Глава 11

ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ

Показания к операции. При дистальном по­ражении артерий нижних конечностей и при невоз­можности выполнить прямую реваскуляризацию ко­нечности посредством шунтирования пораженных артерий методом выбора является поясничная сим-патэктомия. Она особенно показана больным с обли-терирующим эндартериитом и реже больным с са­харным диабетом. Лучший эффект операции наблю­дается у больных молодого и среднего возраста при II стадии ишемии конечности. Операция малоэф­фективна при IV стадии ишемии, т.е. при наличии гангрены.

Хирургическое вмешательство направлено на уда­ление второго-четвертого поясничных симпатичес­ких ганглиев на стороне поражения, ответственных за иннервацию нижней части бедра, голени и стопы. Следует помнить, что удаление первого поясничного узла, особенно билатеральное, может привести к рас­стройству эякуляции у мужчин.

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию.

Положение больного. Больного укладывают на спину с валиком под поясницей на стороне опера­ции и слегка наклоненным столом от хирурга.

11.1

11.1

Антисептиком обрабатывают кожу от уровня со­сков до паховых складок по всему переднему и боко­вому (на стороне операцию) отделам живота и груди. Кожный разрез начинают от латерального края про­екции прямой мышцы живота на уровне пупка и ве­дут кнаружи и вниз до конца XII ребра.

11.2,11.3

Наружную и внутреннюю косые мышцы живота разволокняют и разводят крючками.

11.2

11.3

Глава 11

ПОЯСНИЧНАЯ СИМИАТЭКТОМИЛ

11.4

Перед разведением поперечной мышцы живота необходимо сориентироваться в положении идущих по ней межреберных нервов (которые нежелательно травмировать), а разволокнение мышцы провести между ними.

Под поперечной мышцей живота ближе к заднему углу раны тупым путем вводят в забрюшинное прост­ранство тупфер, а затем руку. Ориентируясь на боль­шую поясничную мышцу, отсепаровывают брюшину с забрюшинным жиром медиально и вверх, вводят ту­да большие марлевые салфетки и глубокие широкие крючки. При случайном вскрытии брюшной полости отверстие в брюшине ушивают. Ближе к позвоночни­ку на передней стенке большой поясничной мышцы идентифицируют бедренно-половой нерв, а в забрю-шинной клетчатке на брюшине — мочеточник. Моче­точник отводят крючками медиально и вверх.

11.5

Цепочка симпатических ганглиев расположена на на его переднебоковой стенке позвоночного столба. Слева от нее находится близко боковая стен­ка аорты, справа ее прикрывает нижняя полая вена. Для того чтобы не спутать цепочку с лимфатически­ми узлами, необходимо помнить, что симпатические ганглии достаточно плотные, фиксированные к по­звоночному столбу за счет коммуникантных ветвей и связаны между собой нервным стволом. Цвет их светло-серый. Цепочку мобилизуют от окружающих ее тканей, помня о легкоранимых поясничных ве­нах. Это особенно важно при выполнении симпатэк-томии справа, где часть поясничных вен приходится перевязывать. Для ориентации надо иметь в виду, что на мысе крестца у общей подвздошной артерии расположен четвертый поясничный ганглий, и от-

11.5

счет лучше всего вести от него вверх. Удалению под­лежат 3 ганглия со второго по четвертый.

11.6

Удаление цепочки ганглиев лучше начинать свер­ху, перерезав соединительную ветвь сразу выше вто­рого ганглия. Ганглий берут длинным зажимом Биль-рота и, приподнимая, ножницами отделяют от позво­ночника, перерезая коммуникантные ветви. Так поступают со всеми ганглиями, включая четвертый. Цепочку ганглиев со второго по четвертый выводят из раны и отдают на срочное гистологическое иссле­дование для окончательной верификации нервной ткани перед ушиванием раны. Проводят тщательный гемостаз, обращая особое внимание на поясничные вены. Рану не дренируют. Мышцы послойно ушива­ют редкими швами, избегая попадания в швы нервов.

При правильно и по показаниям сделанной опера­ции обычно сразу же на операционном столе темпе­ратура стопы и пальцев повышается на несколько градусов.

11.6

\

СО

Л

ев

т