Глава 14

14.7

л

о ш т

14.6, 14.7

Рассекают париетальную брюшину, острым и ту­пым путями мобилизуют аорту между ножками диа­фрагмы с последующим ее пережатием. Отдельно, при необходимости, накладывают зажим на чревный ствол и на верхнюю брыжеечную артерию, если ее видно. Пережатие инфраренального отдела аорты с освобождением верхнего ее участка осуществляют после вскрытия аневризмы и ориентации в положе­нии шейки аневризмы.

Подобное высокое пережатие аорты может быть выполнено при субренальной (юкстаренальной) ане­вризме, когда аневризматический мешок начинается сразу под почечными артериями (субренальная анев­ризма) либо на уровне устьев или между почечными артериями (юктаренальная аневризма). Пережать аорту в типичном месте опасно, а выполнение анас­томоза со стенкой аневризмы малоперспективно в связи с неблагоприятными отдаленными результата­ми и опасностью прорезывания швов в момент опе­рации. Анастомоз с аортой выполняют при непере­жатых почечных артериях, из которых ретроградно поступает кровь. При этих операциях лучше исполь­зовать систему «Cell-Saver» для реинфузии собствен­ной крови больного. Также можно перекрыть ретро­градный кровоток введением в почечные артерии окклюзирующих баллонных катетеров.

Экспозиция аневризмы и пережатие подвздошных артерий

Разрез париетальной брюшины проводят сверху вниз от верхнего края аневризмы параллельно и от­ступя 1 см от двенадцатиперстной кишки и закан­чивают над подвздошными артериями на 2 см ниже бифуркации аорты. Рассекают клетчатку над анев­ризмой и подвздошными артериями. Артерии не обходят, а лишь выделяют их передние и боковые стенки, после чего накладывают зажимы. При этом хирург должен найти мочеточник и сместить его дистальнее.

Глава 14

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

185

Рассечение аневризмы

14.8, 14.9

Вскрытие просвета аневризмы производят скаль­пелем в ее центре, после чего ножницами рассекают стенку вверх и вниз по линии доступа к аневризме че­рез париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют поперечное рассечение аорты на половину ее окруж­ности. Нижнюю часть разреза (при окончании анев­ризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аор­ты и там же рассекают ее боковые стенки в попереч­ном направлении на половину окружности аорты.

При распространении аневризмы на подвздошные артерии рассекают их передние стенки до неизменен­ных отделов (А), где артерии пересекают поперек на половину окружности, оставляя заднюю стенку.

14.9

о

га

т

186

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Глава 14

JO

о л

т

Тромбэктомия и прошивание поясничных и нижней брыжеечной артерий

14.10

14.10

Практически у всех больных с аневризмой брюш­ного отдела аорты полость аневризмы выполнена пристеночным или трубчатым тромбом. После рас­сечения стенки аневризмы тромб извлекают рукой или большой ложкой. Салфеткой удаляют остатки тромба и детрит из мешка, определяя кровоточащие поясничные и нижнюю брыжеечную артерии.

\4.\\

Артерии прошивают Z- или П-образными швами любым нерассасывающимся шовным материалом. Так же поступают с нижней брыжеечной артерией, если в ней определяется хороший кровоток. Если же в арте­рии большого диаметра, без бляшки плохой ретро­градный кровоток, то ее необходимо после протезиро­вания аорты реплантировать в бок протеза. Для этого устье артерии вырезают вместе с ободком стенки аор­ты шириной 1 см, мобилизуют на протяжении 2 см, пережимают зажимом и отводят в сторону. Отсутствие ретроградного кровотока свидетельствует о плохом коллатеральном кровотоке в дуге Риолана из верхней брыжеечной артерии, что скорее всего вызвано стено­зом этой артерии, не распознанным до операции. Ос­тавлять без магистрального кровотока нижнюю бры­жеечную артерию в таких ситуациях опасно.

14.11

Наложение проксимального анастомоза После удаления тромбов и создания сухого поля внутри аневризмы в верхней части раны определяют конец шейки аневризмы. Он обычно представляет собой уплотненный валик в месте перехода нормаль­ного участка аорты в расширенный. Анастомоз на­кладывают именно в этом месте, проводя швы от нижнего края шейки вверх на 5-10 мм проксималь-нее ее.

Сначала формируют наиболее ответственный

можно использовать два способа шитья: изнутри проте­за и аорты и снаружи их. Мы в своей практике предпо­читаем первый способ, считая его более универсаль­ным и удобным. В качестве шовного материала при­меняют полипропиленовую нить 3/0 или 2/0 с иглами 22-26 мм.