3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018
.pdfодышку, крапивницу или отёк Квинке. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:
•пирогенные;
•антигенные (негемолитические);
•аллергические.
Осложнения инфекционного характера
•передача острых инфекционных заболеваний;
•передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём;
•развитие банальной хирургической инфекции.
Гемотрансфузионные осложнения
Основное и наиболее тяжёлое осложнение в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложнений, - гемотрансфузионный шок.
Клиническая картина. В течении осложнения при переливании крови, не совместимой по системе АВ0, выделяют три периода:
•гемотрансфузионный шок;
•острая почечная недостаточность;
•реконвалесценция.
Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после неё, длится от нескольких мин до нескольких часов.
Клинические проявления сначала характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считают самым характерным признаком этого осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечают изменение цвета лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошноту, рвоту, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.
Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока становится острый внутрисосудистый гемолиз. Основные показатели повышенного распада эритроцитов: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерно появление мочи бурого цвета (в общем анализе - выщелоченные эритроциты, белок).
Развивается нарушение гемокоагуляции, клинически проявляющееся повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома, выраженность которого зависит от степени и продолжительности гемолитического процесса. При переливании несовместимой крови во время оперативного вмешательства под наркозом, а также на фоне гормональной либо лучевой терапии реактивные проявления могут быть стёртыми, симптомы шока чаще всего отсутствуют или выражены незначительно.
Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объёмом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед гемотрансфузией.
Взависимости от величины АД различают три степени гемотрансфузионного шока:
•I степень - систолическое АД выше 90 мм рт.ст;
•II степень - систолическое АД 71-90 мм рт.ст;
•III степень - систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.
Тяжесть клинического течения шока и его продолжительность определяют исход патологического процесса. В большинстве случаев лечебные мероприятия позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно
нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функций почек: развивается острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность протекает в виде трёх сменяющих друг друга фаз: анурия
(олигурия), полиурия и восстановление функций почек.
На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечают гипергидратацию организма, нарастает содержание креатинина, мочевины и калия плазмы. В последующем диурез восстанавливается и увеличивается (иногда до 5-6 л в сут), при этом может сохраняться высокая креатининемия, а также гиперкалиемия (полиурическая фаза почечной недостаточности).
При благоприятном течении осложнения, своевременном и правильном лечении функции почек постепенно восстанавливаются, состояние больного улучшается.
Период реконвалесценции Период реконвалесценции характеризуется восстановлением функций всех внутренних
органов, системы гомеостаза и водно-электролитного баланса.
Принципы лечения гемотрансфузионного шока. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять готового венозного доступа.
Гемотрансфузионный шок требует немедленного оказания экстренной медицинской помощи, проведения интенсивной терапии. Основное лечение направлено на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности.
Решающее значение имеет фактор времени - чем раньше оказана помощь больному, тем благоприятнее исход.
Инфузионная терапия. Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции проводят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора - декстран [мол.масса 30 00040 000], возможно применение декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000] и препаратов желатина). Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) или лактасола для получения щелочной реакции мочи, что препятствует образованию солянокислого гематина. В последующем переливают кристаллоидные растворы для удаления свободного гемоглобина и в целях предупреждения деградации фибриногена.
Объём инфузионной терапии должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной ЦВД.
Важные препараты при лечении гемотрансфузионного шока включают преднизолон (90120 мг), аминофиллин (10 мл 2,4% раствора) и фуросемид (100 мг) - классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные средства и наркотические анальгетики. Экстракорпоральные методы. Высокоэффективный способ - массивный плазмаферез (эксфузия около 2 л плазмы с её замещением свежезамороженной плазмой и коллоидными растворами) для удаления свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена.
Коррекция функций органов и систем. По показаниям применяют сердечные гликозиды, кардиотонические средства и др. При выраженной анемии (Нb ниже 60 г/л) переливают отмытые эритроциты одноимённой по отношению к реципиенту группы крови. При развитии гиповентиляции возможен перевод на ИВЛ.
Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин натрий (5070 ЕД/кг массы тела), переливают свежезамороженную плазму, используют антиферментные препараты (апротинин). Принципы лечения острой почечной недостаточности. При выводе из шока и наступлении фазы острой почечной недостаточности лечение должно быть направлено на улучшение функций
почек (аминофиллин, фуросемид и осмотические диуретики) и коррекцию водноэлектролитного баланса. В тех случаях, когда терапия не предотвращает развития уремии, прогрессирования креатининемии и гиперкалиемии, необходим гемодиализ. В связи с этим лечение больных с острой почечной недостаточностью целесообразно проводить в условиях специализированного отделения, оснащённого аппаратом «искусственная почка».
В периоде реконвалесценции проводят симптоматическую терапию.
12. Препараты и компоненты крови. Показания и техника применения.
При лечении больных используют различные виды цельной крови, а также её компоненты и препараты.
Виды цельной крови свежецитратная донорская кровь Заготавливают на растворах среднего кислого цитрата натрия, используют в течение 1-3 ч после
забора у донора. По эффективности переливание такой крови аналогично прямому переливанию крови, но метод проще и безопаснее для донора. Применяют при нарушениях свёртывающей системы крови реципиента.
Консервированная донорская кровь Заготавливают на одном из консервирующих растворов. В состав консервирующего раствора входят стабилизатор крови, консервант.
Виды цельной крови, её компоненты и препараты
(обычно раствор глюкозы), антисептические средства. Срок годности такой крови для переливания 21-35 дней - в зависимости от вида консерванта.
Следует отметить, что не все функции крови сохраняются весь период хранения. С гемостатической целью следует переливать кровь, имеющую срок хранения не более 2-3 сут, иммунные свойства сохраняются до 5-7 сут. В течение всего срока хранения в той или иной степени поддерживается способность эритроцитов осуществлять транспорт кислорода.
В настоящее время переливание цельной донорской крови используют реже в связи с переходом к принципиально новой тактике - компонентной гемотерапии. Аутологичная кровь
Применяют для аутогемотрансфузии (вливания заранее заготовленной собственной крови реципиента) и реинфузии (возврата больному собственной, крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для предотвращения свёртывания к крови добавляют гепарин натрий или один из стабилизаторов.
Понятие о компонентной гемотерапии При острой и хронической кровопотере целесообразно переливание эритроцитарной массы, при
тромбоцитопенических состояниях - тромбоцитарной, при лейкопении - лейкоцитарной массы, при дефиците ОЦК, гипопротеинемии, нарушениях свёртывающей системы - плазмы крови, при диспротеинемии и гипопротеинемии - протеина, растворов альбумина. Целенаправленность трансфузионной терапии состоит в купировании критического дефицита компонента крови, ставшего причиной нарушения стабильного состояния больного. иОсновные
компоненты крови, используемые в трансфузиологии, - эритроцитсодержащие среды, концентраты лейкоцитов и тромбоцитов, плазма.
Основные компоненты крови эритроцитсодержащие среды эритроцитарную массу, эритроконцентрат, эритроцитарную взвесь; эритроцитарную массу,
обеднённую лейкоцитами и тромбоцитами; отмытые эритроциты, модифицированную кровь. Срок хранения эритроцитарной массы, эритроконцентрата и эритроцитарной взвеси в зависимости от консерванта - 21 или 35 сут.
Модифицированную кровь готовят путём центрифугирования: из крови удаляют плазму и лейкотромбоцитоцитарный слой, но затем плазму возвращают. Таким образом, модифицированная кровь - эритроциты вместе с плазмой.
Впоследнее время успех криотехнологий позволил замораживать эритроцитврную массу. В таком состоянии в бункерах с жидким азотом её можно хранить до 10 лет. Перед применением эритроцитарную массу размораживают и отмывают. Срок хранения после отмывания при температуре 4 ?С составляет 24 ч.
Концентрат лейкоцитов Концентрат лейкоцитов - трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов и
примесью небольшого количества эритроцитов и тромбоцитов, получаемая с помощью рефрижераторной центрифуги или сепаратора клеток крови.
Основная функция концентрата лейкоцитов - фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза.
Концентрат лейкоцитов применяют либо свежезаготовленный, либо со сроком хранения не более 1 сут. Это обусловлено истощением энергетического потенциала лейкоцитов и их гибелью в процессе хранения в течение нескольких суток.
Концентрат тромбоцитов Концентрат тромбоцитов готовят из обогащённой тромбоцитами плазмы или лейко-
тромбоцитарного слоя. Тромбоциты - один из ведущих компонентов системы гемостаза, в связи с чем концентрат тромбоцитов применяют прежде всего при нарушении системы спонтанного гемостаза. Функциональные свойства тромбоцитов в концентрате тромбоцитов сохраняются до
120 ч.
Плазма Плазма - жидкая часть крови; в её состав входят белки, липопротеиды, разнообразные
ферменты, гормоны, витамины и биологически активные вещества. Наряду с эритроцитсодержащими средами плазма - наиболее часто используемый компонент крови.
Внастоящее время применяют плазму свежезамороженную, жидкую (нативную) и сухую
(лиофилизированную). Нативная и сухая плазма в процессе изготовления теряет некоторые лечебные свойства, в ней снижается содержание белка, фибриногена, компонентов свёртывающей и ферментативной систем. Наиболее широко используют свежезамороженную плазму, так как в ней сохранены практически все биологические свойства плазмы. Свежезамороженную плазму получают методом плазмафереза или центрифугирования цельной крови и немедленного её замораживания. Хранят при температуре -20 ?С и ниже, срок хранения до 12 мес.
Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают в воде при температуре 37-38 ?С, размороженная плазма до переливания может сохраняться не более часа. Повторное замораживание и размораживание её недопустимо! Плазму используют с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффектов и гемостатического действия. Показаниями к переливанию плазмы считают ДВС-синдром, массивную кровопотерю (для коррекции ОЦК), ожоговую болезнь (значительная плазмопотеря), гнойно-сеп- тические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемию и т.д.
Препараты крови Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты. Их делят на три
группы (по О.К. Гаврилову):
•Препараты комплексного действия (альбумин, протеин).
•Корректоры свёртывающей системы крови (криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, тампон биологический антисептический, гемостатическая губка, фибринолизин).
•Препараты иммунологического действия (γ-глобулин противокоревой; антирезусный, антистафилококковый, противостолбнячный и противогриппозный иммуноглобулины). По функциональным свойствам и преимущественной направленности кровезамещающие растворы делят на несколько групп:
•кровезаменители гемодинамического действия;
•дезинтоксикационные растворы;
•кровезаменители для парентерального питания;
•регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия;
•переносчики кислорода;
•инфузионные антигипоксанты.
Кпротивошоковым кровезаменителям относят четыре группы препаратов:
•производные декстрана;
•препараты желатина;
•производные гидроксиэтилкрахмала;
•производные полиэтиленгликоля.
Производные декстрана
Взависимости от молекулярной массы выделяют:
•среднемолекулярные растворы (декстран [ср. мол.масса 50 00070 000]);
•низкомолекулярные растворы (декстран [мол.масса 30 00040 000], декстран [ср.
мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид, декстран [мол. масса 30 00040 000]).
Дезинтоксикационные растворы Кровезаменители дезинтоксикационного действия предназначены для связывания токсинов,
циркулирующих в крови, и их выведения из организма с мочой. Они эффективны лишь при условии, что токсины способны образовывать комплексы с препаратом, а также при сохранении выделительной функции почек и способности комплекса кровезаменитель-токсин фильтроваться в почечных клубочках.
Основные препараты - производные поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) и полидез (раствор низкомолекулярного поливинилового спирта).
Кровезаменители для парентерального питания Препараты для парентерального питания показаны в случае полного или частичного
исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тяжёлых осложнениях послеоперационного периода (перитоните, абсцессах и кишечных свищах), а также при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивают белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и углеводами. Первые способствуют поступлению в организм аминокислот, а жировые эмульсии и углеводы снабжают его энергией для усвоения белка.
Наряду с белками, углеводами и жирами в парентеральном питании важную роль играют электролиты: калий, натрий, кальций, фосфор, железо, магний, хлор, а также микроэлементы марганец, кобальт, цинк, молибден, фтор, йод, никель и др. Первые принимают участие в важнейших метаболических и физиологических процессах, входят в структуру клеток, в том числе и форменных элементов крови, необходимы для регуляции осмотических процессов и т.д. Вторые регулируют функциональную активность ферментов, гормонов и т.д. Для усиления
эффекта парентерального питания дополнительно назначают витамины и анаболические гормоны.
Белковые препараты Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот.
Белковые гидролизаты вводят внутривенно капельно со скоростью 10-30 капель в мин. Объём вводимых гидролизатов может достигать 1,5-2,0 л в сут. Противопоказания к применению белковых гидролизатов: острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияние в головной мозг, почечная и печёночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Белковые гидролизаты можно вводить через зонд в желудок (зондовое питание).
Отдельную группу составляют растворы аминокислот, они легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимущества смесей кристаллических аминокислот: более простая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавлением в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, мориамин, фреамин, альвезин, аминоплазмаль и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно со скоростью 20-30 капель в мин при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок.
При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу. Жировые эмульсии Включение жировых эмульсий в комплекс парентерального питания улучшает энергетический
обмен организма больного, оказывает выраженное азотсберегающее действие, корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Жиры обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линоленовой, линолевой, арахидоновой), жирорастворимыми витаминами (А, К, D), фосфолипидами. В клинической практике применяют жировые эмульсии (эмульгированные жиры не вызывают жировой эмболии). Наибольшее распространение получили интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол, фатген и др.
Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель в мин или через зонд в желудок.
Углеводы Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических
потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Вводимые в организм углеводы способствуют расщеплению гидролизатов белков и построению из аминокислот собственных белков.
Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20% и 40%). Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния: кристаллоиды, диуретики.
Кристаллоидные растворы Кристаллоидные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через
стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. В связи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.
Все кристаллоидные растворы можно разделить на две группы:
1. Растворы, соответствующие по электролитному составу, рН и осмолярности плазме крови, - так называемые базисныекристаллоидные растворы. Основные препараты - раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, лактосол.
•Раствор Рингера:
•- хлорид натрия - 8,0 г;
•- хлорид калия - 0,075 г;
•- хлорид кальция - 0,1 г;
•- гидрокарбонат натрия - 0,1 г;
•- дистиллированная вода - до 1 л.
•Раствор Рингера-Локка:
•- хлорид натрия - 9,0 г;
•- гидрокарбонат натрия - 0,2 г;
•- хлорид кальция - 0,2 г;
•- хлорид калия - 0,2 г;
•- глюкоза - 1,0 г;
•- бидистиллированная вода - до 1 л.
•Лактасол:
•- хлорид натрия - 6,2 г;
•- хлорид калия - 0,3 г;
•- хлорид кальция - 0,16 г;
•- хлорид магния - 0,1 г;
•- лактат натрия - 3,36 г;
•- гидрокарбонат натрия - 0,3 г;
•- дистиллированная вода - до 1 л.
Вклинической практике указанные растворы применяют для коррекции изотонических гидроионных нарушений, так как они содержат наиболее оптимальный набор ионов.
2. Растворы, отличающиеся по электролитному составу, рН и осмолярности от плазмы крови, - так называемые корригирующие растворы, предназначенные для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.
К этой группе препаратов относят физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия (0,9% раствор), ацесоль, хлосоль, дисоль, трисоль, раствор гидрокарбоната натрия, 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соды) (применяют для коррекции метаболического ацидоза). Осмотические диуретики К осмотическим диуретикам относят многоатомные спирты - маннит и сорбит.
•Маннитол - 15% раствор маннита в изотоническом растворе хлорида натрия.
•Сорбитол - 20% раствор сорбита в изотоническом растворе хлорида натрия.
Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением осмолярности плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и возрастанию почечного кровотока. В результате увеличения почечной фильтрации возрастает экскреция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в канальцах почек. Препараты вводят внутривенно капельно или струйно из расчёта 1-2 г/кг массы тела в сут.
Переносчики кислорода Создание кровезаменителей (так называемой «искусственной крови»), выполняющих перенос
кислорода к тканям организма (основную функцию крови). Растворы модифицированного гемоглобина
К этой группе относят геленпол (пиридоксиминированный полимеризованный гемоглобин крови человека).
Эмульсии перфторуглеродов Основные препараты этой группы - перфторан, перфукол, флюсол-Да. Перфторуглероды
пассивно переносят кислород и углекислый газ пропорционально перепаду парциального давления соответствующего газа.
Перфторуглероды - химически инертные вещества, не подвергающиеся метаболическим превращениям в организме человека.
Препараты применяют в качестве противошокового и противоишемического средства; они обладают реологическими, гемодинамическими, диуретическими, мембраностабилизирующими, кардиопротективными и сорбционными свойствами, уменьшают агрегацию эритроцитов.
Инфузионные антигипоксанты Инфузионные антигипоксанты - самая молодая группа кровезаменителей. Они предназначены
для повышения энергетического потенциала клетки. Основные препараты - мафусол, полиоксифумарин (содержат антигипоксант фумарат натрия) и реамберин (содержит сукцинат).
13. Организация службы крови и донорства в России. Правила обследования доноров.
Организация трансфузиологической службы
Трансфузиологическая служба - сеть специальных организаций, предназначенных для обеспечения лечебных учреждений кровью, её компонентами и кровезаменителями.
Всостав трансфузиологической службы Российской Федерации входят Гематологический научный центр Российской Академии медицинских наук, научно-исследовательские институты Министерства здравоохранения и социального развития, станции и отделения переливания крови, а также кабинеты трансфузионной терапии.
Гематологический научный центр РАМН и научно-исследовательские институты - консультативные, организационные и методические центры, где разрабатывают методические инструкции и рекомендации, проводят семинары и конференции для информации медицинских работников об основных достижениях трансфузиологии, ведут научно-исследовательскую работу по созданию и внедрению в практику новых трансфузионных средств.
Станции и отделения переливания крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учёт, заготавливают и хранят кровь и её компоненты. Здесь определяют группу крови и резус-принадлежность крови доноров и больных, проводят профилактику посттрансфузионных осложнений. На станциях и в отделениях переливания крови создают необходимый запас крови на случай стихийных бедствий, аварий и катастроф, эпидемий и других чрезвычайных обстоятельств. Здесь проводят обучение врачей основам трансфузиологии, осуществляют контроль за состоянием трансфузиологической помощи в лечебных учреждениях.
Внебольших стационарах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, в настоящее время организуют кабинеты трансфузионной терапии.
Донорство в России
Людей, добровольно дающих свою кровь (или орган) для введения (пересадки) больным, называют донорами. Больных, получающих донорские органы и ткани, называют реципиентами.
Донорство (donore - дарить) - добровольная дача части крови, её компонентов, костного мозга, тканей или органов для их применения с лечебной целью.
Донорство - основной источник крови, её препаратов и компонентов. Развитие донорства, обеспечение комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер, защита прав донора регламентированы Законом Российской Федерации.
Группы доноров
Существуют безвозмездные и кадровые доноры, активные доноры и доноры резерва, иммунные доноры.
Безвозмездное донорство как явление возникло в 60-х годах, когда люди сдавали свою кровь без денежной компенсации. Кровью безвозмездных доноров обеспечена работа многих лечебных учреждений, особенно центральных районных больниц.
Кадровые доноры (платное донорство) систематически участвуют в донорстве на протяжении многих лет. Они находятся под постоянным врачебным наблюдением и подвергаются регулярному медицинскому обследованию.
Доноров, сдающих кровь регулярно, называют активными. Они имеют донорские книжки и дают расписку в том, что не болели гепатитом, сифилисом и другими инфекциями, а также обязуются информировать донорский пункт в случае заболевания ими.
Донорами резерва называют лиц, хотя бы однократно сдавших кровь и согласных на сдачу крови в случае потребности в этом учреждения, где они состоят на учёте.
Особую группу доноров составляют иммунные доноры, в крови которых содержатся антитела к антигенам различной специфичности в достаточном титре. Основную массу иммунных доноров подвергают намеренной иммунизации введением специфических антигенов - стафилококкового анатоксина, столбнячного анатоксина и др. Гипериммунную плазму у доноров забирают в несколько приёмов. В настоящее время получены и с успехом применяются в клинике иммунные препараты для лечения гриппа, столбняка, холеры, клещевого энцефалита, дифтерии, неклостридиальной и клостридиальной анаэробных инфекций и др.
Обследование доноров
Подбор доноров проводят по единым медицинским критериям, что обеспечивает безвредность, высокую активность и эффективность крови и её компонентов.
Каждый донор перед сдачей крови проходит обследование: у него собирают анамнез, проводят тщательный медицинский осмотр и специальное обследование для выявления противопоказаний к сдаче крови и исключения возможности передачи с кровью возбудителей инфекционных заболеваний. Проводят серологическое, вирусологическое и бактериологическое обследования донорской крови.
Успехи клинической трансфузиологии снижают опасность передачи с кровью и её компонентами возбудителей инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции и др.).
14. Заготовка, консервирование крови и ее компонентов.
Заготовка крови осуществляется в асептических условиях, в специально оборудованной операционной станции или отделения переливания крови. Для заготовки используются только стандартные специальные одноразовые пластикатные системы. Использование подручных средств и многоразовых систем даже при соблюдении всех правил асептики запрещено. В этом гарантия безопасности донорства.
Более простым и дешевым способом является консервирование при положительной температуре. Оно осуществляется с помощью специальных консервантов. Принципиально в состав любого консерванта крови входят:
•антикоагулянт (стабилизатор) – цитрат натрия и лимонная кислота;
•вещества, питающие клетки крови (чаще всего глюкоза, декстроза и дифосфат натрия);
•средства, продлевающие срок жизни и функциональной полноценности клеток крови (чаще всего аденин, который, проникая в эритроциты, включается в обменные процессы,
превращаясь в АТФ).
Для консервирования компонентов крови используются следующие консервирующие растворы:
•Глюгицир-кислый глюкозоцитратный раствор (срок хранения крови – 21 день);
•Цитроглюкофосфат – глюкозофосфатный растворс лимонной кислотой (срок хранения крови – 21 день);
•Циглюфад (фаглюцид) – цитроглюкофосфат с аденином. Срок хранения крови – 35 дней);
•Производимые за рубежом, использующиеся в России:
•CPD– цитрат-фосфат-декстроза. Срок хранения крови – 21 день;
•CPDA– 1 - цитрат-фосфат-декстроза-аденин. Срок хранения крови – 35 дней;
•CPDA– 2 - цитрат-фосфат-декстроза-аденин. Количество аденина увеличено в два раза. Срок хранения крови – 42 дня;
Растворы для ресуспендирования и консервирования эритроцитов:
Модежель – (желатин пищевой двузамещенный, натрия гидрокарбонат, натрия хлорид, вода для инъекций). Добавляется к эритроконцентрату в соотношении 1/1. Срок хранения эритровзвеси 21 день.
ЭритроНАФ (никотинамид, аденин, двузамещенный фосфат натрия, натрия хлорид). Соотношение 2/1. Срок хранения эритровзвеси – 35 дней.
ADSOL– (аденин, глюкоза, натрия хлорид, одноосновной фосфат натрия, маннитол). Срок хранения эритровзвеси - 42 дня.
SAGM- (глюкоза, натрия хлорид, манит, аденин). Срок хранения эритровзвеси – 35 дней.
В настоящее время кровь следует заготавливать только в пластиковые контейнеры(«Гемакон», «Компопласт» и пр.), последние имеют преимущества:
•Отсутствие воздушного пузыря, что позволяет уменьшить вероятность бактериальной контоминации и снизить скорость гемолиза;
•Стенки пластикового контейнера не смачиваются, благодаря чему не происходит контактный гемолиз и адгезия тромбоцитов, что особенно важно для получения тромбоцитарной массы.
•Плазму в них можно замораживать.
Хранение консервированной крови и эритроцитарных компонентов крови осуществляется в специально оборудованных холодильниках при температуре + 4 ± 2ºС.
Хотя срок хранения препаратов крови при консервации цитратными препаратами от 21 до 35 дней, но рекомендуется использовать их в первые 10 дней. После двух недель хранения рН консервированной крови значительно смещается в кислую сторону, в ней нарастает концентрация продуктов распада клеток (в первую очередь тромбоцитов и лейкоцитов) и микроагрегатов, повышается уровень плазменного калия, аммония, органических фосфатов, биологически активных веществ, цитокинов.
Уменьшить или совсем исключить отрицательные эффекты при переливании консервированных эритроцитсодержащих сред длительных сроков хранения можно при приготовлении из них отмытых эритроцитов.
15.Кровезаменители. Классификация. Показания к применению.
16.Кровезаменители, показания к применению. Осложнения.
Ни один из существующих кровезаменителей не выполняет весь комплекс функций, присущих крови, и, обладая лишь некоторыми свойствами, характерными для плазмы крови, они могут считаться только плазмозаменителями.
Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Согласно этой классификации различают 6 групп кровезаменителей:
1)гемодинамические (противошоковые);
2)дезинтоксикационные;
3)кровезаменители для парентерального питания;
4)корректоры водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-щёлочного равновесия
(КЩР);
5)переносчики кислорода;
6)кровезаменители комплексного действия.
Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физикохимическими и биологическими свойствами, близкими свойствами плазмы крови, т.е. должны быть:
•изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазму крови);
•изотоничными (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм);
•изоосмолярными (290 – 310 мосмоль/л);
•не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию организма или анафилактические реакции); д) относительно инертными к системе гемостаза;
•нетоксичными;
•апирогенными;
•иммуноинертными;