5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

Как показано на рисунке 4.1, страны с переходной экономикой делятся на три группы согласно тому, какова доля каждого из этих источников финансирования в общей структуре расходов на здравоохранение. В группе А первоочередную роль продолжает играть предварительная оплата. В группе Б основным источником слу жит общее налогообложение. Группа В объединяет страны, где предварительная оплата потерпела крах, и системы здравоохранения ныне финансируются в значи тельной степени из прямых платежей наличными2.

Новый источник финансирования: социальное медицинское страхование, основанное на налоге на зарплату

Социальное медицинское страхование, основанное на налоге на зарплату, сложи лось как стандартная часть дифференцированного финансирования здравоохране ния в странах Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР; эта часть служит дополнением к общему доходу от налогов, который часто сокращается. Налог на зар плату был введен в 14 из 27 стран Центральной и Восточной Европы и бывшего

СССР; в девяти странах этот налог служит основным механизмом финансирования, а в пяти — дополнительным по отношению к общему налогообложению и платежам наличными. Из 16 стран, составляющих нашу выборку, 14 ввели налог на зарплату, в том числе 7 — в качестве основного источника финансирования. Это означает, что страны, где основным источником доходов служит общее налогообложение, пред ставлены в нашей выборке недостаточно, и в общую оценку должна быть внесена поправка.

Взносы

Ставки взносов для наемных работников составляют около 13% в странах, где соци альное медицинское страхование служит основным механизмом финансирования,

и2 4% в странах, где оно является дополнительным источником доходов (см. табл. 4.3). В большинстве стран ставки взносов делятся пополам между нанимателя ми и наемными работниками. Ставка взносов зависит от таких факторов, как стои мость пакета льгот и пособий, численность охваченного населения, желательный уровень перераспределения средств безработным и наличие других источников фи нансирования.

Вбольшинстве стран ставка взносов калькулировалась не на основе актуарно го анализа ожидаемых расходов и доходов для застрахованного населения (Ensor 1999). Вместо этого процесс калькуляции ставок строился на произвольном (про диктованном оптимистическими ожиданиями) установлении желаемого дохода

ина догадках относительно политической приемлемости дополнительных налогов для нанимателей и наемных работников (чье налоговое бремя было и так достаточ но тяжелым). В середине 1990 х годов все налоги на социальное страхование по выборке 13 стран Центральной и Восточной Европы и бывшего СССР составляли 30% всех расходов на оплату труда, а в некоторых случаях достигали 40% (Palacios and Palleres Miralles 2000). Достаточно сравнить эти цифры с 26% в богатых странах Организации экономического сотрудничества и развития и менее чем с 20% в ос тальном мире (см. табл. 4.3). На фоне общего упадка экономики снижение высо ких налогов на зарплату и затрат на оплату труда превратилось в приоритетную за

дачу. Под давлением двух противоположно направленных факторов — стремления инкассировать как можно больше средств для здравоохранения и снизить затраты на оплату труда — ставки взносов в большинстве стран неоднократно корректиро вались. Так, в Хорватии ставка взносов возросла с 14% в 1993 г. до 18% в 1999 м. В Венгрии, напротив, ставка налога на зарплату снижалась четыре раза: от макси мума в 23,5% в 1993 г. до 14% (плюс твердый комиссионный взнос) в 1997 г. (см. табл. 4.3).

В большинстве стран ставка взносов для лиц, работающих не по найму (инди видуальных предпринимателей и работников сельского хозяйства), та же, что и для наемных работников. Однако определение базы взносов для лиц, работающих не по найму, представляет собой сложную задачу, поскольку их доходы нерегулярны

итрудно поддаются проверке. В некоторых странах база взносов определяется как чистый доход от продажи личных услуг и товаров; в других странах принято более широкое определение, учитывающее такие доходы, как гонорары, доходы с патен тов и капитальные прибыли. Большинство стран ввело обязательный минимум взносов и потолок взносов, способствуя повышению степени регрессивности дан ной формы финансирования. Так, в Венгрии лица, работающие не по найму, долж ны платить 14% своего декларированного дохода или 14% официальной мини мальной зарплаты (если размер последней выше). Правительство также требует твердый комиссионный взнос, сумма которого не зависит от дохода.

Третья группа населения, охваченная медицинским страхованием, — это пен сионеры, дети и другие иждивенцы, официально зарегистрированные безработные

ибедные. Для покрытия их расходов используются разнообразные механизмы. Расходы могут покрываться косвенно путем взносов, которые делаются активны ми группами населения, чьи ожидаемые расходы ниже, чем взносы. Расходы могут покрываться также путем открытого перевода средств из других источников госу дарственных доходов — например, из правительственного бюджета. Наконец, за страхованные лица могут делать прямые взносы, выплачивая премии со своих де нежных пособий (например, пенсий или пособий по безработице).

Когда источником финансирования для неработающей части населения слу жит бюджет центрального или местного правительства, субсидии обычно не по крывают стоимости услуг, предусмотренной для той или иной целевой группы на селения. Это относится прежде всего к пенсионерам, которые пользуются меди цинскими услугами больше, чем другие группы населения; к тому же их лечение часто обходится дорого ввиду серьезности их болезней. Таким образом, размер пе реводимых средств часто не соотносится с реальными затратами. В других случаях перевод средств вообще не связан с льготной группой. Например, в России закон о медицинском страховании требует, чтобы местное правительство, в интересах не работающей части населения, переводило средства из своего бюджета в фонд обя зательного страхования; в то же время в законе не оговорены ни уровни таких взносов, ни механизмы, обеспечивающие выполнение данного требования. Не удивительно, что взносы от местных правительств часто поступают с перебоями; возникает явная брешь между местными бюджетными возможностями и потреб ностями страховых фондов. Вдобавок разные субъекты Федерации по разному вы полняют эти свои финансовые обязательства (World Bank 1997; Sheiman 1999).

Налоги на зарплату приносят здравоохранению меньше доходов, чем ожида лось. Во первых, база взносов во многих странах с переходной экономикой про должает уменьшаться по ряду причин, среди которых — рост числа стариков и без работных, снижение реальных доходов, задолженность бывших государственных

100 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

предприятий банкротов и новых частных предприятий, уклонение от налогов как

всужающемся официальном, так и в расширяющемся теневом секторах экономи ки. Среди различных форм уклонения от налогов — занижение сведений о доходах

вчастном секторе, использование не облагаемых налогом видов оплаты наемного труда (оплата продуктами питания, одеждой, топливом и т. п.), занижение сведе ний о доходах, практикуемое официальными нанимателями, и др. (Ellena et al. 1998). Высокие ставки взносов во многих странах с переходной экономикой созда ли стимулы к переводу экономической активности в неофициальный (теневой) сектор; эти стимулы были особенно действенны в первые переходные годы, когда налоговые ведомства функционировали слабо.

Во вторых, большинство стран Центральной и Восточной Европы и бывшего

СССР находится под давлением сил, заинтересованных в снижении налогового бремени ради поощрения частного сектора, международной конкуренции и эко номического роста. В итоге многие политики снизили ставку взносов с налогов на зарплату невзирая на риск дефицитного финансирования. Ожидалось, что такое давление будет способствовать лучшему контролю за расходами, однако это ожи дание не оправдалось. В третьих, когда доходы системы здравоохранения инкасси руются центральным агентством, инкассирующим также другие доходы, связан ные с использованием наемного труда, деньги, предназначенные для здравоохра нения, могут использоваться для неофициального перекрестного субсидирования других расходов.

Охват населения

Большинство стран сохранило унаследованные законодательные гарантии свобод ного доступа к медицинским услугам. Однако на практике страны с системами соци ального страхования (группа А и некоторые страны группы Б) ввели в действие та кие законы, которые связывают активный статус плательщика с правом стать чле ном фонда социального страхования. Вместе с тем данная законодательная попытка не имела особого практического значения, поскольку статус большинства индиви дов в момент их контакта с поставщиками услуг неизвестен. Отсутствие эффектив ной информационной технологии мешает правительствам взяться за недостающее звено между взносами и пособиями. Более совершенная информационная техноло гия позволит точно определить статус тех, чьи взносы документированы недостаточ но. Тогда же можно будет говорить о новом статусе для миллионов работников сель скохозяйственного сектора и для тех наемных работников, которые работают по контракту (а не на постоянную зарплату). Политики этих стран должны будут вплот ную заняться проблемой исключения определенных групп населения из системы со циального страхования.

В странах, сохранивших верность общему налогообложению, также формально соблюдается принцип охвата всего населения. Более резкий, чем в странах группы А, упадок государственного финансирования привел к ослаблению социальной за щиты для всего населения. Хотя в некоторых странах (например, в Армении) об суждался вопрос о переориентации государственных средств только на покрытие расходов бедных и других уязвимых групп населения, эффективных политических мер принято не было.

Реформы финансирования здравоохранения в странах... 101

Экономический эффект социального страхования

С точки зрения суммарной выгоды программ социального страхования разница между странами с преобладанием социального страхования (группа А) и остальны ми странами представляется очевидной. Страны группы А предоставляют полный пакет льгот и пособий, и лишь в Чехии в явной форме определяется состав пакета

исписок услуг, подлежащих покрытию из государственных источников финансиро вания (World Bank 1999b). В других странах предусмотрено минимальное покрытие в таких областях, как стоматология, косметическая хирургия и нелечебные услуги, в том числе пребывание в санаториях и домах отдыха и различные формы домашне го ухода. Например, в Венгрии, Польше, Хорватии и Чехии из пакета исключены не дорогие услуги частого пользования — стоматология, лекарства, очки, слуховые ап параты и смежные медицинские услуги (Goldstein et al. 1996; Gaal et al. 1999; Karski et al. 1999; Vulic and Healy 1999). Поскольку итоговое снижение уровня финансовой за щиты незначительно, общественность воспринимает эти меры как необходимую плату за переход к рыночной экономике. Напротив, такие меры, как исключение до рогостоящих лечебных услуг редкого пользования и установление системы приори тетов, основанной на соотношении стоимости и эффективности, вызвали сильное противодействие со стороны общественности и врачей и почти не применялись.

Встранах групп Б и В социальным медицинским страхованием покрывается ог раниченный круг услуг. В этих странах налоги на зарплату служат дополнительным источником дохода по отношению к общим налогам и платежам наличными. В Ал бании из пакета социального страхования финансируются первичная помощь

имедикаменты, тогда как оплата специализированного амбулаторного лечения

илечения в стационаре идет из центрального бюджета (Nuri and Healy 1999). В Киргизии социальное страхование покрывает только расходы на медикаменты в больницах, а в последнее время также расходы на некоторые медикаменты вне больниц (Kutzin 2000). В Грузии социальным страхованием первоначально покры вались только девять программ, выбранных центральным правительством; выбор именно этих программ был обусловлен их экономичностью и эпидемиологической значимостью. К 1998 г. список программ включал уже 28 позиций, причем расши рение списка было обусловлено не столько фактическими данными о потребнос тях, сколько политическими соображениями (World Bank 1998a). В России фонды социального медицинского страхования платят, как правило, зарплаты и оплачи вают питание и услуги служб по лечению острых случаев.

Большинство стран приняло принцип нормирования услуг без четкого опреде ления их номенклатуры и дифференцированного контроля за расходами. В этих странах полномочия принимать решения по нормированию фактически отданы поставщикам. Перед лицом огромных ожиданий и высокого спроса со стороны на селения поставщик, к сожалению, слишком часто предпочитает снизить уровень услуг (допустив дефицит лекарств, износ оборудования, обесценивание основного капитала, снижение гигиенических стандартов), чем принять политически и эти чески обоснованное решение по нормированию (Staines 1999; Alizade and Ho 2000). Неудивительно, что в подобных условиях нормирование услуг происходит чаще всего на основе способности и готовности больных платить за эти услуги, в том числе неофициально (см. главу 8).