3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018
.pdfОсобенность совместимости по резус-фактору В норме в крови как резус-положительных, так и резус-отрицательных людей антирезусных
антител нет. Причины их появления в сыворотке резус-отрицательных людей следующие:
•резус-конфликт при беременности;
•переливание резус-положительной крови;
•искусственная иммунизация добровольных доноров.
Резус-конфликт Система резус-фактора играет большую роль в акушерстве и гинекологии. Во время
беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом может происходить иммунизация беременной и образование у неё антител анти-D, которые из её крови проникают через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода и повреждают его резус-положительные эритроциты и органы кроветворения. Возникает резус-конфликт. Указанные изменения ведут к развитию гемолитической болезни, имеющей симптомы различной степени выраженности: от анемии, выраженной желтухи и отёка плода до нарушения беременности и мертворождения.
Первая беременность, как правило, заканчивается рождением здорового ребёнка, происходит только сенсибилизация матери к антигену D. В последующем, если снова развивается резусположительный плод, тяжесть проявления и последствий резус-конфликта нарастает. Иногда серьёзные последствия могут наступить и при первой беременности, в то время как в других случаях выраженность резусконфликта при второй, третьей беременностях может быть весьма умеренной. Степень выраженности осложнений зависит в первую очередь от титра антирезусных антител в сыворотке беременной.
Переливание резус-несовместимой крови Аналогичен механизм патологических изменений при переливании резус-несовместимой крови.
Первое переливание резус-положительной крови резус-отрицательному несенсибилизированному больному может не сопровождаться явлениями несовместимости, но обязательно приведёт к образованию антирезусных антител (сенсибилизации). При последующих трансфузиях этому больному резусположительной крови возникает несовместимость по Rh-фактору. Развитие резус-несовместимости опасно и при переливании резусположительной крови резус-отрицательной женщине, сенсибилизированной к резусфактору во время беременности.
Современные правила переливания крови В настоящее время необходимо переливать только одногруппную (по системе АВ0) и однорезусную кровь!
6. Основные системы антигенов-антител человека.
Уже известно около 500 антигенов крови, образующих более 40 различных антигенных систем. Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, наследуемых (контролируемых) аллельными генами. Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное значение в трансфузиологии имеют клеточные антигены.
Клеточные антигены - сложные углеводно-белковые комплексы (гликопептиды), структурные компоненты мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногенностью и серологической активностью.
Иммуногенность - способность антигенов индуцировать синтез антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют.
Серологическая активность - способность антигенов соединяться с одноимёнными антителами. Различают три вида клеточных антигенов:
•- эритроцитарные;
•- лейкоцитарные;
•- тромбоцитарные. Эритроцитарные антигены
Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 антигенных систем. Клиническое значение имеет 11 систем. Основными в трансфузиологии признаны антигенные системы АВ0 и Резус. Другие антигенные системы эритроцитов в настоящее время существенного значения в клинической трансфузиологии не имеют.
Антигенная система АВ0 Система АВ0 - основная серологическая система, определяющая совместимость или
несовместимость переливаемой крови. Её составляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигены А и В) и два агглютинина (антитела α и β).
Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины α и β - в сыворотке крови. Агглютинин α - антитело по отношению к агглютиногену А, а агглютинин β - по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноимённых агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноимённых антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция - причина несовместимости крови при гемотрансфузии.
Взависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител α и β) всех людей разделяют на четыре группы.
Антигенная система Резус
Резус-фактор (Rh-фактор), названный так вследствие того, что впервые был обнаружен у макак резус, присутствует у 85% людей, а у 15% отсутствует.
Внастоящее время известно, что система Резус достаточна сложна и представлена пятью антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжёлые осложнения, а иногда и смерть больного.
Второстепенные антигенные системы Второстепенные эритроцитарные групповые системы представлены большим количеством
антигенов. Знание для предотвращения развития посттрансфузионных осложнений и некоторых заболеваний у новорождённых.
Система MNSs включает факторы М, N, S, s. Доказано наличие двух тесно сцепленных между собой генных локусов MN и Ss. В дальнейшем были выявлены другие многообразные варианты антигенов системы MNSs. По химической структуре MNSs - гликопротеиды.
Система Р. Система антигена Р имеет определённое клиническое значение. Отмечены случаи ранних и поздних выкидышей, причиной которых стали изоантитела анти-Р. Описано несколько случаев посттрансфузионных осложнений, связанных с несовместимостью донора и реципиента по системе антигенов Р.
Система Келл представлена тремя парами антигенов. Наибольшей иммуногенной активностью обладают антигены Келл (К) и Челлано (к). Антигены системы Келл могут вызывать сенсибилизацию организма во время беременности и при переливании крови, становиться причиной гемотрансфузионных осложнений и развития гемолитической болезни новорождённых.
Система Лютеран. Антиген был обозначен буквами Lu а. Через несколько лет был открыт второй антиген этой системы Lu b. Их частота: Lu а - 0,1%, Lu b - 99,9%. Антитела анти-Lu b изоиммунные, что подтверждено и сообщениями о значении этих антител в происхождении гемолитической болезни новорождённых. Клиническое значение антигенов системы Лютеран невелико.
Система Кидд. Антигены и антитела системы Кидд могут быть причиной развития гемолитической болезни новорождённых и посттрансфузионных осложнений при многократном переливании крови, не совместимой по антигенам этой системы. Частота антигенов составляет около 75%.
Система Диего. В 1953 г. в Венесуэле в семье Диего родился ребёнок с признаками гемолитической болезни. При выяснении причины этого заболевания у ребёнка был обнаружен ранее неизвестный антиген, обозначенный фактором Диего (Di). В 1955 г. проведённые
исследования выявили, что антиген Диего - расовый признак, характерный для народов монголоидной расы.
Система Даффи состоит из двух основных антигенов - Fy а и Fy b. Антитела анти-Fy а - неполные антитела, они проявляют своё действие только в непрямом антиглобулиновом тесте Кумбса. Позднее были обнаружены антигены Fy x, Fy3, Fy4, Fy5. Частота зависит от расовой принадлежности человека, что имеет большое значение для антропологов.
Система Домброк. В 1973 г. были выявлены антигены Do а и Do b. Фактор Do а встречают в 5560% случаев, а фактор Do b - в 85-90%. Такая частота выдвигает эту серологическую систему крови на пятое место по информативности в аспекте судебно-медицинского определения отцовства (система Резус, MNSs, AB0 и Даффи).
Ферментные группы эритроцитов Относят фосфатглюкомутазу, аденозиндезаминазу, глутамат-пируват-трансаминазу, эстеразу-Д и др.
Лейкоцитарные антигены В мембране лейкоцитов существуют антигены, аналогичные эритроцитарным, а также
специфичные для этих клеток антигенные комплексы, называемые лейкоцитарными антигенами.
•общие антигены лейкоцитов (HLA - Human Leucocyte Antigen);
•антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов;
•антигены лимфоцитов.
Система HLA
Система HLA имеет наибольшее клиническое значение. Она включает более 120 антигенов. Только по этой антигенной системе насчитывают 50 млн лейкоцитарных групп крови. HLAантигены универсальны. Они содержатся в лимфоцитах, полиморфно-ядерных лейкоцитах (гранулоцитах), моноцитах, тромбоцитах, а также в клетках почек, лёгких, печени, костного мозга и других тканях и органах. Поэтому их ещё называют антигенами гистосовместимости. HLA-система имеет большое значение при трансплантации органов и тканей. Аллоантигены системы HLA-локусов А, В, С, D, а также агглютиногены классических групп крови системы АВ0 представляют собой единственно достоверно известные антигены гистосовместимости. Для предупреждения быстрого отторжения пересаженных органов и тканей необходимо, чтобы реципиент имел ту же, что и донор, группу крови системы АВ0 и не имел антител к аллоантигенам HLA-генных локусов А, В, С, D донорского организма.
HLA-антигены имеют значение также при переливании крови, лейкоцитов и тромбоцитов. Различие беременной и плода по антигенам HLA-системы при повторных беременностях может привести к выкидышу или гибели плода.
Антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов
Другая система антигенов лейкоцитов - антигены гранулоцитов (NA-NB). Это органоспецифическая система. Антигены гранулоцитов обнаружены в полиморфно-ядерных лейкоцитах и клетках костного мозга. Антитела против антигенов гранулоцитов имеют значение при беременности. Они вызывают кратковременную нейтропению новорождённых, играют важную роль в развитии негемолитических трансфузионных реакций, способных вызывать гипертермические посттрансфузионные реакции и укорочение жизни гранулоцитов донорской крови.
Антигены лимфоцитов Третью группу антигенов лейкоцитов составляют тканеспецифические лимфоцитарные
антигены. К ним относят антиген Ly и др. Выделено 7 антигенов популяции В-лимфоцитов: от HLA-DRw1 до HLA-DRw7 Значение этих антигенов остаётся малоизученным. Тромбоцитарные антигены В мембране тромбоцитов существуют антигены, аналогичные эритроцитарным и
лейкоцитарным, а также свойственные только этим клеткам крови - тромбоцитарные антигены. Известны антигенные системы Zw, PL, Ко. Особого клинического значения они не имеют. Плазменные антигены
Плазменные (сывороточные) антигены - определённые комплексы аминокислот или углеводов, расположенные на поверхности молекул белков плазмы (сыворотки) крови.
Антигенные различия, свойственные белкам плазмы крови, объединяют в 10 антигенных систем (Нр, Gc, Tf, Inv, Gm и др.). Различия людей по антигенам плазменных белков создают плазменные (сывороточные) группы крови.
Групповые антитела Для каждого известного антигена обнаружены одноимённые антитела (анти-А, анти-В, анти-
резус, анти-Келл и т.д.). Групповые антитела крови - не такое постоянное свойство организма человека, как антигены. Лишь в групповой системе АВ0 антитела - нормальное врождённое свойство плазмы крови. Эти антитела (агглютинины α и β) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определённым образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов.
Групповые антитела бывают врождёнными (например, агглютинины α и β) и изоиммунными, образующимися в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов (например, антитела системы Резус).
Изоиммунные антитела неполные. Они с трудом поддаются абсорбции и не разрушаются при нагревании. Эти антитела тепловые (наиболее активны при температуре 37С и выше) и агглютинируют клетки крови только в коллоидной среде. Неполные антитела относят к классу
IgG.
7. Показания к переливанию крови, дозировка, осложнения.
Все показания к переливанию крови и её компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относят случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния больного или его смерти.
•острая кровопотеря (более 21% ОЦК);
•травматический шок II-III степени.
•обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей.
Относительные показания Все остальные показания к гемотрансфузии, когда переливание крови играет лишь
вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными.
•анемия;
•заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;
•продолжающееся кровотечение;
•нарушения свёртывающей системы крови;
•снижение иммунного статуса организма;
•длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;
•некоторые отравления.
Учитывая распространённость кровезамещающих препаратов, выполняющих большую часть функций крови, в настоящее время основным относительным показанием к гемотрансфузии считают анемию. Считают, что переливание крови становится методом выбора при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита - ниже 30%.
Осложнения переливания крови Предложено много классификаций постгемотрансфузионных осложнений. Наиболее полно они
представлены в классификации А.Н. Филатова (1973). Несмотря на то, что она существует уже почти три десятилетия, основные её положения приемлемы и сегодня.
А.Н. Филатов выделил три группы осложнений: механического, реактивного и инфекционного характера.
Осложнения механического характера
•острое расширение сердца;
•воздушная эмболия;
•тромбозы и эмболии;
•нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.
Осложнения реактивного характера Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто встречающиеся
осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.
Гемотрансфузионные реакции
По тяжести клинического течения различают реакции трёх степеней: лёгкие, средние и тяжёлые.
Лёгкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 ?С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.
Реакции средней тяжести проявляются подъёмом температуры тела на 1,5-2,0 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью.
При тяжёлых реакциях температура тела повышается более чем на 2 градуса, отмечают потрясающий озноб, цианоз губ, рвоту, сильную головную боль, боли в мышцах и костях, одышку, крапивницу или отёк Квинке. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:
•пирогенные;
•антигенные (негемолитические);
•аллергические.
Осложнения инфекционного характера
•передача острых инфекционных заболеваний;
•передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём;
•развитие банальной хирургической инфекции.
8.Методы и техника переливания крови. Осложнения.
См. вопрос выше! Переливание донорской крови
В качестве трансфузионной среды используют кровь донора. При этом переливание крови и её компонентов может быть непрямым (посредственным) и обменным.
Непрямое переливание крови - основной метод гемотрансфузии. Он отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением, при нём исключены опасность инфицирования донора и отрицательный психологический эффект присутствия донора при переливании.
Важно, что такой метод даёт возможность заготовки большого количества донорской крови, используемой затем как в плановом, так и в экстренном порядке.
При непрямом переливании заготовку крови в специальные флаконы (пакеты) с консервантом осуществляют в плановом режиме на станциях и в отделениях переливания крови. Заготовленная кровь, хранящаяся в определённых условиях, составляет так называемый банк крови.
При необходимости проводят переливание тёплой донорской крови: вызывают донора резерва, забирают у него кровь во флакон (пакет) со стабилизатором (цитратом) и непосредственно после забора, не позже чем через 3 ч, в другом помещении эту кровь переливают реципиенту.
В настоящее время после заготовки кровь фракционируют и хранят обычно её компоненты (эритроцитарную массу, плазму и др.).
Метод имеет и недостатки: в процессе хранения кровь и её компоненты теряют некоторые ценные целебные свойства, а наличие консервантов может вызывать побочные реакции у реципиента.
Обменное переливание Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла
реципиента с одновременным замещением её адекватным или превышающим объёмом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д. Обменное переливание крови применяют при гемолитической желтухе новорождённых (Rh-конфликт), массивном внутрисосудистом гемолизе, тяжёлых отравлениях и пр.
Методика гемотрансфузии Переливание крови и её компонентов выполняет лечащий врач, дежурный врач, врач отделения
или кабинета переливания крови, а во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или проведении наркоза. В подавляющем большинстве случаев используют непрямое переливание консервированной донорской крови. При этом врач должен выполнить определённые требования.
Порядок действий врача при переливании крови следующий:
1.Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.
2.Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
3.Bыбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить её годность.
4.Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе AB0.
5.Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0.
6.Провести пробу на индивидуальную совместимость по Rh.
7.Провести биологическую пробу.
8.Bыполнить гемотрансфузию.
9.Заполнить документацию.
10.Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Определение показаний
ипротивопоказаний к гемотрансфузии, группы крови по системе AB0 и резус-фактору проводят по общим правилам
9.Пробы на совместимость крови донора и реципиента. Документация при переливании крови.
Пробы на индивидуальную совместимость проводят в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0 и по резусфактору. Для постановки реакций необходимо получить сыворотку реципиента. Поэтому предварительно у него из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).
Проба на индивидуальную совместимость по системе АВ0 На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови
реципиента и маленькую каплю (0,01 мл) крови донора из флакона, смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакцию проводят при температуре 15-25 ?С, результаты оценивают через 5 мин: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Появление агглютинации указывает на их несовместимость - такую кровь данному больному переливать нельзя.
Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Пробу на совместимость по резус-фактору проводят с использованием 33% декстрана (ср. мол. масса 50 00070 000). Реакцию проводят в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора декстрана (ср. мол. масса 50 000-70 000). После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая её вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 мин, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.
При совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0 и резус-фактору можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. Поэтому определённой категории лиц проводят индивидуальный подбор крови.
Индивидуальный подбор донорской крови Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:
•Изоиммунизированные предшествующими гемотрансфузиями или беременностями.
•Перенёсшие гемотрансфузионное осложнение.
•Нуждающиеся в массивной гемотрансфузии.
•При невозможности подобрать кровь обычными пробами на совместимость.
Проводят более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).
Биологическая проба Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВ0 и резус-
фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.
Существует большое количество второстепенных групповых систем, способных стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводят ещё одну пробу на совместимость - биологическую пробу.
Сначала струйно переливают 15 мл крови, затем трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса, дыхания, снижение АД, появление одышки, затруднение дыхания, гиперемия лица и т.д.) вводят вновь 15 мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Процедуру проводят ещё раз (всего трижды).
Отсутствие реакций у больного после трёхкратной проверки - признак совместимости вливаемой крови, это служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли в поясничной области. При появлении этих признаков кровь считают несовместимой, гемотрансфузию не проводят.
Классическую биологическую пробу не проводят при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедлены, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинамические показатели). В таких случаях признаками несовместимости крови считают необоснованное снижение АД, учащение пульса, появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую переливают кровь, или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Важнейший метод своевременного выявления несовместимости крови донора и реципиента во время наркоза - контроль диуреза (скорость
диуреза, цвет мочи). Снижение скорости или прекращение диуреза, изменение окраски мочи (моча цвета «мясных помоев») - грозные признаки несовместимости переливаемой донорской крови. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог совместно с оперирующим хирургом.
Заполнение документации
Перед гемотрансфузией врач пишет в истории болезни больного предтрансфузионный эпикриз, включающий трансфузионный и акушерский анамнез, показания к переливанию, наименование и дозу трансфузионной среды.
После окончания трансфузии врач записывает в истории болезни протокол переливания крови:
•показания к трансфузии;
•паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резуспринадлежность, номер флакона, дата заготовки крови;
•группа крови и Rh-фактор реципиента и донора;
•результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору;
•результат биологической пробы;
•наличие реакций и осложнений;
•дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись. Соответствующую запись с указанием основных данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, номер истории болезни) врач производит и в специальном «Журнале регистрации переливания крови, её компонентов и препаратов».
10.Осложнения при переливании крови, их предупреждение.
Осложнения переливания крови Предложено много классификаций постгемотрансфузионных осложнений. Наиболее полно они
представлены в классификации А.Н. Филатова (1973). Несмотря на то, что она существует уже почти три десятилетия, основные её положения приемлемы и сегодня.
А.Н. Филатов выделил три группы осложнений: механического, реактивного и инфекционного характера.
Осложнения механического характера
•острое расширение сердца;
•воздушная эмболия;
•тромбозы и эмболии;
•нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.
Осложнения реактивного характера Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто встречающиеся
осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.
Гемотрансфузионные реакции
По тяжести клинического течения различают реакции трёх степеней: лёгкие, средние и тяжёлые.
Лёгкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 ?С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.
Реакции средней тяжести проявляются подъёмом температуры тела на 1,5-2,0 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью.
При тяжёлых реакциях температура тела повышается более чем на 2 градуса, отмечают потрясающий озноб, цианоз губ, рвоту, сильную головную боль, боли в мышцах и костях, одышку, крапивницу или отёк Квинке. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций:
•пирогенные;
•антигенные (негемолитические);
•аллергические.
Осложнения инфекционного характера
•передача острых инфекционных заболеваний;
•передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём;
•развитие банальной хирургической инфекции.
Гемотрансфузионные осложнения
Основное и наиболее тяжёлое осложнение в этой группе, да и среди всех гемотрансфузионных осложнений, - гемотрансфузионный шок.
Клиническая картина. В течении осложнения при переливании крови, не совместимой по системе АВ0, выделяют три периода:
•гемотрансфузионный шок;
•острая почечная недостаточность;
•реконвалесценция.
Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после неё, длится от нескольких мин до нескольких часов.
Клинические проявления сначала характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считают самым характерным признаком этого осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности). Довольно часто отмечают изменение цвета лица (покраснение, сменяющееся бледностью), тошноту, рвоту, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.
Наряду с симптомами шока одним из ранних и постоянных признаков гемотрансфузионного шока становится острый внутрисосудистый гемолиз. Основные показатели повышенного распада эритроцитов: гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерно появление мочи бурого цвета (в общем анализе - выщелоченные эритроциты, белок).
Развивается нарушение гемокоагуляции, клинически проявляющееся повышенной кровоточивостью. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС-синдрома, выраженность которого зависит от степени и продолжительности гемолитического процесса. При переливании несовместимой крови во время оперативного вмешательства под наркозом, а также на фоне гормональной либо лучевой терапии реактивные проявления могут быть стёртыми, симптомы шока чаще всего отсутствуют или выражены незначительно.
Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объёмом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед гемотрансфузией.
Взависимости от величины АД различают три степени гемотрансфузионного шока:
•I степень - систолическое АД выше 90 мм рт.ст;
•II степень - систолическое АД 71-90 мм рт.ст;
•III степень - систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.
Тяжесть клинического течения шока и его продолжительность определяют исход патологического процесса. В большинстве случаев лечебные мероприятия позволяют ликвидировать циркуляторные расстройства и вывести больного из шока. Однако через некоторое время после трансфузии может повыситься температура тела, появляется постепенно нарастающая желтушность склер и кожи, усиливается головная боль. В дальнейшем на первый план выступают нарушения функций почек: развивается острая почечная недостаточность. Острая почечная недостаточность Острая почечная недостаточность протекает в виде трёх сменяющих друг друга фаз: анурия
(олигурия), полиурия и восстановление функций почек.
На фоне стабильных гемодинамических показателей резко снижается суточный диурез, отмечают гипергидратацию организма, нарастает содержание креатинина, мочевины и калия плазмы. В последующем диурез восстанавливается и увеличивается (иногда до 5-6 л в сут), при этом может сохраняться высокая креатининемия, а также гиперкалиемия (полиурическая фаза почечной недостаточности).
При благоприятном течении осложнения, своевременном и правильном лечении функции почек постепенно восстанавливаются, состояние больного улучшается.
Период реконвалесценции Период реконвалесценции характеризуется восстановлением функций всех внутренних
органов, системы гомеостаза и водно-электролитного баланса.
11. Осложнения при переливании крови. ОПН. Меры борьбы. Осложнения переливания крови
Предложено много классификаций постгемотрансфузионных осложнений. Наиболее полно они представлены в классификации А.Н. Филатова (1973). Несмотря на то, что она существует уже почти три десятилетия, основные её положения приемлемы и сегодня.
А.Н. Филатов выделил три группы осложнений: механического, реактивного и инфекционного характера.
Осложнения механического характера
•острое расширение сердца;
•воздушная эмболия;
•тромбозы и эмболии;
•нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий.
Осложнения реактивного характера Осложнения реактивного характера - наиболее серьёзные, опасные и часто встречающиеся
осложнения гемотрансфузии. Их развитие обусловлено несовместимостью переливаемой донорской крови или реакцией организма на трансфузионную среду. Среди осложнений реактивного характера выделяют реакции и собственно гемотрансфузионные осложнения. Реакции не сопровождаются серьёзными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжёлыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.
Гемотрансфузионные реакции
По тяжести клинического течения различают реакции трёх степеней: лёгкие, средние и тяжёлые.
Лёгкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 ?С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения.
Реакции средней тяжести проявляются подъёмом температуры тела на 1,5-2,0 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью.
При тяжёлых реакциях температура тела повышается более чем на 2 градуса, отмечают потрясающий озноб, цианоз губ, рвоту, сильную головную боль, боли в мышцах и костях,