Операции

ПРИ СУПРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Особенностью хирургического вмешательства при супраренальной аневризме брюшного отдела аорты является выключение из кровообращения всех висцеральных ветвей аорты. Поэтому необходи­мо учитывать фактор времени и выполнять реконст­рукцию аорты на уровне отхождения висцеральных ветвей в течение не более 30-40 мин. Ввиду массив­ного ретроградного кровотечения из устьев пояс­ничных, нижнегрудных межреберных артерий, а также из висцеральных ветвей операцию следует проводить с использованием системы для реинфу-зии крови типа «Cell-Saver».

Хирургический доступ. Лучший обзор это­го отдела аорты и лучшие возможности для действий хирургов имеются при использовании торакофрено-параректального доступа по седьмому-восьмому меж-реберью (см. 8.14-8.17).

Сосудистые протезы. Для замены аорты в этом отделе лучше всего использовать протезы низ-копорозные или с нулевой порозностью. У хирурга нет возможностей тратить время на герметизацию протеза, даже если пропитка его была выполнена за­ранее. Низкопорозные дакроновые протезы имеют повышенную жесткость, поэтому сопоставление их краев с мягкими тканями аорты не всегда удобно. Лучшим протезом, по нашему мнению, является же-латинизированный дакроновый протез, изготовлен­ный по технологии двойного велюра, например Uni-Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap». Он мягкий, имеет такую же эластичность, как стенка аорты, лег­ко с ней сопоставляется и удобен при шитье. В край­нем случае можно использовать обычный высокопо-розный лавсановый протез, пропитанный плазмой или аутокровью и выдержанный в сухожаровом шка­фу в течение 10 мин при температуре 80-90° С.

Выделение аорты и висцеральных артерий Сразу после обнажения нижнегрудного отдела аорты и рассечения ножек диафрагмы аорту моби­лизуют ножницами и рукой выше шейки аневризмы на 3-4 см. Далее выделяют аорту для последующего наложения зажима ниже аневризмы, как правило, над бифуркацией аорты. Обычно удается легко вы­делить левую почечную артерию, идущую от левой стороны аневризмы вверх. Определяют местона­хождение мочеточника, расположенного в верхне­левом отделе аневризмы. Это необходимо во избе­жание его травмы при рассечении аневризмы. Если мочеточник припаян к стенке аневризмы, то выде- | лять его необязательно, но необходимо четко опре-

Глава 14

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

199

делить место будущего продольного разреза анев­ризмы. Далее следует попытаться выделить чрев­ный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, кото­рые лучше пережать перед вскрытием аневризмы. Если это не удается из-за больших размеров аневриз­мы или спаечного процесса, то можно оставить ар­терии непережатыми.

Вскрытие аневризмы и ориентация в ее просвете

14.31

Проксимальный отдел аорты медленно, контро­лируя гемодинамику, пережимают большим аорталь­ным зажимом. Далее поочередно пережимают дис-тальный отдел аорты и висцеральные ветви. Стенку аневризмы прокалывают на 1 см ниже устья левой почечной артерии, и в отверстие вводят отсос аппа­рата «Cell-Saver». Отсасывают кровь из аневризмы,

причем, как правило, стенки ее спадаются (если нет большого тромба). Из отверстия ножницами про­дольно рассекают аорту вверх и вниз с пересечением наполовину окружности аорты дистальнее аневриз­мы. При наличии тромба производят тромбэктомию рукой или большой ложкой. Если висцеральные вет­ви не были пережаты, то кровотечение из них оста­навливает ассистент прижатием артерий рукой сна­ружи аневризмы или введением окклюзирующих бал­лонных катетеров типа Фогарти через их устья. Нижнюю брыжеечную артерию пережимают зажи­мом, наложенным на стенку аневризмы. Пояснич­ные артерии прошивают изнутри аорты. Ветви на уровне Thxii-Li временно прижимают малыми тупфе-рами изнутри либо снаружи аневризмы, а лучше бло­кировать их катетерами Фогарти №2-3. На фоне не­большого кровотечения в ране можно приступать к выполнению проксимального анастомоза.

14.31

200

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

"

Глава 14

Наложение проксимального анастомоза с аортой на уровне висцеральных ветвей

14.32

При формировании проксимального анастомоза с аортой применяют технику скошенного анастомо­за, когда протез пересекают по косой линии под уг­лом 30° для включения участка аорты с висцеральны­ми ветвями. Длина среза протеза соответствует рас­стоянию от верхнего угла разреза аорты до нижнего края устьев почечных артерий. Заднюю стенку анас-

томоза лучше шить изнутри, контролируя состояние спинальных артерий. Для этого прикладывают зад­ний край среза протеза к аорте позади устий артерий и изнутри шьют анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 мм в дистальном направлении. Расстояние между стежка­ми 5 мм. Отступя 7-10 мм от устьев артерий аорту прошивают через все слои ее стенки, хорошо затяги­вая нить. Шьют сразу с аорты на протез без промежу­точного выкола, при этом помня о лимите времени в связи с возможным развитием ишемии органов.

^г

Глава 14

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

201

14.33

Обойдя устье правой почечной артерии, отдают эту нить ассистенту и продолжают шить переднюю стенку анастомоза противоположной нитью от чрев­ного ствола с протеза на аорту. Удаляют катетеры Фо-гарти, вытягивая их со сдутыми баллонами между швами анастомоза. Подтягивают шов анастомоза тракцией за концы нитей.

14.34

Нити связывают на передней стенке анастомоза у левой почеч­ной артерии. Пробным пуском кро­вотока вымывают из протеза воз­можные сгустки крови, пережима­ют протез сразу ниже анастомоза и восстанавливают кровообращение во внутренних органах. После это­го временной фактор операции уже не так важен. Производят гемостаз по линии швов, накладывая при не­обходимости дополнительные П-образные швы на двух тефлоновых прокладках (со стороны аорты и протеза). Поясничные артерии, не включенные в анастомоз, и ветви ниже почечных артерий прошива­ют, ликвидируя кровотечение из них. Нижнюю брыжеечную арте­рию при ее диаметре 4 мм и более лучше имплантировать в протез.

14.34

При наличии стенозов висце­ральных артерий перед их реплан­тацией выполняют эндартерэкто-мию (см. 14.30).

202

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ