5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

Сборы с пользователей 195

трат связано со снижением интенсивности использования услуг по всем изучен ным параметрам.

Так, в ответ на введение совместных платежей число визитов врачей часто сни жалось на 20 30%. Аналогичные данные приводятся для визитов врачей общей практики к больным, участвующим и не участвующим в разделении затрат (Nolan 1993). В ответ на франшизы и сострахование прием в больницы также сократился более чем на 30%. Девять исследований было посвящено тому, как разделение за трат влияет на назначение лекарств. Выяснилось, что в США спрос снизился более чем на 30%; заметное (но не столь серьезное) снижение спроса произошло также в Великобритании.

Рубин и Менделсон (Rubin and Mendelson 1995) проанализировали также воз действие разделения затрат на общую картину спроса. Они выявили 8 исследова ний, относящихся к услугам врачей и фармацевтов США. Их данные подтвержда ют вывод RAND о том, что разделение затрат способствует снижению спроса как на нужные, так и на неуместные услуги. Что касается медикаментов, то совместные платежи и сострахование снижают спрос как на важнейшие лекарства (существен но влияющие на заболеваемость и смертность), так и на симптоматические лекар ства и лекарства ограниченной эффективности (впрочем, снижение спроса на важ нейшие лекарства выражено слабее).

Если большинство исследований по Северной Америке и Западной Европе по священо анализу воздействия разделения затрат на использование услуг, то в ряде стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР — так же, как и во мно гих развивающихся странах, — основной интерес сосредоточен на использовании разделения затрат для повышения доходов системы здравоохранения. Данные о разделении затрат по развивающимся странам достаточно многочисленны (Scheiber and Maeda 1997). Некоторые из них актуальны и для стран Центральной

иВосточной Европы и бывшего СССР.

•Хотя сборы с пользователей могут пополнить государственные доходы, коли чество доходов, получаемых благодаря официальным сборам с пользовате лей, не оправдывает ожиданий. Оно редко превышает 5% общей суммы дохо дов. Вместе с тем уровень частных затрат и неофициальных платежей остает ся высоким.

•Существуют данные о негативном влиянии на общее состояние здоровья на селения.

•Сборы с пользователей заметно снижают интенсивность использования ус луг, что непропорционально сказывается на бедных (см. ниже, раздел о соци альной справедливости); влияние сборов с пользователей на использование услуг может быть как прямым, так и косвенным (поскольку сборы за государ ственные услуги приводят к росту цен за частные услуги).

•Сборы с пользователей должны рассматриваться в контексте управленческих и административных возможностей, необходимых для их внедрения, а также

в контексте затрачиваемого на них времени.

Последний пункт относится к административным расходам и к возможностям реализации метода. Данные о схемах разделения затрат в странах ЕС показывают, что такие схемы могут быть сложными и дорогими в управлении (Mossialos and Le Grand 1999). Возможно, это связано прежде всего с теми усилиями, которые при ходится предпринимать, чтобы соблюсти социальную справедливость и сплочен ность, избавляя уязвимые группы от платежей. Все сказанное свидетельствует о том, что разделение затрат, как средство снижения спроса или повышения дохо

196 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

дов, может быть менее выгодным, нежели альтернативные политические инстру менты. Тем не менее в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР

отсутствие подходящих альтернативных методов повышения доходов может при вести к тому, что единственно реальным окажется этот метод прямого воздействия.

Разделение затрат и социальная справедливость

Эксперимент RAND показал, что разделение затрат (необходимость доплачивать за медицинские услуги) ассоциируется с заметным снижением вероятности обращений за медицинской помощью и амбулаторных визитов среди групп населения с низки ми доходами. Сказанное относится прежде всего к услугам по лечению детей из бед ных семей. Более того, хотя вероятность обращения за медицинской помощью сни жается, средняя цена за услугу обнаруживает тенденцию к росту.

Рубин и Менделсон (Rubin and Mendelson 1995) подняли также вопрос о воз действии разделения затрат на справедливость. Они проанализировали связь меж ду разделением затрат и ситуацией со здоровьем населения и обнаружили, что раз деление затрат отрицательно влияет на здоровье безработных и бездомных. Как уже отмечалось, данные по развивающимся странам также свидетельствуют о том, что на долю бедных приходится непропорционально большая доля снижения ин тенсивности использования услуг.

Исследования, осуществленные по настоящему проекту, подтверждают эту кар тину. Так, исследования, проведенные в Стокгольмском округе в 1993, 1995 и 1996 гг., показывают, что 20 25% населения по меньшей мере однажды за 12 ме сяцев по финансовым соображениям отказались от медицинской помощи (Anders Anell, неопубликованные данные). Исследования убеждают в том, что положение лиц с низкими доходами (безработных, студентов, иммигрантов) особенно затруд нительно. Полученные данные согласуются с представлением, согласно которому разделение затрат необходимо для снижения ненужного спроса; вместе с тем они свидетельствуют о несоблюдении принципа социальной справедливости.

Чтобы противостоять отрицательному воздействию разделения затрат на уязви мые группы населения, большинство стран полностью или частично освобождает от расходов молодых и стариков, лиц с некоторыми хроническими болезнями и се мьи с низкими доходами. Подобная политика может защитить уязвимые группы от расходов, связанных с заболеванием и потерей трудоспособности (например, в се редине 1990 х годов в Великобритании 84% фармацевтических рецептов были вы писаны лицам, имеющим право на освобождение от расходов (Eversley 1997)), од нако она неизбежно осложняет управление схемой разделения затрат и повышает административные расходы.

Приемлемость с точки зрения общественности

Практика разделения затрат часто оказывалась в центре бурных дискуссий. О ее при емлемости для общества высказывались прямо противоположные суждения. Недав ние меры по внедрению этого политического инструмента в Великобритании, Гер мании, Швеции и Болгарии вызвали самые различные реакции.

В Великобритании сборы с пользователей играют весьма скромную роль. Со времени учреждения Государственной службы здравоохранения в 1948 г. важ

Сборы с пользователей 197

нейшим принципом ее деятельности является бесплатное предоставление услуг. Принятое в 1950 х годах решение ввести сборы за очки привело к политическим неурядицам и отставке министров. Однако с тех пор политики и общественность

вцелом согласились с необходимостью ограниченного взимания сборов за фарма цевтические, стоматологические и офтальмологические услуги. Поскольку осво бождение от сборов за фармацевтические рецепты практиковалось весьма широко, противодействие взиманию сборов оказалось слабым. Время от времени предлага лось ввести сборы с пользователей за первичную и вторичную медицинскую по мощь — ради снижения числа ненужных обращений за консультациями к врачам общей практики, а также ради получения дополнительных доходов для системы здравоохранения. Однако такие предложения, как правило, сталкивались с силь ным и достаточно единодушным противодействием. Расширение сборов с пользо вателей не было поддержано ни одной из крупных политических партий; малове роятно, чтобы сборы с пользователей стали частью политики Государственной службы здравоохранения в обозримом будущем.

ВГермании политика в отношении сборов с пользователей менялась в зависи мости от общеполитической обстановки. Первый закон о сдерживании расходов, предусматривавший введение сборов с пользователей, был принят в 1977 г. коали ционным правительством социал демократов и либералов. Однако этому прави тельству оказалось трудно сочетать практику сборов с пользователей с собственной идеологической установкой по отношению к социальной справедливости и равен ству. Более того, подобная политика не пользовалась популярностью среди тради ционно поддерживающих левоцентристскую коалицию «синих воротничков». На чиная с 1982 г. сборы с пользователей заняли значительно более устойчивое место

впрограммах правоцентристских правительств, стремившихся исправить допу щенное их предшественниками нарушение равновесия между личной ответствен ностью и социальной сплоченностью. С точки зрения консерваторов, государство должно подстраховывать людей только в том случае, если они не способны позабо титься о себе и если члены их семей и другие сообщества не могут им помочь.

Вместе с тем даже правоцентристские правительства отдавали себе отчет в не прочности общественной поддержки сборов с пользователей; поэтому в течение 1980 х годов сборы почти не росли. Однако ситуация резко изменилась в 1990 х го дах, после объединения Германии, когда началась беспрецедентная дискуссия о пересмотре системы социального медицинского страхования и о приватизации расходов на здравоохранение (Matthias Wismar, неопубликованные данные). Тогда же на здравоохранение стали смотреть как на развивающуюся отрасль производст ва и потенциальный источник рабочих мест; возникло опасение, что чрезмерное сдерживание расходов затормозит развитие этой перспективной отрасли. В итоге сборы с пользователей резко выросли (Busse and Wismar 1997).

Во время федеральной избирательной кампании 1998 г. тема сборов с пользова телей — особенно в связи со стоматологией — была предметом серьезных дискус сий. Поддержка этой практики, возможно, сыграла свою роль в поражении право центристской коалиции. Новоизбранная коалиция социал демократов и «зеле ных» немедленно сократила сборы с пользователей и снизила порог, дающий пра во на освобождение от сборов; расширение сборов с пользователей было снято с политической повестки дня.

Швеция в политическом смысле занимает место слева от центра, однако сборы с пользователей в этой стране весьма велики. Вообще говоря, принцип бесплатно го (ради соблюдения социальной справедливости) предоставления государствен

198 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

ных медицинских услуг не находит широкой поддержки среди шведских функци онеров сферы здравоохранения. Некоторые политики и руководители медицин ских ассоциаций полагают, что недавнее введение бесплатных медицинских услуг для детей и подростков моложе 18 лет чревато таким перераспределением средств, которое может принести вред больным с большими потребностями. После выбо ров 1998 г., приведших к возникновению нового большинства, некоторые окруж ные советы восстановили сборы за амбулаторные услуги для детей и подростков.

ВШвеции общий подход к сборам с пользователей заключается в следующем: установить единую ставку сборов независимо от доходов и защитить людей от не приемлемо высоких затрат с помощью специальной защитной схемы. Для многих пожилых и хронически больных людей это означает, что многие услуги бесплатны, поскольку эти люди заплатили максимальную сумму (то есть маргинальная цена равна нулю). Многие высокопоставленные функционеры сферы здравоохранения считают, что отсутствие стимулов к экономному использованию услуг сверх опла ченных по максимальной цене создает дополнительные проблемы. В 1999 г. обсуж далась возможность введения административного сбора за рецептурные лекарства для больных, превысивших определенный платежный потолок, однако эта мера не была принята.

ВШвеции продолжается дискуссия о поддержании баланса между возможнос тью выбора для больных и принятием решений, имеющих отношение к обществу

вцелом. Указывается, что для медицинских новшеств — например, для новых ме дикаментов, недостаточно экономичных с точки зрения государственного финан сирования, — должны быть введены более низкие субсидии и менее полные стра ховые покрытия.

Судя по всему, общественная установка по отношению к сборам с пользовате лей в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР варьирует в ши роких пределах. Имея в виду широкую распространенность неофициальных плате жей, можно утверждать, что перспектива их замены прозрачным, справедливым с социальной точки зрения механизмом сборов представляется весьма привлека тельной. Об этом ярко свидетельствует недавний опыт Болгарии.

В1980 1990 х годах неофициальные платежи за медицинские услуги были

вБолгарии весьма обычны. По данным опроса, проведенного в 1994 г., в течение двух предшествующих лет 43% из 1000 респондентов хотя бы раз платили наличны ми за услуги, официально предоставляемые государственными учреждениями бес платно. По данным опроса, проведенного в Софии в 1999 г., за государственные ус луги неофициально платили 54% респондентов. Подпольные платежи обычны при получении лекарств, при амбулаторном лечении, при плановых операциях. Столк нувшись с этой ситуацией, около 2/3 респондентов высказались за введение офи циальных сборов с пользователей.

Признавая наличие проблемы неофициальных платежей и склонность общест венного мнения поддержать более открытую и справедливую систему официаль ных платежей, правительство в 1997 г. легализовало разделение затрат. В 1999 г. Ми нистерство здравоохранения подготовило унифицированный тариф совместных платежей, охватывающий широкий спектр услуг, включая услуги по стационарно му и амбулаторному лечению (Hinkov et al. 1999).

Приведенные данные свидетельствуют о том, насколько по разному складыва ются отношения между общественным мнением и государственной политикой по отношению к разделению затрат. В Великобритании практика доплаты в ключевых областях здравоохранения издавна отвергается обеими ведущими партиями; поли

Сборы с пользователей 199

тические изменения касаются преимущественно фармацевтической отрасли и сто матологических услуг. Пока сборы ограничиваются этими двумя сферами здравоо хранения, они не привлекают к себе особого внимания; с другой стороны, расту щие сборы за долгосрочный уход вызывают острую критику. Что касается Герма нии, то различия между политическими силами в том, что касается практики раз деления затрат, способствовали смене правительства. В Швеции высокий уровень сборов с пользователей вызвал серьезную дискуссию об их возможных последстви ях; эта дискуссия может привести к изменениям в политике. В Болгарии переход ная фаза развития, начавшаяся после падения коммунистического режима, приве ла к изменению принципов финансирования здравоохранения; позитивная обще ственная установка по отношению к практике официального разделения затрат на шла свое отражение в официально принятом политическом курсе.

Обсуждение

Большинство специалистов, анализирующих политику в области здравоохранения, полагает, что разделение затрат — слабый инструмент для решения задач эффектив ности и справедливости в распределении средств. Это представление основывается на данных, происходящих из различных источников.

Самое детальное исследование практики разделения затрат было проведено корпорацией RAND. Оно показало, что разделение затрат может снизить интен сивность использования услуг, воспрепятствовать ненужным обращениям за меди цинской помощью и, следовательно, способствовать более эффективному функ ционированию системы. Вместе с тем разделение затрат снижает спрос как на эф фективные, так и на неэффективные услуги и, следовательно, не способствует по вышению эффективности в аспекте распределения средств. Эта картина под тверждается другими исследованиями. Согласно большинству анализов, разделе ние затрат ассоциируется с пониженной интенсивностью использования услуг, причем как необходимых, так и чрезмерных. Высказываются также сомнения от носительно того, способно ли разделение затрат контролировать совокупные рас ходы сектора здравоохранения; при этом имеется в виду реакция поставщиков, ко торые в ответ на подобные меры разворачивают повышенную активность в тех об ластях, где разделение затрат не применяется.

Неоднозначно воспринимаются и выводы относительно того как влияет прак тика разделения затрат на социальную справедливость. Эксперимент RAND и дру гие исследования показывают, что разделение затрат создает непропорциональные трудности для групп с низкими доходами и уязвимых групп. Полное или частичное освобождение от сборов нейтрализует некоторые отрицательные последствия, од нако часто связано с управленческими сложностями и большими административ ными расходами.

Признавая эти ограничения, Доусон (Dawson 1999) утверждает, что если цель разделения затрат заключается в ограничении ненужного использования услуг, обусловленного так называемым моральным риском, то она может быть более эф фективно достигнута путем противодействия моральному соблазну врачей, кото рые рекомендуют чрезмерное лечение застрахованным больным. Чрезмерное ис пользование услуг, таким образом, рассматривается не столько как проблема, свя занная со спросом, сколько как проблема, имеющая отношение к предложению. Если это действительно так, чрезмерному использованию услуг следует противо

200 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

действовать прежде всего путем более широкого применения финансовых стиму лов со стороны предложения, а также мер по управлению клинической активнос тью (среди возможных мер — внедрение клинических руководств и протоколов).

Несмотря на все эти недостатки, разделение затрат весьма широко использует ся как особого рода политический инструмент. Почему политики так привержены этому инструменту, несмотря на обилие хорошо документированных данных о его отрицательных сторонах? Одна из возможных причин — привлекательность прин ципа разделения затрат для правых партий. С точки зрения идеологии правых сбо ры с пользователей — это составная часть рыночного подхода (экономический ас пект) и проявление индивидуальной ответственности (политический аспект). Не давний немецкий опыт демонстрирует с полной очевидностью, что поддержка практики сборов с пользователей может усиливаться и ослабевать «в такт» процес сам, происходящим в большой политике. На этом уровне теоретические (или иде ологические) аргументы могут значить больше, чем эмпирические — особенно ес ли абсолютно убедительные эмпирические данные отсутствуют.

Роберт Ивенс (Robert Evans, личное сообщение) имеет иное «политическое» объяснение того, почему практика сборов с пользователей оказалась настолько ус тойчивой. По его мнению, для уяснения причин этой устойчивости следует про анализировать воздействие разделения затрат на распределение доходов. В частно сти, следует выяснить, какие группы выигрывают от такой политики, а какие про игрывают. Вполне возможно, что сборы с пользователей популярнее среди элитар ных групп поставщиков, поскольку благодаря им удается поддерживать достигну тый уровень расходов на здравоохранение (и получать дополнительные доходы) во времена, когда государство сдерживает свои расходы. Скорее всего сборы с поль зователей менее популярны среди самих пользователей, однако последние обычно обладают более слабым политическим влиянием.

Другая причина обращения политиков к практике разделения затрат связана

спроблемой осуществимости различных политических мер. Можно согласиться

стем, что полное социальное страхование или финансирование на основе налогов предпочтительнее с точки зрения эффективности и социальной справедливости; вместе с тем повышение взносов или налогов может быть нежелательным с поли тической точки зрения. Подобные аргументы приводились в ходе предвыборных кампаний в некоторых западноевропейских странах. Что касается стран Централь ной и Восточной Европы и бывшего СССР, то в них снижение налогового бреме ни пропагандируется с особой настойчивостью. Трудности с обеспечением налого вых платежей во времена слабого роста экономики (или даже экономического спа да) и присущее посткоммунистическому миру недоверие к государственным схе мам — вот факторы, повышающие привлекательность разделения затрат в качест ве средства приумножения доходов, столь необходимых для здравоохранения. Бо лее того, широкое распространение неофициальных платежей означает, что меры по их замене официальными сборами с пользователей будут восприниматься как средство повышения прозрачности и соответственно обеспечения большей соци альной справедливости и снижения коррупции.

Сказанное означает, что разделение затрат, скорее всего, будет играть опреде ленную роль как в Западной Европе, так и в странах Центральной и Восточной Ев ропы и бывшего СССР. По видимому, в большинстве случаев оно будет использо ваться всего лишь в качестве дополнения к более важным политическим мерам со стороны спроса и предложения. Оно может использоваться для производства до полнительного дохода или для предотвращения ненужного использования второ

Сборы с пользователей 201

степенных услуг, однако маловероятно, чтобы оно стало важным самостоятельным политическим инструментом.

Тем не менее даже этот ограниченный опыт разделения затрат имеет ряд нема ловажных аспектов; лицам, ответственным за политику в области здравоохранения (и, следовательно, за обеспечение эффективности и социальной справедливости), стоит учесть их при разработке схем разделения затрат. Так, есть основания счи тать, что реакция на разделение затрат может быть различной в зависимости от то го, по чьей инициативе — больного или врача — предоставляется та или иная услу га. По видимому, реакции на сборы за профилактические и лечебные услуги также будут различными. Следует внимательно отнестись к разработке критериев осво бождения от сборов, дабы избежать отрицательного воздействия на справедли вость. В свете политических инициатив по предотвращению неэффективного вме шательства определенного внимания заслуживает такая практика, при которой ставки сборов с пользователей калькулируются на основе относительной эффек тивности методов лечения. Во всех случаях тщательный анализ схем разделения за трат будет способствовать разработке более эффективной политики.

Сноски

1 Я благодарен Андерсу Анеллу (Anders Anell) и Матиасу Висмару (Matthias Wismar) за предостав ление основного материала о практике разделения затрат в Швеции и Германии. Я благодарен также Роберту Ивенсу (Robert Evans) и Джо Кутцину (Joe Kutzin) за замечания по поводу предварительного варианта этой главы.

2 В Дании практика дополнительного выписывания счета затрагивает только 2% населения — тех, кто предпочитает свободно выбирать себе врачей общей практики и иметь прямой доступ к любым врачам специалистам (группа 2). Большинство населения выбирает врача общей практики, который затем действует в качестве «привратника», санкционирующего (или не санкционирующего) доступ к врачу специалисту (группа 1).

Литература

Busse, R. and Wismar, M. (1997) Health care reform in Germany: the end of cost containment?, Eurohealth, 3(2): 32 3.

Chalkley, M. and Robinson, R. (1997) Theory and Evidence on Cost Sharing in Health Care: An Economic Perspective. London: Office of Health Economics.

Dawson, D. (1999) Why charge patients if there are better ways to contain costs, encourage efficiency and reach for equity?, Eurohealth, 5(3): 29 31.

Evans, R., Barer, M. and Stoddart, G. (1995) User fees for health care: why bad ideas keep coming back (or what’s health got to do with it?), Canadian Journal of Aging, 14(2): 360 90.

Eversley, J. and Webster, C. (1997) Light on the charge brigade, The Health Service Journal, 107(5562): 26 8. Fahs, M. (1992) Physician response to the United Mine Workers’ cost sharing program: the other side of the coin, Health Services Research, 27(1): 25 45.

Hinkov, H., Koulaksuzov, S., Semerdjiev, I. and Healy, J. (1999) Health Care Systems in Transition: Bulgaria. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems.

Kutzin, J. (1998) The appropriate role for patient cost sharing, in R. Saltman, J. Figueras and C. Sakellarides (eds) Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Buckingham: Open University Press.