5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

82 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

ной социальной сплоченностью. Однако такие механизмы сложны и дорогостоя щи, а повышение разнообразия и расширение возможностей выбора могут также повысить неравенство в аспекте доступа к услугам. Механизмы корректировки ри сков между конкурирующими страховыми фондами более подробно рассматрива ются в главе 11, а также в следующих работах: Busse 2001 (Германия), Chinitz and Shmueli 2001 (Израиль) и Okma and Poelert 2001 (Нидерланды).

Сопоставление данных по разным странам показывает, что в системах социаль ного медицинского страхования расходы выше, чем в системах, финансируемых из налоговых поступлений. Однако не совсем ясно, чем обусловлены эти повышен ные расходы — большим объемом услуг или просто более высокой стоимостью ме дицинской помощи ввиду высоких операционных издержек и/или более высокого дохода поставщиков. Доступные данные ограниченны и не позволяют делать точ ных выводов. В данном случае также анализ конкретных фактов полезно сочетать с априорными рассуждениями.

Чтобы система оказания медицинской помощи была эффективной, нужны со ответствующие структуры, умения, мотивации и стимулы. Структуры влияют на эффективность как через рыночную силу покупателей и продавцов, так и путем воздействия на операционные издержки. В связи со сравнительной оценкой эф фективности различных финансовых систем возникает серьезный вопрос о мини мизации управленческих и операционных издержек. Данные о связи между управ ленческими расходами и деятельностью системы все еще недостаточны (Street et al. 1999). Хотя значительная часть операционных издержек в системах социального медицинского страхования связана с услугами по контрактации и по покупке,

вданном случае имеются в виду только издержки по сбору, пулингу и распределе нию взносов. К сожалению, управленческие расходы медицинских фондов не группируются по категориям (сбор и пулинг с одной стороны, контрактация и по купка — с другой); соответственно анализ систем, основанных на налоговом фи нансировании, не дает нам сравнительных данных относительно операционных издержек по сбору налогов и по их распределению (например, среди органов здра воохранения). Наличие нескольких медицинских фондов с разными ставками взносов и разными способами инкассации (сбора) взносов повышает риск неэф фективной работы; тем не менее само по себе это вовсе не значит, что в условиях социального медицинского страхования операционные издержки должны быть непременно выше, чем в условиях налогового финансирования.

Вместе с тем стремление к разнообразию и к расширению выбора повышает риск чрезмерных расходов (Normand and Weber 1994). В Германии выбор простых форм контрактации был отчасти обусловлен потребностью сдержать расходы;

всвязи с этим было бы интересно оценить воздействие нынешней тенденции к по вышению конкуренции среди фондов. Между 1995 и 1999 гг. (с момента введения конкуренции) доля видимых административных расходов фондов по отношению ко всей совокупности расходов выросла с 5,24 до 5,76% (Bundesministerium fur Gesundheit 2000). До известной степени это обусловлено тем, что наниматели пе реключают относительно высокую долю расходов на фонды, базирующиеся в ком паниях.

Поскольку средств на удовлетворение всех потребностей не хватает, приходит ся в той или иной форме вводить нормирование или устанавливать приоритеты. Сдвиг от налогового финансирования к социальному медицинскому страхованию

вэтом смысле ничего не меняет. Однако такой сдвиг может привести к переклады

ванию ответственности за отбор услуг и к отводу от правительства части упреков за существующие трудности.

Системы социального медицинского страхования обычно ассоциируются с вы соким уровнем удовлетворенности населения. Источник этой удовлетворенности

— в сочетании солидарности (хотя в данном случае уровень последней ниже, чем при финансировании из общих доходов) и прозрачности (каковая является оче видным преимуществом систем социального медицинского страхования). Соци альное медицинское страхование может, до известной степени, превратить любого больного в частного больного. Системы социального медицинского страхования явно ассоциируются с отношением к больному как к ценному покупателю, а не как к чему то такому, что только осложняет жизнь; об этом ярко свидетельствуют по казатели высокой отзывчивости на нужды больного, опубликованные в докладе о положении здравоохранения в мире The World Health Report 2000 (WHO 2000)9.

Выводы

Учиться на опыте других полезно; однако не следует копировать системы, склады вавшиеся в иных условиях. Западноевропейское социальное медицинское страхова ние добилось больших успехов в решении определенных задач, особенно в обеспе чении практически всеобщего доступа населения к медицинским услугам. Оно при емлемо для общества, в том числе с точки зрения социальной сплоченности. Про блемы, связанные с организацией фондов и оказанием услуг, часто возникают в ре зультате недостаточно активной эволюции системы и ее адаптации к меняющимся условиям. Система имеет ряд очевидных преимуществ. Основными проблемами яв ляются опасность быстрого роста расходов, опора на слишком узкую базу вкладов, потенциально высокие управленческие и операционные издержки при контракта ции и покупке.

Политики, обдумывающие возможность перехода к социальному медицинско му страхованию, должны точно рассчитать соотношение между расходами и спек тром доступных услуг, между расходами и разнообразием и широтой выбора, меж ду конкуренцией и реальной возможностью обеспечить социальную справедли вость и сдержать рост управленческих расходов. Характер деятельности социаль ного медицинского страхования в значительной степени определяется историей

итрадициями. Немецкая система представляется весьма дифференцированной

иплюралистической; вместе с тем она единообразна, так как контракты между всеми фондами и всеми поставщиками заключаются на коллективной основе. Не мецкая система — это кооперация с ярко выраженными элементами плюрализма. Поскольку реформы способствуют усилению конкуренции, было бы интересно проверить, насколько традиции и неписаные правила устойчивы к происходящим изменениям. Недавние реформы во Франции и Нидерландах предпринимались ради достижения всеобщего доступа к услугам, сдерживания расходов на услуги

иадминистративных расходов (и повышения дохода фондов); особое внимание обращалось на то, чтобы сохранить ценные особенности систем.

Существует множество вариантов социального медицинского страхования; де ятельность систем социального медицинского страхования может существенно за висеть от того, каким образом взносы инкассируются, объединяются в пулы и рас пределяются по медицинским фондам как покупателям услуг. Тем не менее в поль зу систем социального медицинского страхования свидетельствует прежде всего то

84 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

обстоятельство, что они основаны на принципе пропорциональности и, следова тельно, представляют собой относительно справедливый (по сравнению с частным медицинским страхованием) способ сбора доходов. Потолки доходов ограничива ют степень прогрессивности, особенно по сравнению с общим налогообложением. Финансовые потоки более прозрачны, что повышает степень приемлемости взно сов (больших) с точки зрения общественности. Сочетание взносов нанимателей со взносами наемных работников мобилизует дополнительные доходы, однако может отрицательно повлиять на мобильность рабочей силы и экономическую конкурен цию. Создание финансового пула под контролем независимых органов делает про цесс принятия решений более независимым от политических факторов. Системам социального медицинского страхования присущи такие особенности, как про зрачность при назначении льгот и пособий и отношение к больному как к потре бителю.

С другой стороны, по мере снижения доли людей, имеющих постоянную рабо ту в крупных организациях, база взносов в социальное медицинское страхование рискует стать чрезмерно узкой. Социальное медицинское страхование особенно успешно развивается в обществе, где модель трудовых отношений в качестве нор мы включает официальную занятость и крупные фирмы. Социальное медицин ское страхование может быть охарактеризовано как организационная форма объе динения финансовых средств (создания финансового пула) и покупки услуг; при этом основным источником средств может служить общее налогообложение (или сочетание общего налогообложения и налогов на зарплату).

Жизнеспособность систем социального медицинского страхования свидетель ствует об устойчивости этой модели квазинезависимых фондов и о ее способности приспосабливаться к меняющимся условиям. Большинство систем в весьма значи тельной степени регулируется государством; одни из систем закрыты для целевых доходов, тогда как в других государство более или менее свободно контролирует деятельность независимых фондов. Многие системы включают компоненты, фи нансируемые из налоговых поступлений (не всегда такие компоненты являются видимыми, иногда их наличие частично скрывается), тогда как по отношению к иным системам существуют правительственные гарантии покрытия долгов. Страны с системами социального медицинского страхования, как правило, тратят на здравоохранение больше, чем страны, в которых используется финансирование из налоговых поступлений. Одной из причин служит большая прозрачность фи нансовых потоков и, следовательно, большая приемлемость подобной системы финансирования здравоохранения для широкой общественности. С недавнего времени серьезное значение придается развитию конкуренции при сборе средств и управлении фондами. Будущее покажет, смогут ли рыночные факторы сыграть полезную роль в деле сдерживания расходов и вместе с тем не привести к наруше ниям социальной справедливости и повышению операционных издержек.

Сноски

1 Мы благодарим Я. Бултмана (Jan Bultman) и Ф. Бертена (Fons Berten) за предоставление основ ного материала по социальному медицинскому страхованию в Нидерландах и А. П. Пикер (Anne Pierre Pickaert) за информацию по Франции.

2 Другие особенности систем социального медицинского страхования — такие, как контракты между фондами и поставщиками или относительно неограниченный доступ больных к поставщикам,

— выходят за рамки настоящей главы. Поэтому на рис. 3.1 эти отношения и финансовые потоки пока заны пунктирными линиями.

3 Лица, работающие не по найму (кроме тех, кто подпадает под обязательное социальное медицин ское страхование, в том числе фермеров), исключены из системы социального медицинского страхо вания, если они не были ее членами раньше; работающие и ушедшие на пенсию постоянные сотруд ники государственных учреждений — учителя, университетские преподаватели, министерские чинов ники и т. п. — исключены из системы de facto, поскольку правительство оплачивает им большинство счетов за частное медицинское обслуживание (большинство таких сотрудников покрывают остаток благодаря частному страхованию).

4 С момента введения обязательного медицинского страхования (1996) в Швейцарии действует си стема страховых премий, зависимых от общественных рисков. Размер премий в каждом регионе (обычно кантоне) определяется страховщиками с учетом присущих данному региону общественных рисков.

5 Это правило имеет исключения. До 30 июня 1997 г. самой большой группой населения, не под падавшей под общий принцип, были пенсионеры: размер их взносов единообразно определялся сред ней ставкой взноса для всех фондов. Первого января каждого года средняя ставка применялась на пол года назад и полгода вперед (с 1 июля предыдущего года до 30 июня следующего года). С 1999 г. работ ники, зарабатывающие меньше 322 евро в месяц, должны были в обязательном порядке платить еди нообразную ставку в 10% (прежде данная группа не подпадала под обязательное страхование). Едино образную премию платят и студенты.

6Единственная льгота — потолок для шахтеров (которые в обязательном порядке страхуются

вшахтерских фондах); он на треть выше, чем для остальных категорий населения.

7 Федеральная служба страхования обязана контролировать медицинские фонды, действующие по всей стране, и приводить в действие механизмы компенсации структуры рисков среди всех медицин ских фондов. До 1994 95 гг. в Германии действовала смешанная система: расходы для пенсионеров по крывались совместно всеми фондами (как в Люксембурге), тогда как взносы и расходы для всех ос тальных застрахованных граждан вообще не перераспределялись (как в Австрии).

8 К числу двенадцати стран, занимающих самые высокие места в мире по степени справедливости финансирования, относятся Австрия, Бельгия, Германия и Люксембург, а также Великобритания, Да ния, Ирландия, Норвегия и Финляндия (между тем как рейтинг Нидерландов, Франции и особенно Швейцарии по данному показателю ниже).

9 Швейцария, Люксембург, Германия и Нидерланды по степени отзывчивости занимают второе, третье, пятое и девятое места в мире; что касается западноевропейских систем, основанных на налого вом финансировании, то среди них сопоставимый рейтинг имеет только Дания (четвертое место).

86 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Литература

Altenstetter, C. (1999) From solidarity to market competition? Values, structure and strategy in German health policy 1883 1997, in F.D. Powell and A.F. Wessem (eds) Health Care Systems in Transition. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Andersen, H.A. and Schwarze, J. (1998) GKV ‘97: Kommt Bewegung in die Landschaft? Eine empirische Analyse der Kassenwahlentscheidungen [Statutory health insurance 1997: is there movement in the landscape? An empirical analysis of decisions to change sickness funds], Arbeit und Sozialpolitik, 52(9/10): 11 23.

Bouget, D. (1998) The Juppe plan and the future of the French social welfare system, Journal of European Social Policy, 8(2): 155 72.

Bundesministerium fur Gesundheit (Federal Ministry of Health) (2000) Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2000 [Statistical Report Health 2000]. Bonn: Bundesministerium fur Gesundheit.

Busse, R. (2000) Health Care Systems in Transition: Germany. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems.

Busse, R. (2001) Risk structure compensation in Germany’s statutory health insurance, European Journal of Public Health, 11(2): 174 7.

Cichon, M., Newbrander, W., Yamabana, H. et al. (1999) Modelling in Health Care Finance: A

Compendium of Quantitative Techniques for Health Care Financing. Geneva: International Labour Organization. Crainich, D. and Closon, M C. (1999) Cost containment and health care reform in Belgium, in E. Mossialos and J. Le Grand (eds) Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot:

Ashgate.

European Commission (2000) MISSOC (Mutual Information System on Social Protection in the European Union): Comparative Tables. Brussels: Directorate General for Employment and Social Affairs, European Commission. http://europa.eu.int/comm/ employment_social/soc prot/missoc99/english/f_tab.htm (accessed 25 February 2001).

Ferrera, M. (1993) EC Citizens and Social Protection: Main Results of a Collaborative Survey. Brussels: European Commission.

Kerr, E. (1999) Health Care Systems in Transition: Luxembourg. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems.

Lancry, P J. and Sandier, S. (1999) Twenty years of cures for the French health care system, in E. Mossialos and J. Le Grand (eds) Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot: Ashgate.

Malin, E M. and Schmidt, E.M. (1996) Beitragsruckzahlung: keine Auswirkungen auf die Leistungsinanspruchnahme [Contribution repayment: no effect on service demand], Die Betriebskrankenkasse, 84(8): 379 83.

Minder, A., Schoenholzer, H. and Amiet, M. (2000) Health Care Systems in Transition: Switzerland. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems.

Mossialos, E. (1998) Citizens and Health Systems: Main Results from a Eurobarometer Survey. Brussels: Directorate General for Employment, Industrial Relations and Social Affairs, European Commission.

Muller, J. and Schneider, W. (1999) Entwicklung der Mitgliederzahlen, Beitragssatze, Versichertenstrukturen und RSA Transfers in Zeiten des Kassenwettbewerbs — empirische Befunde im dritten Jahr der Kassenwahlrechte [Trends in membership levels, contribution rates, types of insurees and risk adjust ment transfers during the period of insurer competition — empirical findings in the third year of fund choice],

Arbeit und Sozialpolitik, 53(3/4): 20 39.

Nonneman, W. and van Doorslaer, E. (1994) The role of the sickness funds in the Belgian health care mar ket, Social Science and Medicine, 39(19): 1483 95.

Normand, C. and Weber, A. (1994) Social Health Insurance: A Guidebook for Planning, Document WHO/SHS/NHP/94.3. Geneva: World Health Organization.

Okma, K. and Poelert, J. (2001) Implementing prospective budgeting for Dutch sickness funds, European Journal of Public Health, 11(2): 178 81.

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (Council for Public Health and Healthcare) (2000) Europe and Healthcare. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. http://www.rvz.net/Samenvat/Werk99/ europe.htm (accessed 25 February 2001).

Roemer, M. (1969) The Organization of Medical Care under Social Security. Geneva: International Labour Office.

Ron, A., Abel Smith, B. and Tamburi, G. (1990) Health Insurance in Developing Countries: The Social Security Approach. Geneva: International Labour Organization.

Schut, F.T. and van Doorslaer, E.K.A. (1999) Towards a reinforced agency role of health insurers in Belgium and the Netherlands, Health Policy, 48(1): 47 67.

Sheldon, T. (2000) EU law makes Netherlands reconsider its health system, British Medical Journal, 320(7229): 206.

Shiveli, A. and Chinitz, D. (2001) Risk adjusted capitation: the Israeli experience, European Journal of Public Health, 11(2): 182 4.

Street, A., Carr Hill, R. and Posnett, J. (1999) Is hospital performance related to expenditure on manage ment?, Journal of Health Services Research and Policy, 4(1): 16 23.

van Doorslaer, E., Wagstaff, A. and Rutten F. (1993) Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective. Oxford: Oxford University Press.

Wagstaff, A., van Doorslaer, E., van der Burg, H. et al. (1999) Equity in the finance of health care: some fur ther international comparisons, Journal of Health Economics, 18(3): 263 90.

WHO (2000) The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: World Health Organization.

88

глава Ч Е Т В Е Р ТА Я

Реформы финансирования здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР

Александр С. Прекер, Мелитта Якаб и Маркус Шнайдер1

Введение

Переходные экономические системы стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР сталкиваются с теми же проблемами, что и системы с устоявшей ся рыночной экономикой: как мобилизовать и распределить средства достаточно справедливо и эффективно, чтобы удовлетворить растущую потребность и спрос

вмедицинских услугах. В переходных экономических системах решения принима ются на фоне глубоких социальных, политических и экономических преобразова ний. Реформа здравоохранения — неотъемлемая часть процесса перехода от центра лизованного планирования к рынку. Особенности этого перехода — снижение пря мого участия государства в деятельности экономики (децентрализация, приватиза ция, организационная реформа), усиление рыночных факторов и конкуренции, опора на рыночные сигналы при принятии решений по распределению средств.

Внастоящей главе рассматривается опыт реформирования здравоохранения

впереходных экономических системах с начала 1990 х годов. Исследования про водились в 16 странах: Азербайджане, Албании, Венгрии, Грузии, Казахстане, Кир гизии, Латвии, Молдавии, Польше, России, Румынии, Словакии, Словении Хор ватии, Чехии и Эстонии. Большинство этих стран вступило в переходную стадию, имея сходное наследие; финансирование здравоохранения в них характеризова лось высоким уровнем защиты от рисков и высоким уровнем социальной справед ливости. В течение десятилетия системы здравоохранения в названных странах развивались в разных направлениях. Различаются три модели.

1. Первая группа включает страны, где, несмотря на упадок экономики, уда лось сохранить высокий уровень финансирования. Это главным образом Венгрия, Хорватия и Чехия. Во всех трех странах доход на душу населения был относитель

Реформы финансирования здравоохранения в странах... 89

но высоким, спад экономических показателей — менее резким, а реформы здраво охранения начались сравнительно рано и проводились весьма последовательно.

2.Вторая группа включает страны, где ситуация с финансированием и спра ведливостью ухудшилась. В странах этой группы (наиболее типичными представи телями которой являются Албания и Россия) доход на душу населения ниже, эко номический спад более серьезен, экономические и политические преобразования затянулись и проводятся непоследовательно, реформы здравоохранения начались позднее и, как правило, носят фрагментарный характер.

3.Наконец, третья группа включает страны, где функционирование систем здравоохранения серьезно ухудшилось из за резкого упадка всех экономических показателей вдобавок к изначально низкому доходу на душу населения. В странах этой группы (ее типичные представители — Азербайджан, Грузия и Молдавия) го сударственное финансирование потерпело крах; средств на социальные нужды,

втом числе на здравоохранение, почти не осталось.

Страны первой группы избрали бисмарковскую модель реформ, основанную главным образом на финансировании из налогов на зарплату. Переход к этой моде ли потребовал преодоления ряда трудностей. В частности, институциональные сложности возникли при внедрении модели социального страхования, предполага ющей создание полунезависимых квазигосударственных организаций. Приходилось выбирать между социальным страхованием на конкурентной основе и социальным страхованием на основе единого плательщика, между национальной и децентрали зованной системами сбора доходов и создания пула и/или закупок; следовало при дать управленческие возможности квазигосударственным структурам и прояснить роль и ответственность этих новых организаций по отношению к министерству здравоохранения, министерству финансов и локальным правительствам.

Встранах второй группы реформы носили менее всеобъемлющий и менее мас штабный характер. В качестве дополнительного механизма мобилизации средств были введены налоги на зарплату; вместе с тем доходы от общего налогообложения преобладают доныне. Ключевой проблемой стало преодоление фрагментарности государственного механизма создания пулов и распределения средств. Одновре менно платежи наличными — как официальные, так и неофициальные — стали бо лее значительным источником прибылей, чем в странах первой группы; парал лельно, несмотря на законодательные гарантии всеобщего покрытия медицинских расходов, происходила эрозия государственного финансирования и социальной справедливости.

Наконец, в странах третьей группы платежи наличными из кармана больного стали основным способом финансирования здравоохранения (50 80% всех дохо дов системы здравоохранения). Тем самым степень финансового покрытия расхо дов на лечение резко снизилась. Ключевым приоритетом реформ для этих стран служит перестройка системы мобилизации предварительно выплаченных средств.

Внастоящей главе анализируются факторы, приведшие к возникновению этих трех групп, и описываются принятые стратегии реформ. Вначале определяются принципы анализа и ключевые понятия. Затем характеризуется макроэкономиче ский контекст и подробно разбираются реформы финансирования здравоохране ния. Далее обсуждаются важнейшие институциональные проблемы, связанные

свнедрением новых финансовых механизмов. Наконец, демонстрируются тенден ции, характеризующие функционирование систем здравоохранения, и излагаются наши выводы.

Макроэкономический контекст

Все страны Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР в переходный пери од пережили более или менее серьезные экономические потрясения. Такие факторы, как закрытие нерентабельных производств и целых секторов промышленности

ираспад устоявшихся коммерческих отношений, привели в большинстве стран к значительному упадку экономики. В 14 из 16 исследованных стран валовой внут ренний продукт между 1990 и 1997 годом в реальном исчислении снизился (см. табл. 4.2). Самый серьезный спад (50 70%) произошел в странах бывшего СССР.

Экономический кризис, охвативший страны Центральной и Восточной Европы

ибывшего СССР, проявился в снижении реальных зарплат и росте неравенства до ходов; значительно возросло число бедных.

Вбольшинстве исследованных стран налоговая база резко сократилась из за упадка официального сектора экономики, расширения неофициальной экономи ки и неспособности властей наладить собираемость налогов в новых рыночных ус ловиях. В итоге возможности правительств инкассировать прибыли и налоговые поступления, необходимые для финансирования социального сектора, заметно снизились. Одновременно усиливалось давление таких факторов, как рост цен (особенно на импортируемые лекарства и медицинское оборудование), требова ния повысить зарплату, технический прогресс и завышенные ожидания людей, впервые познакомившихся с западноевропейскими стандартами.

Имея в виду подобный контекст, нетрудно понять, почему политики стреми лись изыскать внебюджетные источники финансирования здравоохранения, од новременно стараясь сохранить финансовое покрытие расходов на лечение и по высить эффективность распределения скудных средств, предназначенных для нужд здравоохранения.

Ключевые характеристики финансирования здравоохранения

В эпоху социализма система здравоохранения получала средства главным образом из доходов государственных предприятий; роль частных источников была незначитель ной (неофициальные платежи поставщикам в данном случае не принимаются в рас чет). Размер расходов на здравоохранение определялся в процессе политического торга, когда здравоохранение конкурировало с другими претендентами на долю в го сударственном бюджете. В 1970 1980 х годах здравоохранение, будучи одним из «не производительных» секторов экономики, не входило в число приоритетных сфер при распределении государственных бюджетных средств. Однако несмотря на отно сительно невысокий уровень финансирования, население большинства перечислен ных стран получало полный спектр услуг, от профилактики и амбулаторного лечения до стационарного больничного лечения. Низкий уровень финансирования соответ ствовал искаженной картине цен, характерной для социалистической экономики.

В настоящем разделе мы рассматриваем ключевые аспекты финансирования здравоохранения в этих странах: источники доходов, создание пулов и распределе ние средств среди поставщиков.