3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018
.pdfи т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.
Лечебная тактика доброкачественных и злокачественных опухолей различна, что прежде всего зависит от инфильтрирующего роста, склонности к рецидивированию и метастазированию последних.
Лечение доброкачественных опухолей
Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.
Показания к операции
При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:
•Постоянная травматизация опухоли.
•Нарушение функции органа.
•До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии.
•Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.
Принципы хирургического лечения
Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают.
3. Полипы и полипоз у детей. Диагностика и лечение.
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы могут быть одиночным и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5—2 см, но изредка они достигают 3—5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильный полипоз
Этиология и патогенез. Ювенильные полипы относятся к гамартомам и воспалительным полипам. Ювенильный полипоз тонкой и толстой кишок встречается редко, проявляется большей частью в первом десятилетии. У больных с ювенильным полипозом можно видеть и другие аномалии развития — мальротацию, пороки сердца, врожденную амиотонию, порфирию и гидроцефалию.
Клиника. Характерной особенностью клинического течения ювенильных -полипов являются нарушения обмена веществ, связанные с расстройствами пищеварения, всасывания и моторики
кишечника. Больных беспокоят боли в животе без определенной локализации, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. При локализации полипов в тонкой кишке развивается синдром нарушенного всасывания, тяжесть определяется протяженностью поражения кишки.
Диагноз. Основными методами диагностики ювенильных полипов тон¬кой кишки являются рентгенологическое исследование и интестиноскопия с биопсией. При локализации полипов
втолстой кишке решающее значе¬ние для диагностики имеет колоноскопия с биопсией. Для ювенильных полипов характерны преимущественно гладкая поверхность, округлая форма и нередко изъязвление. Мелкие полипы имеют широкое основание, у полипов диаметром более
1 см имеется длинная тонкая ножка. При гистологическом исследовании ювенильные полипы отличаются наличием большого количества кист, заполненных секретом, бокаловидных клеток. По мере увеличения размеров полип становится дольчатым, что придает ему внешнее сходство с ворсинчатой опухолью. Считается, что в отличие от аденоматозных полипов при ювенильных полипах признаков атипии кле¬ток и малигнизации не наблюдается. Однако при многолетнем наблюдении за больным с ювенильными полипами В.Д. Федоров и А.М. Никитин (1985) обнаружили, что в крупных полипах выявляются аденоматозные участки с признаками выраженной атипии эпителия желез. В дальнейшем такие полипы становятся аденоматозными или аденопапилломатозными. По данным этих авторов, индекс малигнизации ювенильных полипов достигает 21%.
Лечение. Учитывая большую вероятность малигнизации ювенильных полипов, больным с диффузным ювенильным полипозом показано хирур¬гическое лечение. Выбор оперативного
вмешательства определяется локализацией поли¬пов и протяженностью поражения кишки. Больным с ограниченным юве¬нильным полипозом тонкой кишки показана резекция кишки
впределах здоровых тканей. Если полипы локализуются в восходящей или нисходящей ободочных кишках, показана правоили левосторонняя гемиколэктомия Гемиколэктомия –
это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника.с брюшно-
анальной резекцией прямой кишки, низведением сегмента поперечной ободочной кишки
взаднепроходный канал и формированием илеотрансверзоанастомоза.
4. Доброкачественные соединительно-тканные опухоли. Диагностика и лечение.
Фибромы
Фибромы состоят из соединительной ткани, встречаются довольно часто в подкожной клетчатке, коже, матке. Могут достигать значительных размеров, вызывая боль, кровотечения. Фибромы подлежат хирургическому лечению.
Липомы
Липомы - опухоли жировой ткани, имеющие четкую капсулу и характерное дольчатое строение. При полном удалении с капсулой не рецидивируют. Очень редко злокачественно перерождаются. Липомы подлежат хирургическому лечению.
Хондромы и остеомы
Хондромы и остеомы - хрящевые и костные опухоли могут поражать любые отделы скелета, развиваются медленно, иногда приобретают злокачественное течение (хондросаркомы, остеосаркомы). Подлежат хирургическому удалению.
Особенности диагностики доброкачественных опухолей
Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто больные обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не
причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда возникают признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости; доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики; аденома надпочечника за счёт выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.
Лечебная тактика доброкачественных и злокачественных опухолей различна, что прежде всего зависит от инфильтрирующего роста, склонности к рецидивированию и метастазированию последних.
Лечение доброкачественных опухолей
Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.
Показания к операции
При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:
•Постоянная травматизация опухоли.
•Нарушение функции органа.
•До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии.
•Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.
Принципы хирургического лечения
Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом образование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают.
5.Гемангиомы и лимфангиомы, их лечение.
Гемангиомы — это доброкачественные новообразования, которые появляются в месте аномального скопления кровеносных сосудов. Обычно располагаются на коже или внутренних органах, в особенности на печени. Являются преимущественно врожденными, формируются еще на этапе нахождения эмбриона в утробе.
Симптомы гемангиом. Гемангиомы обычно не вызывают симптомов во время или после образования. Тем не менее, если они становятся большими или их присутствует сразу несколько, и они образуются в чувствительной области тела, симптомы могут появиться Самый распространенный из них — это зуд кожи. Внешне это новообразование бордово-красного (винного) цвета, похожее на объемную родинку приплюснутой или выпукло-круглой формы Из-за темно-красного цвета, гемангиомы кожи иногда называют клубничными гемангиомами, этот тип новообразований встречается в основном на шее или лице
Симптомы гемангиомы внутренних органов тошнота, рвота, дискомфорт в животе; потеря аппетита, необъяснимая потеря веса, чувство полноты в животе Для диагностики гемангиом не требуется специальных анализов, их наличие и динамику роста врач может фиксировать только
исходя из физического осмотра пациента Внутренние органы диагностируются на гемангиомы при помощи ультразвука, МРТ или КТ Лечение гемангиом Небольшие гемангиомы, которые не причиняют проблем здоровью,
удалять не обязательно. Чаще их удаление связано с эстетическими соображениями, чем с опасениями по поводу самочувствия. Если же гемангиома покрылась язвами или изменила структуру, применяют такие методы лечения:
кортикостероиды; лазерную обработку; лечебные гели; хирургическое удаление.
Кортикостероиды вводят непосредственно в гемангиому, чтобы уменьшить ее рост или остановить воспалительный процесс.
Лазерная терапия используется для удаления гемангиомы.В некоторых случаях хирург может применить лазерную терапию, чтобы уменьшить покраснение и способствовать быстрому заживлению гемангиомы. Лекарственный гель, используется для лечения язв на поверхности гемангиомы Этот гель не оказывает никакого влияния на само новообразование Если гемангиома особенно велика или расположена в чувствительной области, например на глазу, её удаляют хирургическим путем Варианты лечения гигантских гемангиом: хирургическое удаление самой гемангиомы; хирургическое удаление органа или его части (если это возможно); перевязка сосудов, подающих кровь к гемангиоме Лимфангиома — это порок развития лимфатической системы, который вызывает появление
тонкостенной кисты. Эта киста может быть микроскопической или макроскопической . Врожденные лимфангиомы часто связаны с хромосомными аномалиями, такими как синдром Тернера, хотя они также могут существовать обособленно. Лимфангиома обычно диагностируется до рождения ребенка при помощи УЗИ.
Приобретенные лимфангиомы появляются в результате травм, воспалений или лимфатической обструкции Выглядят они как мягкая, медленно растущая тугая масса Поскольку вероятности того, что лимфангиома станет злокачественной, нет, ее удаление
преследует лишь косметические цели. Редко при образовании на жизненно важных органах может привести к осложнениям, например, респираторному дистрессу, при котором лимфангиома сжимает дыхательные пути Лечение может проводиться в нескольких вариантах: хирургическое иссечение, лазерная и радиочастотная абляция, склеротерапия Лимфангиомы традиционно подразделяются на три подтипа: капиллярные, кавернозные и кистозные гигромы Признается и четвертый подтип, а именно, гемангиолимфангиома Капиллярные лимфангиомы Состоят из мелких капилляров и лимфатических сосудов, расположены в эпидермисе.
Кавернозные лимфангиомы Состоят из расширенных лимфатических каналов, характерно вторгаются в окружающие ткани.
Кистозные гигромы Большие макроцитарные лимфангиомы, наполненные белковой жидкостью соломенного цвета.
Гемангиолимфангиомы Лимфангиомы с сосудистым компонентом.
Лечение лимфангиом заключается в удалении патологической ткани. Полное удаление порой невозможно без частичного захвата здоровых тканей. Большинству пациентов нужно минимум две процедуры для полного избавления от лимфангиомы. Откачка жидкости из лимфангиомы дает лишь временный эффект, поэтому хирургическое удаление — единственный способ избавиться от этого дефекта навсегда.
6. Эпителиальные предраковые заболевания. Диагностика и лечение.
Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей.
Облигатный предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Эти изменения требуют радикального лечения.
Факультативный предрак вовсе не обязательно перейдет в злокачественную опухоль, он требует внимательного наблюдения за собой, но не лечения
Профилактическому обследованию подлежат люди из двух групп риска:
•лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т.д.);
•лица с так называемыми предраковыми заболеваниями, которые требуют особого внимания.
В диагностике злокачественных новообразований наряду с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ) особое, иногда решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не позволяет его снять - в таких случаях ориентируются на клинические данные и результаты других методов исследования.
Опухолевые маркёры
Как известно, в настоящее время специфических для онкологических процессов изменений клинических и биохимических параметров крови не существует. Однако в последнее время в диагностике злокачественных опухолей всё большее значение приобретают опухолевые маркёры (ОМ). ОМ в большинстве случаев представляют собой сложные белки с углеводным либо липидным компонентом, синтезирующиеся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Эти белки могут быть связанными с клеточными структурами и тогда их обнаруживают при иммуногистохимических исследованиях. Большая группа ОМ секретируется опухолевыми клетками и накапливается в биологических жидкостях онкологических больных. В этом случае их можно использовать для серологической диагностики. Концентрация ОМ (прежде всего в крови) в определённой степени может коррелировать с возникновением и динамикой злокачественного процесса. В клинике широко применяют около 15-20 ОМ. Основные методы определения уровня ОМ в сыворотке крови - радиоиммунологический и иммуноферментный. Наиболее распространены в клинической практике следующие опухолевые маркёры: осфетопротеин (для рака печени), карциноэмбриональный антиген (для аденокарциномы желудка, толстой кишки и др.), простатспецифический антиген (для рака предстательной железы) и др.
Наиболее распространенные предраковые заболевания у женщин:
•предрак матки;
•предрак шейки матки;
•предрак эндометрия;
•предраки полости рта;
•предраки слизистых оболочек различных органов.
Лечение предрака
Течение предрака, лечение которого требует тщательного комплексного обследования с использованием кольпоскопии, ультразвукового исследования и цитологического анализа, зависит от характера и стадии процесса. При лейкоплакии(Лейкоплакия – это факультативный предрак, который сопровождается ороговением плоского многослойного эпителия. К лейкоплакии относятся такие формы, как предрак рта, предрак шейки матки и предраки слизистых различных органов.) на начальном этапе используется коррекция гормональных нарушений. Если она не приносит должного эффекта, предрак шейки требует применения лазерной или криодеструкции, либо диатермокоагуляции.
7. Злокачественные эпителиальные опухоли. Диагностика и лечение.
Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.
Рак (карцинома) – это опухоль эпителиальной ткани, состоящей из высокоспециализированных и постоянно обновляющихся клеток.
Диагностика злокачественных опухолей четыре основных синдрома:
•синдром «плюс-ткань»;
•синдром патологических выделений;
•синдром нарушения функции органа;
•синдром малых признаков.
Синдром «плюс-ткань»
Новообразование можно обнаружить как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань».
Синдром патологических выделений
При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желудочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища.При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки
Синдром нарушения функции органа Синдром малых признаков
Отмечают: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ Чтобы снизить риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих
процессов следует обратить внимание на следующие принципы:
•ранняя диагностика;
•онкологическая преднастороженность;
•гипердиагностика.
Ранняя диагностика
Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. Её виды:
•ранняя;- когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.
•своевременная;- диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.
Онкологическая настороженность
При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос:
не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли?
Принцип гипердиагностики
При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения.
Принципы хирургического лечения
При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
•выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
•избегать механического травмирования ткани опухоли;
•как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
•перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
•удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
•перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
•после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её части. Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
•использование электроножа;
•использование лазера;
•использование криодеструкции;
•облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Химическая антибластика:
•обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;
•внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
•регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
Зональность
При операции злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клеткиПри экзофитном росте нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны .
Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. Поэтому необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.
Основы лучевой терапии
Виды лучевой терапии: внешнее, внутриполостное и внутритканевое облучение.
При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со60, Cs137). Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей).
Внутриполостное облучение.Источник излучения через естественные отверстия вводят в
мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.
Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях.
Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачественной опухоли..
Основы химиотерапии
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Группы химиотерапевтических средств:
•цитостатики,
•антиметаболиты,
•противоопухолевые антибиотики,
•иммуномодуляторы,
•гормональные препараты.
8. Злокачественные соединительно-тканные опухоли. Диагностика и лечение. Саркома - опухоль, развивающаяся из соединительной ткани. По гистологическому
строению различают круглоклеточные, полиморфноклеточные, веретеноклеточные и гигантоклеточные саркомы. В зависимости от локализации саркомы называют остеосаркомами (исходящие из кости), хондросаркомами (из хряща) и фибросаркомами (из фасции). Диагноз саркомы вызывает затруднение на ранних стадиях заболевания. В сомнительных случаях показана пункционная биопсия. Лечение только оперативное; как правило, производят обширные операции (ампутация или зкзартикуляция - вычленение всей конечности). Химио - терапевтическне препараты малоэффективны.
Диагностика злокачественных опухолей четыре основных синдрома:
•синдром «плюс-ткань»;
•синдром патологических выделений;
•синдром нарушения функции органа;
•синдром малых признаков.
Синдром «плюс-ткань»
Новообразование можно обнаружить как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань».
Синдром патологических выделений
При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желудочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища.При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки
Синдром нарушения функции органа Синдром малых признаков
Отмечают: слабость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ Чтобы снизить риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих
процессов следует обратить внимание на следующие принципы:
•ранняя диагностика;
•онкологическая преднастороженность;
•гипердиагностика.
Ранняя диагностика
Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного
новообразования. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. Её виды:
•ранняя;- когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.
•своевременная;- диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.
Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.
Онкологическая настороженность
При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос:
не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли?
Принцип гипердиагностики
При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и предпринимать более радикальные способы лечения.
Принципы хирургического лечения
При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
•выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
•избегать механического травмирования ткани опухоли;
•как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
•перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
•удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
•перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
•после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её части. Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
•использование электроножа;
•использование лазера;
•использование криодеструкции;
•облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Химическая антибластика:
•обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;
•внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
•регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
Зональность
При операции злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клеткиПри экзофитном росте нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте
(распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны .
Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. Поэтому необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.
Основы лучевой терапии
Виды лучевой терапии: внешнее, внутриполостное и внутритканевое облучение.
При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со60, Cs137). Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей).
Внутриполостное облучение.Источник излучения через естественные отверстия вводят в
мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.
Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачественной опухоли..
Основы химиотерапии
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Группы химиотерапевтических средств:
•цитостатики,
•антиметаболиты,
•противоопухолевые антибиотики,
•иммуномодуляторы,
•гормональные препараты.
9.Саркомы. Клиническая классификация. Пути метастазирования.
Саркома - опухоль, развивающаяся из соединительной ткани. По гистологическому строению различают круглоклеточные, полиморфноклеточные, веретеноклеточные и гигантоклеточные саркомы. В зависимости от локализации саркомы называют остеосаркомами (исходящие из кости), хондросаркомами (из хряща) и фибросаркомами (из фасции). Диагноз саркомы вызывает затруднение на ранних стадиях заболевания. В сомнительных случаях показана пункционная биопсия. Лечение только оперативное; как правило, производят обширные операции (ампутация или зкзартикуляция - вычленение всей конечности). Химио - терапевтическне препараты малоэффективны.
Клиническая классификация
При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прорастание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания: I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.
II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.