3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018

Развитие дисбактериоза чаще возникает у детей, а также при длительном применении антибиотиков в высоких дозах, особенно широкого спектра действия.

Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение - формирование устойчивых штаммов микроорганизмов, что приводит к неэффективности последующей антибиотикотерапии этими фармакологическими препаратами.

11. Асептика. Виды. Борьба с госпитализмом. Профилактика.

Асептика - совокупность методов и приёмов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для хирургической работы путём использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов. Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:

•всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно;

•всех хирургических больных необходимо разделять на два потока: «чистые» и «гнойные». 1882г-идея применения пара для стерилизации (Бергман). Сделан первый стерилизатор. Виды асептики: 1)Стерилизация- полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов и их спор путём воздействия на него физическими или химическими факторами.

2)Дезинфекция-комплекс рациональных приёмов и методов, направленных на удаление м/о, находящихся на неживых объектах внешней среды. Дезинфектантхим. вещ-во, губительно действующее на возбудителя, находящегося во внешней среде.

Внутрибольничная (госпитальная) инфекция – разного рода заболевания микробного происхождения, ставшие результатом посещения пациента лечебного учреждения с целью получения медицинской помощи, обследования либо выполнения определенных обязанностей.

Таким образом, в понятие ВБИ водят:

- заболевания пациентов стационаров - заболевания пациентов, получающих помощь в поликлиниках и на дому

- случаи внутрибольничного заражения персонала

Профилактика ВБИ опирается на 3 звена эпидемического процесса и имеет, соответственно, три направления:

I Первое направление профилактики ВБИ – нейтрализация источников.

Все мероприятия, проводимые в этом направлении можно разделить на 2 группы:

1 Нейтрализация пациентов как источников ВБИ достигается путем:

-врачебного осмотра поступающих больных; -тщательного сбора анализа;

-санитарной обработки больных в сан. пропускниках приемных отделений; -разделения потоков пациентов, поступающих в «чистые» и «гнойные» хирургические отделения; -разделение потоков здоровых рожениц и имеющих отклонения в состоянии здоровья;

-изоляции больных в «боксах» инфекционных отделений.

2 Нейтрализация персонала как источника ВБИ осуществляется путем:

-организации так называемого «фильтра» для выявления больных ангиной, гайморитом, пиелонефритом, гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, которые могут быть обусловлены потенциально-патогенной флорой; -выявление носителей осуществляется в ходе медицинских осмотров и лабораторного обследования медицинского персонала.

IIВторое направление профилактики ВБИ – пресечение механизмов передачи достигается путем проведения:

1Архитектурно-планировочных мероприятий, обеспечивающих рациональное расположение палатных секций, лечебно-диагностических отделений, изоляцию палат, отделений реанимации и анестезиологии, операционных, родовых залов. Для этого предусматривают устройство шлюзов при входе в палатные секции и отделения, операционные блоки, на путях движения персонала и больных.

2Санитарно-технических мероприятий, включающих рациональную организацию воздухообмена в палатных секциях и операционных блоках. Для этого в палатах и операционных предусматривают приточно-вытяжную вентиляцию, в коридорах – приточную, в санитарных узлах – вытяжную.

3Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия предусматривают использование в

лечебных учреждениях различных способов обеззараживания белья, посуды, одежды, инструментария, аппаратуры, перевязочного материала, предметов ухода, воздуха и др.

Третье направление профилактики ВБИ – это создание невосприимчивости к инфекции. В отличие от «классических» инфекций, где невосприимчивость достигается путем создания специфического иммунитета (вакцинация), при ВБИ существенное значение имеет применение иммуномодуляторов. Это общие принципы профилактики ВБИ.

12. Источники инфицирования ран. Госпитализм. Профилактика.

Госпитальная инфекция - заболевание или осложнение, развитие которого связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в стационаре. Госпитальную инфекцию в последнее время называют нозокомиальной (noso - болезнь, komos - приобретение), подчеркивая то, что во всех случаях заболевание или развившееся осложнение развилось в стационаре в результате проведения лечебно-диагностического процесса. Госпитальная инфекция остаётся важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики.

Общая характеристика

Госпитальная инфекция имеет характерные особенности.

•Возбудители инфекции устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на различных поверхностях, в организме больных присутствуют низкие концентрации антимикробных средств.

•Возбудители инфекции - обычно условно-патогенные микроорганизмы, наиболее часто это стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.

•Инфекция возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто она бывает суперинфекцией.

•Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения).

Из представленных характеристик ясно, что возникающие заболевания или осложнения бывают тяжёлыми, лечить их сложно. Поэтому особое значение имеет профилактика госпитальной инфекции.

Профилактика

Основные меры профилактики госпитальной инфекции:

•сокращение количества предоперационных койко-дней;

•учёт при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные с примерно одинаковой длительностью пребывания в стационаре);

•ранняя выписка с контролем на дому;

•смена антисептических средств и антибиотиков, используемых в отделении;

•рациональное назначение антибиотиков;

•желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 мес в год); эта мера обязательна для гнойных отделений и при вспышке госпитальной инфекции.

13. Асептика. Профилактика внутрибольничного заражения, сывороточным гепатитом. Асептика— мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т. е. должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.

Острый вирусный гепатит В редко приводит к летальному исходу (только в случаях тяжелого молниеносного течения), прогноз значительно ухудшается при сопутствующих хронических патологиях печени, при сочетанном поражении вирусами гепатита С и D. Смерть инфицированных гепатитом В чаще наступает спустя несколько десятков лет в результате хронического течения и развития цирроза и рака печени.

Общая профилактика вирусного гепатитаВ подразумевает комплекс санитарноэпидемиологических мероприятий, направленных на снижение риска заражения при переливании крови, контроль за стерильностью медицинского инструментария, введение в

массовую практику одноразовых игл, катетеров и т. п. Меры индивидуальной профилактики подразумевают пользование отдельными предметами личной гигиены (бритвы, зубные щетки), предупреждение травмирования кожных покровов, отказ от наркотиков. Лицам, входящим в профессиональную группу риска, показано вакцинирование. Иммунитет после прививки против гепатита В сохраняется около 15 лет.

С целью профилактики профессиональных заражений ГВ проводится:

1. Выявление лиц, инфицированных ВГВ, среди медицинского персонала в ходе проведения первичных и периодических медицинских осмотров;

2. Вакцинация против ГВ медицинских работников при поступлении на работу; 3. Учет случаев получения микротравм персоналом ЛПУ, аварийных ситуаций с попаданием

крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые, экстренная профилактика ГВ.

14. Устройство автоклава. Что можно стерилизовать в автоклаве, в сухожаровой камере. Автоклав – аппарат для стерилизации и обеззараживания медицинских инструментов, принадлежностей, материалов под воздействием горячего водяного пара( текучим или паром под давлением). Автоклав представляет собой котел с двойными стенками, между которыми находится водопаровая камера. В нее через воронку вливают воду. Образующийся пар проходит в стерилизационную камеру, где расположен стерилизуемый материал. Обязательно наличие термометра и манометра.

Рис. 2-6. Сухожаровой шкаф-стерилизатор (схема): 1 - корпус, 2 - пульт управления с термометрами и терморегуляторами; 3 - подставка

Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и сначала высушивают в течение 30 мин при температуре 80 °С с приоткрытой дверцей. Стерилизацию осуществляют при закрытой дверце в течение 1 ч при температуре 180 °С. После этого при остывании шкафа-стерилизатора до 60-70 °С дверцу приоткрывают, при окончательном остывании разгружают камеру со стерильным инструментарием.

Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время стала главным, наиболее надёжным способом стерилизации хирургических инструментов.

В современных стационарах обычно выделяют специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО), где с помощью этих двух методов стерилизуют наиболее простые и часто используемые предметы и инструменты всех отделений больницы (шприцы, иглы, простые хирургические наборы, зонды, катетеры и пр.).

15. Стерилизация хирургических инструментов и методы контроля.

Стерилизация хирургических инструментов

Обработка всех инструментов включает последовательное выполнение двух этапов: предстерилизационной обработки и собственно стерилизации. Способ стерилизации прежде всего зависит от вида инструментов.

Предстерилизационная подготовка

Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Ей подвергают все виды инструментов.

Замачивание в моющем растворе (перекись+стиральный порошок+вода, а при анаэробной инфекции + 6% перекись водорода)

Мытье под проточной водой 5 мин

Мытье в моющем растворе

Полоскание в дистиллированной воде

Высушивание в раскрытом виде в сухожаровом шкафу при 85 градусах С

Бензидиновая проба: отсутствие сине-зеленой окраски – показатель полного удаления

крови с инструментов

Собственно стерилизация

Выбор метода стерилизации в первую очередь зависит от вида хирургических инструментов.

Все хирургические инструменты можно условно разделить на три группы:

•металлические (режущие и нережущие);

•резиновые и пластмассовые;

•оптические

Стерилизация нережущих металлических инструментов

Основной метод стерилизации нережущих металлических инструментов - стерилизация горячим воздухом в сухожаровом шкафу или автоклаве при стандартных режимах. Некоторые виды простых инструментов (пинцеты, зажимы, зонды и др.), предназначенные для одноразового использования, можно стерилизовать лучевым способом.

Стерилизация режущих металлических инструментов

Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых свойств. Основной метод стерилизации режущих инструментов - холодный химический способ с применением растворов антисептиков. Самыми лучшими способами стерилизации считают газовую стерилизацию (в озонововоздушной камере) и лучевую стерилизацию в заводских условиях

Стерилизация резиновых и пластмассовых инструментов

Основной метод стерилизации резиновых изделий - автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода. Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой заводской стерилизации.

Особо следует сказать о стерилизации перчаток. В последнее время наиболее часто используют одноразовые перчатки, подвергшиеся лучевой заводской стерилизации. При многократном использовании основным методом стерилизации становится автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком (предупреждает слипание), заворачивают в марлю, укладывают в бикс. Автоклавируют при 1,1 атм в течение 30-40 мин, при 1,5 атм - 15-20 мин.

После надевания стерильных перчаток обычно их обрабатывают марлевым шариком со спиртом для снятия с поверхности талька или других веществ, препятствовавших слипанию резины.

Стерилизация оптических инструментов

Основной метод стерилизации оптических инструментов, требующих щадящей обработки с исключением нагревания, - газовая стерилизация. Этим способом обрабатывают все инструменты для проведения лапароскопических и торакоскопических вмешательств, что связано со сложным их устройством.

При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов возможно применение и холодной стерилизации с использованием химических антисептиков (хлоргексидина).

Следует особо отметить, что наилучшим способом профилактики контактной инфекции признано использование одноразового инструментария, подвергшегося лучевой заводской стерилизации!

Контроль стерильности

Методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые.

Прямой метод – посев на флору (1 раз в 10 дней)

Непрямой метод – в бикс или сухожаровой шкаф кладется ТВИ (термовременной индикатор), при Т выше 110 градусов он меняет окраску на коричневую, цвет

индикатора сравнивается с эталоном

Прямой метод

Прямой метод контроля стерильности - бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают её в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где проводят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязнённость. Бактериологический метод контроля стерильности наиболее точен. Отрицательный момент - длительность проведения исследования: результат посева бывает готов лишь через 3-5 сут, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводят в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование необходимо проводить 1 раз в 7-10 дней. Кроме того, 2 раза в год подобные исследования во всех подразделениях больницы проводят районные и городские санитарно-эпидемиологические службы.

Непрямые методы

Непрямые методы контроля используют в основном при термических способах стерилизации. С их помощью можно определить величину температуры, при которой проводили обработку, не давая точный ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности их использования при каждой стерилизации.

16. Подготовка рук хирурга и операционного поля. Новые средства для обработки рук и операционного поля.

Обработка рук Стадии: 1)механическая очистка 2)дезинфекция

Фюрбрингерапредварительное мытье+сушка+сулема 1 мин+спирт 3 мин

Альфельдамытье+сушка+спирт 5 мин

СпасокукоцкогоКочергина 0.5% нашатырный спирт в 2 тазах 3мин+3 мин, затем

– 96% спирт 5 мин

Способ Бруна: спирт 10 мин

Первомур (перекись водорода+муравьиная кислота) - 1 мин

Спиртовый раствор хлоргексидина 2-3 мин

Хибискраб 2-3 мин

Пливасепт 2-3 мин

Новосепт 2-3 мин

Церигель – до высыхания пленки (около 1 мин)

Метод Спасокукоцкого-Кочергина:

Механическая очистка рук 0,5% раствором нашатырного спирта в двух тазах по 3 минуты в каждом (в первом — до локтей, во втором — до границы верхней и средней трети предплечья). Осушение кожи стерильными салфетками (сначала обе кисти, затем – все остальное, 2 салфетки).

Обеззараживание салфетками, смоченными в 96% спирте (два раза по 2,5 минуты кисти и нижнюю треть предплечий, кончики пальцев, ногтевые валики)

Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес, их в настоящее время не применяют

Техника хирургической антисептики рук. В в 80-е годы в методику хирургической антисептики рук внесены кардинальные изменения, сократившие время обработки до 8-10 мин и повысившие эффективность и безопасность антисептики. Руки моют 1-2 мин водой с жидким мылом. Использовать антисептическое мыло на этом этапе обработки необязательно. После гигиенического мытья руки высушивают. После высушивания в кожу рук двукратно (иногда трехкратно) втирают по 5 мл антисептика (2x5мл, реже 3x5 мл) в течение 5 мин без использования вспомогательных материалов.. Спирты и спиртовые растворы самостоятельно высыхают спустя 1-2 мин. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.

Обработка операционного поля

Гигиеническая ванна

Бритье волос

Способ ГросихаФилончикова: 5% р-р йода, белье и опять йод. Перед ушиванием раны и после ушивания - йод

Способ Баккала- 1% спиртовый р-р бриллиантового зеленого

Водные р-ры йода (йодонат, йодопирон)

Спиртовый хлоргексидин

Предварительно проводят санитарно-гигиеническую обработку (мытьё в ванне или под душем, смену постельного и нательного белья). В день операции сбривают волосяной покров в области операционного поля (сухое бритьё). На операционном столе операционное поле обрабатывают химическими антисептиками (органическими йодсодержащими препаратами, хлоргексидином, первомуром, АХД, стерильными клеящимися плёнками). При этом соблюдают следующие правила:

•широкая обработка;

•последовательность «от центра - к периферии»;

•загрязнённые участки обрабатывают в последнюю очередь;

•многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработку кожи выполняют перед отграничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, а также перед наложением кожных швов и после него.

Новые средства для обработки рук и операционного поля

В настоящее время для обработки рук используется спиртовой раствор 0,5% хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, Первомур (смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды) Октенидерм, Октениман, Октенисепт, Велтосепт, АХД 2000 специаль, Декосепт плюс, 60% изопропанол, 70% этиловый спирт со смягчающими кожу добавками и др.

Для обработки кожи или слизистой операционного поля применяют йодонат, йодопирон, хлоргексидина биглюконат. Применять настойку йода запрещается, так она вызывает ожог.

17. Стерилизации инструментов в стерилизаторе, сухожаровой камере, автоклаве.

!Если нужно устройство аппаратовсмотри 14 вопрос 1)Стерилизация в парах антисептика (Стерилизация оптических инструментов)

Используется газовый стерилизатор

Антисептик – формалин или окись этилена

Экспозиция: 16 часов при 18 градусах или 6 часов при 55 градусах

2)Стерилизация в сухожаровых шкафах (Стерилизация нережущих металлических инструментов)

Принципстерилизация горячим сухим воздухом

Стерилизуются металлические инструменты

Укладка на решетки в 1 слой

Т =180 градусов, время = 1 час

Хранение на стерильном столе - 6 часов

3)Стерилизация в автоклаве (Основной метод стерилизации резиновых изделий , а также нережущих металлических инструментов)

Принципстерилизация паром под давлением

Давление необходимо для повышения температуры выше 100 градусов (закон Шарля)

Стерилизуются белье, тампоны, салфетки, бинты, перчатки, катетеры

Они укладываются в бикс Шиммельбуша по секторам

Время стерилизации: 1.5 атм20 мин, 1.1 атм – 45 мин

Хранение в биксе при закрытых решетках 48 часов

18.Стерилизация перевязочного материала и белья.

Виды перевязочного материала и операционного белья

Кперевязочному материалу относят марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Для удобства подсчёта шарики укладывают по 50100 штук в марлевые салфетки, салфетки и тампоны связывают по 10 штук. Перевязочный материал повторно не используют, после применения его уничтожают.

Коперационному белью относят хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани. Операционное бельё многократного применения после использования проходит стирку, причём отдельно от других видов белья.

Стерилизация

Перевязочный материал и бельё стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки. Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т.д.

Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедуры.

Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.

В небольшом количестве используют перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию.

Хранение стерильного материала - по окончании стерилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решётку и переносят их на специальный стол для стерильного материала. Хранят биксы в шкафах под замком в специальной комнате. Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался, - 48 ч с момента окончания стерилизации. Материал и бельё, стерилизованные в мешках, хранят не более 24 ч.

19. Стерилизация шовного материала (шелк, капрон, кетгут).

Виды шовного материала

Шовный материал неоднороден, что связано с разными его функциями. В одном случае наиболее важна прочность нитей, в другом - их рассасывание со временем, в третьем - инертность по отношению к окружающим тканям и т.д. Во время операции хирург для каждого