5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансир. здравоох

12 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Таблица 1.2. Общие расходы на здравоохранение (государственные расходы — в скобках) как про цент от валового внутреннего продукта в странах Европейского союза, 1990 1998 гг. (продолжение)

дн — данных нет.

Источник: OECD (2000).

Факторы, влияющие на расходы

Продолжающийся рост расходов на здравоохранение объясняется различными при чинами, среди которых — старение населения, особая трудоемкость медицинских услуг, быстрое развитие техники, рост общественных ожиданий, давление поставщи ков услуг (Altman and Blendon 1979; Scitovsky 1984; Barer et al. 1987; Baumol 1993, 1995; McGrail et al. 2000). Реальная степень влияния этих факторов на рост расходов здра воохранения служит предметом дискуссий. Старение населения может быть причи ной более значительного роста расходов на долгосрочный уход по сравнению с рас ходами на лечение больных с острыми случаями. Альтернативы по финансированию долгосрочного ухода обсуждаются в главе 10.

Столкнувшись с ростом расходов на здравоохранение, политики могут принять меры по сдерживанию расходов, которое, впрочем, отнюдь не тождественно повы шению экономичности. Политики могут также попытаться повысить техническую эффективность медицинских услуг с целью максимизации отдачи от финансовых вложений. Обсуждение этих проблем не входит в задачи настоящей книги. Так или иначе, существует ряд факторов, способствующих росту доходов и поддержанию или увеличению финансирования в зависимости от потребностей.

Успешное функционирование системы финансирования в значительной степе ни определяется внешними (контекстуальными) обстоятельствами. Политика, в том числе основанная на научном анализе эмпирических данных, имеет тем больше шансов на успех, чем лучше учтен контекст ее возможного применения (Walt 1998). Контекстуальные факторы могут повлиять на возможное предложение доходов или на способность реализовать возникающие возможности и преобразо вать предложение доходов в реальные доходы. Среди контекстуальных факторов, способных оказать прямое влияние на сбор доходов и меры по финансированию, различаются ситуационные, структурные, относящиеся к окружению и относящи еся к культурным традициям (Leichter 1979).

Ситуационные факторы — это заметные, но преходящие события, оказываю щие прямое влияние на политику. Среди факторов этого рода — крупные полити ческие события, подобные революциям в странах Центральной и Восточной Евро пы и бывшего СССР, объединению Германии, падению диктатур в Португалии

иИспании. К числу ситуационных факторов относятся также внутренние полити ческие перемены, в том числе приход к власти новой политической партии или на значение нового министра здравоохранения.

Структурные факторы носят постоянный характер. К ним относятся экономи ческая основа государства, его политические институты, его демографическая структура. На сбор доходов влияют такие аспекты экономики и рынка труда, как темп экономического роста, размер неофициального сектора экономики, соотно шение производственной прибыли (доходов от вложенного труда) к доходам от ка питала, соотношение мужчин и женщин на рынке труда, типы занятости (работа неполный день, работа по контракту), уровень объединения в профсоюзы, уровень подвижности капиталов. На функционирование механизмов финансирования мо гут влиять и политические структуры и институты. Среди факторов, которые сле дует иметь в виду, — стабильность политических институтов, объем полномочий административных органов на общегосударственном, региональном и местном уровнях, степень коррумпированности государства и политическая воля к борьбе с коррупцией внутри администрации, состав органов, принимающих решения, распределение полномочий между центральной властью и региональными властя ми. Изменения, затрагивающие возрастную структуру населения, отношение са мостоятельной части населения к зависимой (то есть отношение числа лиц в воз расте свыше 65 и менее 15 лет, с одной стороны, к числу лиц в возрасте между 15

и65 годами — с другой) и структуру семьи (в том числе роль кровных взаимосвя зей), влияют как на способность аккумулировать доходы, так и на спрос на здраво охранение и долгосрочный уход.

Под факторами, относящимися к окружению, понимаются события, структуры

иценности, внешние по отношению к политической системе, но влияющие на принятие решений внутри системы. События, подобные войнам или междоусоби цам (как в Югославии), глубоко — и по большей части отрицательно — влияют на способность производить доход. Среди возможных отдаленных последствий таких событий — изменение системы финансирования. Механизмы финансирования здравоохранения в странах, входящих в Европейский союз, определяются прави лами союза, в том числе директивами Европейской комиссии, предписывающими создание единого рынка для большинства видов страхования (в том числе для ча стного медицинского страхования). Последние решения Европейского суда (в том числе по делам Коля и Деккера), поддержавшие свободное движение товаров

исвободу предоставления услуг, могут оказать определенное воздействие на фи

14 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

нансирование и компенсацию расходов на лекарства и амбулаторное лечение

встранах, где расходы больных не столько предварительно оплачиваются, сколько компенсируются (Kanavos 2000; Kanavos and McKee 2000). Решения Организации по международной торговле могут повлиять на меры по сбору доходов и созданию финансовых пулов в мировом масштабе (Price et al. 1999). Далее, новые научные достижения, особенно в области генетического тестирования, создают новые про блемы для финансирования здравоохранения, особенно в связи с актуарным стра хованием (Murthy et al. 2001). В будущем откроется техническая возможность более точного определения генетической структуры индивида и, следовательно, более точной оценки того, насколько этот индивид может нуждаться в медицинском вмешательстве.

Под культурными факторами понимается ценностная ориентация общества

вцелом или отдельных групп внутри общества. К культурным факторам относятся доверие к правительству и к законодательной власти, статус профессионалов, структура идеологических предпочтений, традиционно сложившееся отношение к неофициальным платежам и подаркам и восприятие неформальных сообществ и неформальных процессов принятия решений.

Способность взимать налоги и сборы в некоторых странах существенно огра ничена отсутствием доверия к государству и правительству. Представления людей о том, сколько средств нужно тратить на здравоохранение, как нужно финансиро вать здравоохранение, какова должна быть мера сплоченности богатых и бедных, больных и здоровых, молодых и старых, обусловливают направленность политиче ских дискуссий и формируют общественное мнение о системах здравоохранения.

Сравнительный обзор различных установок по отношению к финансированию здравоохранения показал, что большинство респондентов во всех странах Евро пейского союза уверены в способности национального правительства обеспечить охрану здоровья для всех граждан независимо от их материального положения. Большинство респондентов в Великобритании, Греции, Ирландии, Португалии, Испании, Италии и Швеции считают, что правительство должно тратить больше средств на здравоохранение (Mossialos 1998). Сторонники роста правительствен ных расходов на здравоохранение в большинстве своем полагают, что такой рост должен быть достигнут путем снижения расходов на другие нужды, а не путем по вышения налогов или страховых взносов; так думают не менее 80% населения всех стран Европейского союза за исключением Швеции (66%), Дании (69%) и Велико британии (58%) (Mossialos 1998). Перечисленные факторы в совокупности обеспе чивают контекст, в рамках которого политики должны сформировать устойчивые системы финансирования здравоохранения.

Сильные и слабые стороны различных методов финансирования

Как уже указывалось, большинство европейских систем здравоохранения финанси руется из разнообразных источников. Хотя выбор обычно осуществляется не между взаимоисключающими альтернативами, а между различными сочетаниями источ ников, анализ основных преимуществ и недостатков каждого отдельно взятого меха низма финансирования остается важной задачей. Настоящий раздел в значительной степени основан на содержании глав 2, 3, 5, 6 и 7. Обсуждению всей совокупности данных посвящена заключительная глава 12.

Налогообложение

Налогообложение по своей природе неоднородно; налоги различаются по источникам (прямые и косвенные налоги), уровню (общегосударственные и местные налоги), типу (общие и адресные налоги). Различные типы налогов имеют неодинаковое значение с точки зрения социальной справедливости и экономичности. В Великобритании здра воохранение финансируется преимущественно путем прямого налогообложения. Ад ресные подоходные налоги на здравоохранение играют первоочередную роль во Фран ции и в Италии. На здравоохранение откладывается по меньшей мере часть налогов от продажи сигарет в Бельгии и Великобритании. Региональные или местные налоги — главный источник доходов здравоохранения в Болгарии, Дании, Норвегии, Финлян дии, Швеции, а с 2000 г. также в Италии. Общегосударственные налоги — основной ис точник доходов здравоохранения в Албании, Великобритании, Греции, Испании, Польше и Португалии. В последующих разделах будет показано, что налоговые поступ ления используются также для субсидирования других систем финансирования.

Прямые или косвенные налоги

Прямыми называются налоги, взимаемые с отдельных лиц, хозяйств или фирм; к прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на до ход с недвижимого имущества. Подоходные налоги обычно взимаются по прогрес сивному принципу, что приводит к перераспределению доходов между бедными и богатыми (чем выше доход, тем выше ставка налога).

Некоторые институциональные особенности прямого налогообложения могут привести к горизонтальному неравенству (то есть к неравенству между людьми, имеющими одинаковые доходы). Речь идет о случаях, когда:

•ставки подоходного налога варьируют по регионам;

•некоторые типы доходов освобождены от подоходного налога;

•некоторые типы расходов исключаются из суммы, подлежащей обложению

подоходным налогом (таковы платежи процентов по закладной, частные ме дицинские страховые премии или платежи наличными за медицинские услу ги) (Van Doorslaer et al. 1999).

Взимание простых налогов не представляет особых административных трудно стей, когда ведется официальный учет заработков или прибылей. Заработок — лег ко идентифицируемый источник доходов; соответственно, налог может удержи ваться непосредственно с источника. При наличии развитой неофициальной эко номики необходимы значительные административные возможности, чтобы уменьшить степень уклонения от уплаты налогов.

Косвенные налоги — это налоги на сделки и товары. К косвенным налогам от носятся, например, налог с оборота, налог на добавленную стоимость, акцизные налоги, экспортные и импортные пошлины. Хилл (Hill 2000) утверждает, что кос венные налоги могут быть регрессивными, поскольку:

•люди с более высокими доходами откладывают больше денег, а сбережения не облагаются косвенными налогами;

•люди с относительно низкими доходами тратят пропорционально больше средств на товары, облагаемые высокими налогами (например, на табак);

•многие косвенные налоги представляют собой единовременные выплаты (та ковы, например, водительские права).

16 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

Косвенное налогообложение товаров и услуг — явный и поэтому легко иденти фицируемый источник, особенно при наличии развитой неофициальной эконо мики и распространенной практики уклонения от уплаты налогов. Дифференци альные ставки налогов, будучи применены к вредным для здоровья товарам (табач ным изделиям и т. п.), могут снизить потребление таких товаров и тем самым спо собствовать улучшению здоровья населения. Применение высоких ставок к пред метам роскоши и нулевых ставок к предметам первой необходимости также может привести к прогрессивным результатам. Однако в целом косвенные налоги имеют регрессивную природу, поскольку платежи по таким налогам определяются по треблением товаров и услуг, а не общим размером доходов.

Общегосударственные или местные налоги

Впользу местного налогообложения выдвигаются следующие аргументы:

•Более высокая степень прозрачности: расходы на здравоохранение обычно со ставляют основную часть местных бюджетов; соответственно, связь между суммой, взимаемой в качестве местного налога, и суммой, которая должна быть потрачена на нужды здравоохранения, носит более непосредственный характер (эти средства не являются адресными, однако наделены некоторы ми свойствами «адресности»).

•Более высокая степень подотчетности: местные политики находятся ближе к электорату; соответственно, решения по расходованию денег носят более явный характер.

•Отзывчивость на местные нужды: лица, принимающие решения по расходо ванию денег на здравоохранение, могут руководствоваться специфическими интересами местных жителей.

•Отделение здравоохранения от конкурирующих приоритетных сфер государст+ венной политики: здравоохранение может быть приоритетной сферой на мест ном уровне, где конкуренция за государственные средства выражена слабее.

Степень приоритетности здравоохранения на местном уровне зависит от функций местного правительства и от того, насколько велики полномочия, переданные местному правительству из центра.

Выдвигаются также отдельные контраргументы. Преобладание в местных бюд жетах расходов на здравоохранение (в бюджетах большинства округов Швеции та кие расходы составляют до 70%) может породить своего рода инерцию, поскольку местные политики не хотят перемен: в медицинских заведениях работает значи тельная часть местных жителей, что является источником постоянного давления на центральную власть с целью удержать высокий уровень финансирования. Мест ные налоги могут также привести к горизонтальному неравенству, если в разных регионах применяются различные ставки налогов. Более того, одни и те же ставки могут привести к повышению уровня доходов для богатых регионов и к снижению уровня доходов для бедных регионов. Внутренняя миграция, особенно миграция молодого трудоспособного населения из сельской местности в города, может углу бить неравенство между регионами ввиду высокого уровня нетрудоспособного на селения в сельской местности. Теоретически, местное налогообложение, подобно общегосударственному, может быть как прогрессивным, так и регрессивным, од нако его масштабы более ограниченны, поскольку оно перераспределяет прибыли только внутри данного региона.

Общегосударственное налогообложение допускает компромиссы между сфе рой здравоохранения и другими сферами государственной политики. В системах, финансируемых из налоговых поступлений, решения о том, какая доля государст венных расходов должна быть выделена на здравоохранение, носят ясный и недву смысленный характер. На общегосударственном уровне компромиссы заключают ся с другими программами расходов или перевода средств, снижения налогов или списания долгов. Распределение средств отражает способность министерства здра воохранения добиваться своих целей путем переговоров с другими министерства ми. В большинстве стран ежегодный процесс установления бюджетов и распреде ления средств по различным правительственным ведомствам или департаментам традиционно выявляет относительную слабость сферы здравоохранения (пред ставленной, как правило, министерством здравоохранения) по сравнению с мини стерством финансов. Преимущество сбора налогов на общегосударственном уров не — экономия на административных расходах (положительный эффект масшта ба). Передача полномочий по взиманию налогов регионам снижает положитель ный эффект масштаба и тем самым увеличивает административные расходы.

Общие или адресные налоги

Основные преимущества общего налогообложения заключаются в следующем:

•обширная налоговая база (многообразие механизмов взимания налогов и многообразие источников налоговых поступлений);

•возможность компромиссов между здравоохранением и другими сферами

расходования государственных средств (адресные налоги не допускают таких компромиссов).

Финансирование здравоохранения путем общего налогообложения также озна чает, что вложение средств в здравоохранение является предметом ежегодных пе реговоров о структуре расходования государственных финансов. Это обстоятельст во способствует политизации процесса и одновременно развитию демократичес ких структур подотчетности.

Адресные (целевые, отложенные) налоги предназначены специально для здра воохранения и могут быть как прямыми, так и косвенными. Адресный подоходный налог, или налог на здравоохранение, имеет ряд преимуществ перед общим нало гообложением. Так, ввиду своего более явного характера он может снизить проти водействие налогообложению (Commission on Taxation and Citizenship 2000). Уста новление реальной связи между налогообложением и расходами делает финанси рование здравоохранения более прозрачным и повышает степень его соответствия подлинным потребностям населения (Jones and Duncan 1995). Одно из возможных преимуществ адресного налогообложения заключается в том, что оно внушает лю дям чувство определенной личной причастности к налоговой системе; последнее, в свою очередь, может способствовать повышению давления на поставщиков с це лью улучшения качества услуг (Commission on Taxation and Citizenship 2000). Адрес ные налоги более устойчивы к политическим манипуляциям.

С другой стороны, у адресного налогообложения есть и потенциальные слабые стороны. На практике не все налоги, называемые адресными или имеющие при знаки «адресности», являются строго целевыми, поскольку доходы от них могут соединяться с поступлениями от других налогов (Wilkinson 1994). Это ослабляет связь между доходом и расходом и, следовательно, снижает уровень доверия насе

18 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

ления. «Адресность» налога может также снизить степень гибкости бюджетного процесса, в котором расходы определяются размерами доходов, а не политически ми решениями (процесс поступления доходов носит циклический характер, что повышает вероятность периодических подъемов и спадов). Отделение здравоохра нения от других сфер расходования государственных средств может привести к требованиям ввести другие адресные бюджеты, что чревато отрицательными по следствиями для интегрированной политики в области здравоохранения; между тем большинство современных специалистов считает именно такую политику ключевым методом улучшения здоровья населения (Mossialos et al. 2000). Адресные налоги могут принести пользу отдельным заинтересованным группам и професси ональным лобби, размер влияния которых в значительной степени определяется возможностью распоряжаться деньгами.

Социальное медицинское страхование

Взносы в социальное медицинское страхование не обусловливаются размером рис ка, взимаются с зарплаты и инкассируются органом, находящимся в непосредствен ной близости к правительству (иначе такие взносы были бы равноценны адресному налогу на зарплату). Взносы обычно носят обязательный характер; наемный работ ник и наниматель участвуют в них на паях. В качестве инкассирующего органа мо жет выступать единый национальный фонд медицинского страхования (как в Венг рии, Словакии, Хорватии и Эстонии) или единый фонд социального страхования (в Бельгии). Функция сбора доходов может быть передана независимым фондам (Франция), местным филиалам национального фонда (Румыния), отдельным фон дам медицинского страхования, организованным по профессиональному или гео графическому принципу (Австрия, Германия, Литва, Чехия и Швейцария) или ассо циации страховых фондов (Люксембург).

Социальное медицинское страхование в Европе существует в двух различных вариантах. Во первых, это утвердившиеся западноевропейские системы социаль ного медицинского страхования, придерживающиеся бисмарковской модели, во вторых, системы, возникшие в странах Центральной и Восточной Европы после падения коммунистических режимов (последние строили здравоохранение соглас но модели Семашко8). Зрелые системы западноевропейских стран складывались долго; многие их организационные особенности и регулируемые связи являются результатом длительной адаптации к меняющимся условиям. В странах Централь ной и Восточной Европы процесс перемен начался недавно и сразу принял ради кальный и поспешный характер. Основной привлекательной чертой социального медицинского страхования для этих стран была независимость страховщика от го сударства, предполагающая большую отзывчивость страховщика на потребности больного или потребителя. Такая независимость отчасти стимулировалась идеоло гическими факторами: население утратило доверие к государству и больше не рас сматривало его как подходящую защиту от опасностей, в том числе связанных с за болеванием. Вдобавок в период реформ всячески подчеркивалась важность децен трализации и приватизации.

Трудности с управлением, подотчетностью и регулированием фондов привели

ктому, что в некоторых странах, где страховые фонды изначально были учреждены как независимые государственные органы, контроль над ними вновь переходит

кминистерству здравоохранения или министерству финансов. В иных странах

(Эстония, Польша) был принят более осторожный подход; страховые фонды этих стран стали независимы от государства лишь недавно, после того как их операци онные возможности получили достаточное развитие (Karski et al. 1999; Jesse and Schaefer 2000).

Социальное медицинское страхование как средство сбора доходов имеет ряд преимуществ, общих с адресными налогами (см. выше). Оно носит относительно прозрачный характер и поэтому, как правило, приемлемо для общественности. Те оретически доходы социального медицинского страхования лучше защищены от политического вмешательства, поскольку право принятия решений по бюджетам

ипо расходованию средств принадлежит независимым органам. Вместе с тем Пре кер с соавторами (глава 4) указывает, что социальное медицинское страхование может быть в значительной степени политизировано, так как независимые агент ства, в отличие от государства, уязвимы перед лицом грозящих поглощением круп ных корпораций.

Социальное медицинское страхование имеет ряд преимуществ перед страхова нием, основанным на расчете рисков. Во первых, оно остается легко доступным для страхуемых даже при переходе на новую работу; во вторых, покрытие расходов носит постоянный характер, а размер взносов не зависит от индивидуального рис ка. В условиях социального медицинского страхования объединение (пулинг) ри сков является значительно более масштабным, чем при частном медицинском страховании: «пул» рисков складывается на уровне всей совокупности рабочей си лы или всего фонда, а не только одной отдельно взятой фирмы.

Вместе с тем у социального медицинского страхования есть свои слабые сторо ны. Часть средств в фонд социального страхования обычно обязаны вносить нани матели. Это может привести к повышению расходов на зарплату и тем самым сни зить конкурентоспособность экономики страны на мировом рынке. В некоторых системах право на социальное медицинское страхование обусловливается занято стью или размером взносов. Это может ограничить доступ к медицинскому обслу живанию неработающего населения, в том числе стариков и безработных, а также материально зависимых лиц. Поскольку связь между страховыми пособиями

ивзносами остается сильной, существует тенденция к покрытию расходов только на лечебное и медицинское вмешательство. Поскольку социальное медицинское страхование имеет узкую доходную базу, зависящую от взносов работающего насе ления, оно может давать недостаточно высокий доход, особенно в странах, где процент работающего населения невысок. Далее, при обусловливании размера взносов размером зарплат не принимается во внимание достаток отдельного инди вида или хозяйства, накопленный благодаря сбережениям или инвестициям. По мере того как доля дохода от капитала в общем доходе превышает долю зарабо танного дохода, обусловливание размера взносов размером зарплаты перестает от вечать принципу социальной справедливости. Процент лиц, работающих не по найму или занятых в нескольких местах, растет, что также усугубляет трудности со сбором взносов социального страхования. Если социальное страхование не явля ется обязательным для всего работающего населения, оно может породить ложные стимулы для нанимателей. Так, наниматели могут предоставлять работу (на непол ную ставку), оплачиваемую ниже минимума, или передавать функцию найма суб подрядчикам, создающим новые рабочие места в теневом секторе (Schmahl 1998). Подобная практика обычна для стран Центральной и Восточной Европы и бывше го СССР, где схемы социального медицинского страхования стали работать совсем недавно: наниматели, столкнувшись с неблагоприятным для них экономическим

20 Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы

климатом, пытаются минимизировать расходы на зарплату, уклоняясь от взносов в социальное медицинское страхование.

Наконец, некоторые сильные и слабые стороны связаны с организационной спецификой страховых учреждений, в том числе с наличием единого фонда или множества фондов. Между различными фондами может существовать конкурен ция; фонды могут быть и неконкурентными. При наличии единого фонда админи стративные расходы относительно низки, регулирование не представляет больших трудностей, объединение (пулинг) рисков носит всеобщий характер. Вместе с тем абоненты не имеют возможности выбирать, а некоторые консервативные коммен таторы указывают на опасность неэффективности и недостаточной отзывчивости на нужды потребителя. Охват населения неконкурентными фондами обычно осу ществляется по принципу профессиональной общности или по региональному принципу. Профессиональные фонды могут моделировать и видоизменять свои услуги согласно потребностям работников; тем не менее размеры взносов в таких фондах могут быть выше среднего, особенно для профессий, связанных с повы шенным риском. Если фонд профессионального страхования предоставляет более значительные пособия, чем другие страховщики, это может ограничить подвиж ность рабочей силы на рынке труда. Важно отметить также, что профессиональные фонды обслуживают перекрывающиеся географические области, что умножает ад министративные расходы и ограничивает общий масштаб объединения (пулинга) рисков. Напротив, региональные фонды обслуживают различные географические области и охватывают все население соответствующей территории; это обеспечи вает более масштабный пулинг рисков и более широкую административную базу. Региональные фонды также могут моделировать и видоизменять свои услуги со гласно потребностям людей, населяющих данный регион. Вместе с тем региональ ным фондам присущи некоторые из описанных выше проблем местного налогооб ложения, связанных с региональным неравенством по богатству и доходам, заня тости и медицинским рискам. При отсутствии механизмов перераспределения средств между региональными фондами это неравенство в финансировании может привести к неравенству при доступе к услугам.

Проекты реформ здравоохранения в Германии и Нидерландах (конец 1980 х — 1990 е годы) предусматривали введение конкуренции между страховщиками в си стемах социального медицинского страхования. Теоретически система конкуриру ющих государственных страховщиков повышает возможности выбора, способст вует снижению размера взносов и повышению качества. Однако здесь могут воз никнуть проблемы «снятия сливок» или негативного отбора, что чревато повы шенной концентрацией рисков в отдельных фондах и высокой степенью диффе ренциации размера взносов. Конкуренция не мотивируется явным стремлением повысить возможности выбора для абонентов. Введение конкуренции между стра ховщиками в Германии и Нидерландах обосновывалось чисто финансовыми моти вами, в том числе повышением экономичности страхования, снижением различий в размерах взносов и снижением общего уровня взносов или ограничением роста размера взносов. Поскольку учрежденные страховщики обязаны принимать всех претендентов, конкуренция между фондами предполагает наличие механизма кор ректировки рисков, направленного на предотвращение негативного отбора и скрытых форм «снятия сливок». Первоначальные оценки не дают возможности судить о том, насколько эффективна конкуренция на практике. Люди все еще сравнительно мало пользуются своим правом поменять фонд, хотя число случаев смены фонда растет (Muller et al. 2000).

Наконец, в некоторых системах социального медицинского страхования важ ную роль играют налоговые поступления. Последние могут переводиться в страхо вые фонды с целью покрытия взносов неработающей части населения и ради того, чтобы предотвратить дробление общей суммы рисков. Неработающая часть насе ления имеет те же права на страхование, что и работающая часть, и может пользо ваться услугами тех же поставщиков; таким образом соблюдается принцип соци альной сплоченности. Кроме того, перевод части налоговых поступлений в фонды социального медицинского страхования предотвращает удвоение административ ных и закупочных функций.

Налоговые поступления могут служить также покрытию дефицита страховых фондов, защите государственных страховщиков от банкротства, предотвращению ежегодного роста размера взносов и, следовательно, роста расходов на зарплату. С другой стороны, при отсутствии риска дефицита страховщики не будут иметь стимулов к сдерживанию расходов или к повышению экономичности.

Частное медицинское страхование

Развитие ассоциаций взаимопомощи в Европе и их последующее превращение

вобъединенные национальные фонды медицинского страхования оказало долго срочное влияние на частное медицинское страхование. Частное медицинское стра хование бывает замещающим, добавочным или дополняющим (подробности см.

вглаве 6). Типы частного медицинского страхования различаются также по способу калькуляции премий (согласно индивидуальным, групповым или общественным рискам), по способу определения льгот и по статусу поставщиков страховых услуг (коммерческие и некоммерческие страховщики).

Замещающее страхование служит альтернативой государственному страхова нию; доступ к этому виду частного страхования имеют те слои населения, которые могут быть исключены из сферы государственного страхования или которые име ют свободу выбора за пределами государственной системы. В Германии и Нидер ландах лица с высокими доходами могут купить замещающее медицинское страхо вание. Поскольку размер дохода до известной степени связан с риском заболеть, разделение государственного и частного страхования согласно размеру дохода приводит к тому, что лица с относительно высоким риском концентрируются пре имущественно в государственном секторе. Лица с относительно низкими дохода ми платят более высокие премии в качестве компенсации за более высокий риск и более низкий средний доход абонентов. Это снижает эффективность перераспре деления средств и придает сочетанию механизмов финансирования регрессивный характер.

Добавочное частное медицинское страхование позволяет ускорить доступ к ус лугам или повысить качество «гостиничных» удобств в государственных медицин ских заведениях. Это может нарушить принцип равного доступа к медицинским услугам для тех, кто пользуется услугами частного страхования и тех, кто ими не пользуется. Дополняющее частное медицинское страхование полностью или час тично покрывает стоимость медицинских услуг, которые не оплачиваются или не полностью оплачиваются государственной системой. Такие полисы, покрываю щие сбор с пользователей, полностью нейтрализуют воздействие последнего на утилизацию услуг (van de Ven 1983). Более того, дополняющее страхование практи чески недоступно лицам с самыми низкими доходами; поэтому такие больные ча