в 1980 х, а групповые полисы преобладают в ряде стран ЕС доныне. Страхование путем групповых контрактов продолжает разви ваться быстрее, чем индивидуальное добровольное медицинское страхование — вероятно потому, что групповые премии заметно ниже индивидуальных и их еже годный рост также менее значителен.

Данные о распространении добровольного медицинского страхования в стра нах ЕС свидетельствуют о том, что большинство абонентов — лица с высокими до ходами. Это вполне естественно, если речь идет о замещающем добровольном ме дицинском страховании: ведь право на покупку такого страхования определяется размером доходов или родом занятий. Вместе с тем дополняющее и добавочное до бровольное медицинское страхование также распространено преимущественно среди богатых людей.

Рынок добровольного медицинского страхования в странах ЕС весьма разнооб разен в том, что касается типологии страховщиков. Впрочем, число действующих на этом рынке страховых компаний падает; дальнейшая консолидация рынка ка жется вполне вероятной. По традиции на рынке добровольного медицинского страхования многих стран ЕС преобладают некоммерческие ассоциации взаимо помощи, часто пользующиеся налоговыми льготами. Однако такое положение ед

170 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

ва ли будет сохраняться неопределенно долго: так, льготы, предоставляемые ассо циациям взаимопомощи во Франции, могут стать предметом разбирательства в Ев ропейском суде. Вероятно, со временем доля коммерческих страховщиков на рын ке будет расти.

В 1994 г. рынок дополняющего и добавочного добровольного медицинского страхования в ЕС подвергся либерализации и дерегулированию, однако позитив ные ожидания, связанные со снятием регулирующих мер (активизация конкурен ции с последующим ростом эффективности и расширением потребительского вы бора), не оправдались. При внимательном взгляде на рынок ЕС становится ясно, что дерегулирование привело к серьезному обострению информационных трудно стей, ограничивающих возможности для конкуренции и повышения эффективно сти и снижающих уровень социальной справедливости. Дерегулирование привело также к ослаблению полномочий регулирующих органов по защите потребителей.

Учитывая информационные трудности, присущие любому страховому рынку, приватизацию следует сопровождать жестким государственным контролем за ин формационными потоками. Со времени отмены контроля за ценами и продуктами дополняющего и добавочного добровольного медицинского страхования (1994 г.) рынки наводнены разнообразными страховыми продуктами, однако в отсутствие четкой информации о ценах, качестве и условиях абоненты добровольного меди цинского страхования испытывают трудности со сравнением этих продуктов, что ставит их в невыгодное положение на конкурентном рынке. По существу неясно, возможна ли конкуренция по ценам и продуктам на таком рынке в принципе.

Вертикальная интеграция страховщиков и поставщиков медицинских услуг не пользуется в ЕС большим успехом — отчасти из за ограниченных масштабов рын ка, отчасти же потому, что рынок существует ради расширения потребительского спроса. Судя по немногочисленным доступным данным, рынку добровольного ме дицинского страхования ряда стран ЕС присуща практика «снятия сливок», чрева тая пробелами в страховом покрытии уязвимых слоев населения, прежде всего по жилых людей. Уравнивающие финансовые механизмы, способные ослабить стиму лы страховщиков к «снятию сливок» в долгосрочной перспективе, применяются только в Ирландии и Нидерландах; высказываются опасения, что такие механизмы могут быть отменены как противоречащие действующему законодательству ЕС.

Там, где границы между государственными и частными медицинскими услуга ми недостаточно отчетливы, добровольное медицинское страхование может отри цательно влиять на систему здравоохранения в целом; в частности, оно заметно подрывает усилия по повышению эффективности. Добровольное медицинское страхование может способствовать обострению неравенства при доступе к меди цинским услугам, о чем свидетельствуют данные по ряду стран ЕС.

Сноски

1 В применении к ЕС мы используем термин «добровольное медицинское страхование». Добро вольным мы называем такое медицинское страхование, которое приобретается и оплачивается по сво бодному выбору индивидов или нанимателей в интересах индивидов. Добровольное медицинское страхование может предоставляться государственными или квазигосударственными органами и ком мерческими и некоммерческими частными организациями.

2 За исключением Нидерландов и, в меньшей степени, Германии.

Добровольное медицинское страхование в странах Европейского союза 171

3Мы обсуждаем добровольное медицинское страхование от расходов на медицинские услуги.

ВЕС добровольное медицинское страхование охватывает также потерю заработка, денежные пособия и долгосрочный уход; впрочем, на практике лишь немногие рынки поддаются подобной детализации.

4 Государственные служащие в Нидерландах также обязаны выйти из государственной системы;

они обслуживаются специальной государственной схемой медицинского страхования, очень похожей на общую государственную схему.

5 Приведенные цифры, характеризующие уровень страхового покрытия, должны интерпретиро ваться с известной осторожностью. Так, во Франции степень охвата населения весьма высока (85%), однако это касается компенсации совместных платежей, обязательных по условиям государственной схемы страхования. Дополняющим добровольным медицинским страхованием охвачено всего 20% населения (CEA 1999).

6 Под ценовой эластичностью понимается изменение спроса на товар или услугу, вызванное изме нением цены на этот товар или эту услугу. Эластичность, обусловленная доходом, — это такое измене ние спроса на товар или услугу, которое вызвано изменением размера доходов лица, приобретающего данный товар или данную услугу.

7В 1998 г. расходы на добровольное медицинское страхование обошлись правительству США

в111,2 млрд долл. От этого выиграли в основном богатые: семьи с доходом 100000 долл. и выше (10% населения) получили 23,6% всех налоговых субсидий на добровольное медицинское страхование (Sheils and Hogan 1999).

8 Агентство BUPA Ireland — единственный крупный страховщик, появившийся и оставшийся на

ирландском рынке после открытия последнего для ограниченной конкуренции в 1994 г. На ирланд ском рынке доминирует Совет по добровольному медицинскому страхованию (Voluntary Health Insurance Board), основанный в 1957 г. как некоммерческий квазигосударственный независимый ор ган. Вскоре он будет преобразован в государственную компанию с ограниченной ответственностью с полной свободой коммерческой деятельности (Department of Health and Children 1999).

9 Групповые схемы страхования также ограничивают негативный отбор, налагая обязательное страховое покрытие и тем самым осуществляя широкий пулинг рисков (Gauthier et al. 1995; Deber et al. 1999).

10 Если же предварительное разрешение предусмотрено государственной системой, оно обычно применяется только к такому лечению, которое должно проводиться за границей ввиду отсутствия со ответствующих возможностей на родине.

11В наших оценках норм прибыли не учитываются вложения доходов или прибылей.

12Хотя многие страховщики в ЕС имеют статус некоммерческих организаций или ассоциаций вза

имопомощи, их доходы все еще могут превышать (и, как правило, превышают) расходы. То же отно сится к некоммерческим страховщикам в США.

13 В регрессивной системе финансирования бедные тратят на здравоохранение большую долю сво его дохода, нежели богатые. В пропорциональной системе доля всех одинакова. В прогрессивной сис теме богатый тратит большую долю своего дохода, чем бедный.

14 Поскольку доступ к замещающему добровольному медицинскому страхованию определяется преимущественно размером дохода, ожидается, что среди абонентов этого вида страхования будут пре обладать люди с высокими заработками. Состав абонентов дополняющего и добавочного доброволь ного медицинского страхования, по идее, должен варьировать в более широких пределах, однако и здесь преобладают относительно богатые люди.