3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018

составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом.

Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике.

XI. Гнойная хирургия кожи, клетчатки. Гнойная хирургия кисти.

1. Гнойные заболевания кожи.

Гнойная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Основные гнойные заболевания:фурункул, курбункул, гидраденит,абсцесс, флегмона, рожа. (СМ.НИЖЕ)

Классификация-

1уровень –поражение собственно кожи(фурункул,пиодермии,рожа),

2уровень-поражение подкожной клетчатки (курбункул, гидраденит, абсцесс,мастит, лимфаденит,целлюлит).

3уровень-поражение поверхностной фасции тела (фасциты различной этиологии-стрептокок, клостридиал,гангрена)

4уровень-поражение мышц и глубоких фасциальных стурктур(мионекроз,пиомиозит)

2.Гнойно-воспалительные заболевания подкожной клетчатки клетчаточных пространств. СМ.НИЖЕ! условиями развития гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожножировой клетчатки являются:

1.снижение местной резистентности тканей;

2.снижение общей резистентности и иммунной защиты организма;

3.наличие микрофлоры в достаточном для развития заболевания количестве

Сюда относится: курбункул, гидраденит, абсцесс,мастит, лимфаденит,целлюлит(это склероз подкожной клетчатки) (СМ.НИЖЕ)

Лимфаденит-воспаление лимф.узлов,это чаще всего вторичное заболевание.Возбудителилюбые микроорганизмы,которые проникают в лимфатический узел по лимфатическим путям. Может быть серозный и гнойный(аденофлегмона)

Местные признаки:увеличение лимфатического узла,болезненность при пальпации,гиперемия кожи над узлом, конфигурация сохранена,не спаян с кожей и окружающих тканей,при гнойном лимфадените-флюктуация Дифференциальный диагноз:специфическое воспаление,лимфомы, метастазы злокачественных опухолей

Диагностический алгоритм при лимфадените неясного генеза:пункционная биопсия,антибиотекотерапия 10-14 дней,эксцизионная биопсия ОСТАЛЬНОЕ СМ,НИЖЕ ПРО КУРБУНКУЛ,ГИДРАДЕНИТ,АБСЦЕСС,МАСТИТ,ЦЕЛЛЮЛИТ

3. Фурункул, карбункул, гидраденит. Лечение.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки. Появление двух и более фурункулов свидетельствует о фурункулёзе. В возникновении фурункулов играют роль микротравмы, например расчёсы кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.

Возбудитель стафилококк. Предрасполагающие факторы: недостаточная гигиена, повреждения кожи, особенно при бритье, повышенная потливость, сахарный диабет. Локализация: лицо, затылок, ягодицы, руки.

СИМПТОМЫ: субфебрильная температура,симптомы гнойной интоксикации и воспалительные изменения крови выражены умеренно.

Возможны осложнения:абсцесс,флегмона,лимфаденит,сепсис,гнойныц менингит итд.

Клиническая картина:

1.стадия инфильтрации: появляется болезненный узелок и гиперемия над ним.в центре инфильтрата-волос.через 28-48ч формируется маленький желтый пузырек-пустула.Процесс может завершиться постепенныи стиханием воспалительных изменений(рассасывание инфильтрата) или к др.стадии 2стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня:волосяной фолликул и

сальная железа подвергаются гнойному расплавлению увеличивается зона гиперемии и инфильтрата,он приподнимается над поверхностью кожи в виде пирамиды, в центре которой просвечивает серо-зеленые массы. Усиление болевого синдрома, ноловная боль, слабость. постепенно кожа в центре инфильтрата расплавляется, некротические массы отторгаются наружу.

3 стадия-рубцевание-образуется тканевой дефект, замещающейся соединительной тканью. Незначительной малозаметные рубцы.

Лечение фурункула консервативное. В начале заболевания обрабатывают кожу 70% раствором этанола, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскрытия фурункула делают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с эмульсией хлорамфеникола, мазью диоксометилтетрагидропиримидина. При осложнении фурункула лимфангиитом и лимфаденитом показана антибиотикотерапия.

Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение, где проводят местное и общее лечение, включающее антибиотикотерапию. Больным назначают постельный режим, протёртую пищу.

При абсцедировании фурункула прибегают к хирургическому лечению - вскрытию абсцесса. При рецидивирующих одиночных фурункулах и фурункулёзе необходимо специальное обследование больных, позволяющее выявить нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). С целью повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликул, с образованием общего инфильтрата и поражением подкожной клетчатки и сальных желез. Возбудительзолотистый стафилококк, реже - стрептококк, Предрасполагающими факторы к развитию карбункула:ослабление общей резистентности

организма при отягчающих заболеваниях, гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарном диабете).

Возникает на:задняя поверхность шеи, затылок, в области угла рта, спина, поясница. Симптомы: наличие болезненного инфильтрата, высокая лихорадка, озноб, недомогание, слабость, разбитость, потерю аппетита, головную боль,воспалительные сдвиги крови выражены значительно Лечение карбункула проводится в условиях стационара, назначается постельный режим.

Выполняется хирургическая обработка гнойно-некротического очага (с иссечением некрозов) под общей анестезией. Обязательными являются антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия. При локализации процесса на лице – запрет разговоров, жидкое питание.

Гидраденит(народное название «сучье вымя» – гнойное воспаление потовых желез, которые расположены в подмышечных впадинах, промежности, в области сосков (у женщин). Симптомы:боль,припухлость,краснота.

Инфекция проникает через протоки желез по лимфатическим сосудам или через повреждённую кожу. В толще кожи появляется плотный болезненный узелок. При расплавлении последнего определяется симптом флюктуации, происходит самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свища. Сливающиеся инфильтраты образуют конгломерат с множественными свищами.

Лечение используют антибиотики, сульфаниламиды длительного действия. Проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином. В подмышечной впадине сбривают волосы, кожу протирают спиртом, смазывают 3% раствором бриллиантового зелёного. Применяют физиотерапию - токи УВЧ, УФ-облучение.

При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому лечению, вскрытию абсцесса, удалению гноя. При длительном безуспешном лечении гидраденита и угрозе развития сепсиса иссекают всю жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при карбункуле.

4. Рожистое воспаление и его лечение.

Рожистое воспаление –прогрессирующее острое воспаление кожи,реже-слизистой оболочки. Возбудителем рожистого воспаления является β-гемолитический стрептококк группы А. Рожистое воспаление обычно локализуется на коже открытых участков тела: конечностей, лица, шеи. Для возникновения заболевания необходимо попадание возбудителя на поврежденные кожные покровы. Это приводит к возникновению серозного воспаления кожных покровов. Рожистое воспаление отличается высокой степенью заразности в отношении других лиц.

Формы:

1.Эритематозная форма: жгучая боль, гиперемия кожи с четкими границами в виде зубчатой линии, поверхность пражения напоминает географическую карту, а отдельные очаги гиперемииязыки пламени

2.Буллезная форма рожина фоне гиперемиибуллы с серозной или геморрагической жидкостью

3.Флегмонозная формапоявляется жидкий гной, преимущественно по периферии поражения.

4.Некротическая формаочаги некрозов кожи.

Симптомы: выраженная интоксикация, озноб, головная боль, лихорадка, воспалительные измемения в крови

Лечение:

1.Эритематозная формаоткрытый способ, повязки противопоказаны, УФО + а/б 2.Буллезная формаУФО, а/б, вскрытие пузырей, повязки с антисептикамитолько на область булл 3.Флегмонозная и некротическая формыУФО не применяют, а/б, вскрытие гнойников,

иссечение некрозов, перевязки с антисептиками Лечение проводят в стационаре. При эритематозной или буллёзной формах рожи облучение

дозируют с учётом локализации процесса: на конечности - 4-5 биодоз, на лице - 3 биодозы. Если облучение начато с первых дней заболевания, обычно уже после одного двух сеансов температура тела снижается, краснота уменьшается, самочувствие больного улучшается, т.е. процесс прекращается. При флегмонозной и при гангренозной форме рожи облучение противопоказано, так как оно может привести к усилению отёка и тромбозу мелких сосудов кожи.

Одновременно с облучением назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, полусинтетические пенициллины (до исчезновения красноты и нормализации температуры тела). Эффективно в этих случаях одновременное применение сульфаниламидов продлённого действия. Чем раньше начато

лечение, тем быстрее наступает выздоровление. В тяжёлых случаях рожи конечностей используют эндолимфатическое введение антибиотиков.

Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказаны. При буллёзной форме пузыри после обработки спиртом вскрывают, на участок поражения накладывают повязку с эмульсией хлорамфеникола, стрептоцидной суспензией, тетрациклиновой мазью и др. При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного лечения, производят вскрытие скоплений гноя, дренирование, удаление некротизированных тканей.

Большое значение имеют тщательный уход, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов. Необходимо строжайшее соблюдение асептики, больного лучше изолировать в отдельную палату.

Профилактика рожи сводится к лечению микротравм, тщательному соблюдению правил асептики в хирургических стационарах, выполнению противоэпидемических мероприятий.

5. Флегмоны (признаки, разновидности, диагностика, лечение).

Флегмона - острое гнойное воспаление жировой клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и другие её виды. Флегмоны некоторых локализаций носят специальные названия: гнойный медиастинит, парапроктит, паранефрит, параартикулярная флегмона и др. Флегмоны, развившиеся вследствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов, называются аденофлегмонами. Флегмоны склонны к распространению по клеточным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.

Возбудителем являются различные гноеродные микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные, аэробные и анаэробные), но чаще - стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым или гематогенным путём. Возможно образование вторичных флегмон - распространение гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите (параоссальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона), пиелонефрите (паранефрит) и др.

Клинические проявления и диагностика

повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль, также боль и припухлость в месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене положения тела. Местные проявления подкожной флегмоны характеризуются классическими признаками воспаления. Припухлость, как правило, нарастает, кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и становится нормальной окраски. При пальпации определяется болезненное уплотнение без чётких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый, или тубулярный, лимфангиит).

Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы, перемена положения тела вызывают резкое усиление болей в области флегмоны.

При глубоко расположенных (межмышечных) флегмонах конечности её объём увеличивается по сравнению со здоровой. Измерение сантиметровой лентой позволяет более точно определить увеличение объёма конечности. Иногда возникает выбухание ткани в зоне расположения флегмоны. При пальпации определяют глубокий, резко болезненный инфильтрат. Попытки к движению конечностью резко болезненны, иногда возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде вынужденного положения конечности, при котором боль выражена в меньшей степени. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Обнаружение при пункции гноя подтверждает диагноз глубокой межмышечной флегмоны.

На шее при слабовыраженной общей клинической картине гнойного воспаления может определяться инфильтрат деревянистой плотности с синеватой окраской кожи над ним - деревянистая флегмона. Инфильтрат малоболезнен, спаян с кожей, фасцией, апоневрозом, абсолютно неподвижен, увеличивается медленно. Нагноение инфильтрата отмечается крайне

редко. Заболевание течёт медленно, температура тела субфебрильная, явления интоксикации слабо выражены.

Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии, когда предполагается серозное воспаление, допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для поражённой конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином. Эффективны футлярные прокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных явлений являются благоприятными признаками, указывающими на отграничение или обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12-24 ч или при прогрессировании процесса показана операция.

В экстренном порядке оперируют больных, поступивших поздно, с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом, наличием гнойного воспаления. Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей. Вскрывают гнойные затёки и карманы, рану тщательно промывают антисептическими растворами, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы - контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.

6. Панариций. Классификация. Лечение.

Панариций -гнойное воспаление тканей пальцев.Возбудительчаще стафилококк Особенности анатомического строения кисти:

1.Ячеистая структура за счет перегородок между кожей и надкостницей,

2.Возможность распространения инфекции по синовиальным влагалищам сухожилий 1 и 5 пальцев на предплечье.

3.Развитая тактильная чувствительность

Классификация: 1. Поверхностная форма: а) кожный; б) подкожный; в) околоногтевой; г) подногтевой.

2. Глубокая форма: а) сухожильный; б) костный; в) суставной; г) пандактилит.

Симптомы: зависит от вида панариция, общие признаки – боль, отек, гиперемия, локальная болезненность;

Рентгенологические изменения при поражении кости проявляются только на 10 день Симптом первой бессонной ночи – показание к операции Обезболивание: Инфильтрационная анестезия не применяется – она болезненна и

распространяет инфекцию; Проводниковая анестезия: по Оберсту-Лукашевичу, по Куленкампфу; Регионарная внутривенная и внутрикостная анестезия; Наркоз Лечение: Вскрытие панариция зависит от вида;

- Чаще применяются парные линейнобоковые разрезы или клюшкообразные, щадящие рабочую поверхность пальца

-Щажение брыжейки сухожилия -Удаление костных секвестров ложечкой Фолькмана - Дренирование, санация раны

Лечение: Вначале рекомендуют компрессы, горячие ванны несколько раз в день по 1/2 ч. На 2-й день операция - профилактика сухожильного и костного панариция. В начальных стадиях заболевания, если имеет место поверхностная форма, возможно консервативное лечение панариция. Для этого применяют тампоны, смоченные в растворе димексида, и физиотерапевтические процедуры (УВЧ).

7. Панариции. Сухожильный и суставной. Профилактика и лечение.

Панариций -гнойное воспаление тканей пальцев.Возбудительчаще стафилококк Особенности анатомического строения кисти:

1.Ячеистая структура за счет перегородок между кожей и надкостницей,

2.Возможность распространения инфекции по синовиальным влагалищам сухожилий 1 и 5 пальцев на предплечье.

3. Развитая тактильная чувствительность Суставной панариций возникает чаще после ранения дорсальной поверхности

межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Боль в серозной фазе воспаления довольно интенсивная, лишает больного покоя, значительно снижает работоспособность. Воспалённый сустав приобретает веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка согнуть палец приводит к резкому усилению боли в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. При несвоевременном лечении в воспалительный процесс вовлекается связочный, хрящевой и костный аппарат пальца, возникают патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей.

Сухожильный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов вследствие распространения инфекции на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечают ухудшение общего состояния, появляются пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на сосиску и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшается боль). Попытка разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Указанные признаки наряду с общими клиническими проявлениями заболевания позволяют распознать сухожильный панариций.

Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно, так как сухожилие, лишённое кровоснабжения вследствие сдавления сосудов сухожильной брыжейки (мезотенона) экссудатом, быстро некротизируется.

8. Острый мастит. Мастит у детей. Диагностика. Профилактика, лечение. Мастит-воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Возбудитель - золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кококковой флорой и кишечной палочкой, протеем.

Патогенез. В возникновении процесса предрасполагающие факторы:

1.Снижение резистентности (сопротивляемости) организма.

2.Застой молока в грудной железе (лактостаз).

3.Наличие входных ворот инфекции.

Причины снижения резистентности организма - нормально протекающая беременность,

особенно при наличии сопутствующих заболеваний (ревматизм, пороки развития);

-патология беременных (нефропатия); - тяжелое течение родов (кровотечение);

-простудные заболевания.

Причины лактостаза - несоответствие физиологической активности железистой ткани и молочных ходов (особенно после первых родов);

-плоский сосок;

-плохой уход за молочной железой и соском

-наличие трещин соска

-отказ ребенка от грудного кормления и переход на искусственное вскармливание. Инфекция может возникнуть эндогенным и экзогенным путем. Гораздо чаще она бывает экзогенной. Входными воротами в 50% случаев являются трещины соска, ссадины, экземы, небольшие ранки, возникающие при вскармливании грудью.

Пути контаминации 1. Через молочные ходы (каналикулярный).

2. Лимфогенно (из ран, трещин и т.д.). 3. Гематогенно (бактеремия, сепсис).

Клинические Формы мастита:

1. Серозный.

2.Инфильтративый.

3.Абсцедирующий.

4.Флегмонозный.

5.Гангренозный.

6.Хронический инфильтративный мастит В зависимости от локализации:

1.Поверхностный премаммарный и субреолярный.

2.Интрамаммарный – паренхиматозные и интерстициальные.

3.Ретромаммарные.

4.Панмастит.

Поверхностные абсцессы склонны прорываться наружу, глубокие могут проникать к рыхлой ретромаммарной клетчатке и после гнойного расплавления грудной фасции распространяться на плевре. Гнойный мастит обычно сопровождается регионарным лимфаденитом.

Клиническая картина. Заболевание начинается спустя 2-4 недели после родов.

1.Серозная форма: общее состояние средней тяжести, познабливание или озноб, повышение температуры (до 37,5˚ - 38˚ С), слабость, разбитость, боли в мышцах, суставах, голенице, повышенная потливость, плохой аппетит.

Местно: молочная железа увеличена, отечна, напряжена, кожа гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация железы резко болезненна.

2.При инфильтративной форме пальпаторно в увеличенной железе определяется плотный один или множественные инфильтраты. Температура достигает 38˚ - 38,5˚ С. Лецкоцитоз.

3.Абсцедирующая форма. Имеет место нарастание симптомов интоксикации. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Выраженная общая слабость, лихорадка, боли в молочной железе, выраженная потливость. Кожа бледная с иктеричным

оттенком. Грудная железа увеличена, резко болезненна, в области инфильтратов нередко флюктуация в центре. Температура гектическая, высокий лейкоцитоз, СОЭ.

4.Флегмонозная форма. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Температура гектическая, повторные ознобы в течение суток. Выраженные симптомы токсикоза. Грудная железа резко увеличена, кожа гиперемирована, отечна. Определяются множественные инфильтраты с очагами флюктуации, регионарный лимфаденит. Высокий лейкоцитоз, СОЭ.

5.Гангренозная форма мастита протекает как правило очень тяжело, являясь причиной сепсиса.

6.Хронический инфильтративный мастит выраженных расстройств здоровья не вызывает, протекает чаще в виде местной формы.

Профилактика мастита

1.Диспансеризация всех беременных женщин, наблюдение за течением беременности, санация очагов инфекции.

2.Подготовка грудной железы и соска к кормлению.

3.Правильная методика кормления с обязательным сцеживанием молока.

4.Туалет железы и соска до и после кормления.

5.Стимуляция механизмов естественной резистентности организма женщин перед беременностью и родами.

Лечение мастита

В серозную стадию – консервативное.

1.Поддерживающие повязки, разгрузка грудной железы от застоя молока.

2.Тепловые воздействия – компрессы, УВЧ, ультразвук, массаж.

3.Профилактическое назначение антисептиков, нитрофуранов, сульфаниламидных препаратов. В инфильтративную стадию показано назначение антибиотиков, как парентально, так и местно в виде короткого новокаинового блока вместе с антибиотиками.

Задача в серозно-инфильтративную стадию добиться обратного развития процесса. При переходе в гнойно-некротическую форму показано оперативное лечение.

При абсцедировании показана срочная операция под общим обезболиванием – вскрытие абсцессов радиарными разрезами. При ретромаммарном мастите разрез полулунный. Далее иссечение инфильтрата и некротических тканей, ревизия полости гнойника пальцем, санация и дренирование гнойника трубчатыми дренажами.

Общее лечение: антибиотики, антисептики, интенсивная дезинтоксикационная терапия, стимуляция механизмов резистентности.

При флегмонозной форме показана предоперационная кратковременная интенсивная подготовка. Операция с выполнением множественных разрезов и контрапертур. Более интенсивное общее лечение с включением экстракарпоральных методов детоксикации.

При гангренозной форме – ампутация молочной железы после интенсивной предоперационной подготовки на фоне лечения сепсиса

Причины появления мастит у грудного ребенка ослабленный организм из-за сниженного иммунитета; переохлаждение; травма груди, например, ушиб, порез, трещины сосков; нарушение баланса половых гормонов.

Основные симптомы проявления мастита: боль в молочной железе и увеличение ее размеров; покраснение кожи железы; слабость, вялость, озноб, беспокойство, отказ от еды, повышенная температура; уплотнение, определяемое ощупанным путем.

Мастит у детей подразделяют на три стадии: серозный, инфильтративный, гнойный.

1.Серозный мастит (микробы, развивающиеся внутри вызывают воспаления) характеризуется: ухудшением общего состояния; покраснением молочной железы; ознобом, сопровождающимся повышением температуры; небольшим уплотнением, которое можно прощупать; ноющей боли в области груди.

2.Инфильтративный мастит (происходит отек ткани железы): усиливаются грудные боли; повышенная температура не спадает; в подмышечной впадине просматривается увеличение лимфа узла; малоподвижное уплотнение можно хорошо определить.

3.Гнойный мастит (уплотнение заполнено гноем):температура становится более высокой; припухлость разрастается, изменив грудные очертания; кожа груди горячая и вся красная; пульсирующие боли, выраженного характера в груди; Лечение мастита у детей проходит только в стационарных условиях.

Консервативное лечение назначается на ранних стадии при отсутствии гнойных выделений. Для предотвращения воспалительного процесса используют сухое тепло, согревающие компрессы и антибиотики.

При запущенном процессе может возникнуть гнойный мастит у детей.

При появлении нагноения требуется оперативное вмешательство. Специалисты удаляют гной, вставляют в рану дренаж и накладывают повязки, помогающие процессу рассасывания. Физиолечение, курс витаминов и антибиотиков назначаются в обязательном порядке.

9. Абсцессы, их диагностика и лечение. "Холодный" абсцесс.

Абсцесс - гнойное воспаление тканей с образованием гнойной полости. Может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними. Абсцесс возникает самостоятельно, так и как осложнение другого заболевания (пневмония, травма, ангина - заглоточный абсцесс). Развитие абсцесса связано с попаданием в организм гноеродных микробов через повреждения кожи или слизистых оболочек или с заносом возбудителя по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого гнойного очага.

Причины: Гнойные абсцессы вызываются бактериями. Чаще всего это стрептококки, стафилококки и энтерококки, но могут быть и любые другие. Первая стадия гнойного абсцесса - общее инфицирование ткани. На второй стадии происходит распад, или некроз ткани с образованием в ней заполненной гноем полости. Холодные абсцессы всегда имеют туберкулезное происхождение.

Симптомы .Все гнойные абсцессы, расположенные неглубоко под кожей, имеют одни и те же симптомы: боль, особенно при прикосновении, припухлость с покрасневшей и плотной

поверхностью и размягчением в центре. Как правило, наблюдаются повышение температуры тела и увеличение числа лейкоцитов в крови. Холодные абсцессы проявляются обычно мягкой безболезненной припухлостью без повышения температуры или числа лейкоцитов.

Лечение абсцесса .Диагноз абсцесса является показанием для оперативного вмешательства, целью которого (независимо от локализации процесса) является вскрытие гнойной полости, её опорожение и дренирование. Лечение небольших поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки проводят в амбулаторных условиях.

При некоторых абсцессах, например печени, легкого, иногда проводят пункцию с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов. Лечение после вскрытия абсцесса такое же, как и лечение гнойных ран. Больным обеспечивают полноценное сбалансированное питание, им может быть показано переливание препаратов крови, кровезаменителей. Антибиотики назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Используют средства специфической терапии - стафилококковый анатоксин, специфический гамма-глобулин. При абсцессах, развивающихся на фоне сахарного диабета, необходима коррекция нарушенного обмена веществ.

Абсцессы диагностируются в зависимости от их локализации. При поверхностном расположении диагноз не представляет затруднений. Однако, если гнойно-некротический очаг расположен глубоко в тканях или внутренних органах, ряд признаков (гиперемия, флюктуация) может

отсутствовать. Это делает необходимым подключение всех доступных методов исследования, в том числе диагностической пункции. При этом в крови отмечается типичная для воспаления реакция: лейкоцитоз до 20 г/л и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Степень этих изменений зависит от степени тяжести патологического процесса.

10. Лечение инфицированных и гнойных ран на современном этапе.

Лечение гнойных ран В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1.Удаления гноя и некротических тканей;

2.Уменьшение отека и экссудации;

3.Борьба с микроорганизмами;Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др.Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой

недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса Задачи:

1.Противовоспалительное лечение

2.Защита грануляций от повреждения

3.Стимуляция регенерацииЭтим задачам отвечают:

-мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. -препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.

-применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания) Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

-искусственной кожей -расщепленным перемещенным лоскутом -шагающим стеблем по Филатову

-аутодермопластика полнослойным лоскутом -свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тирш

Лечение инфицированной раны:обязательными процедурами являются ежедневные обработки раны перекисью водорода.Мазь Левомеколь – хорошее средство, способствующее заживлению уже прочищенной раны. Рекомендовано ежедневно накладывать повязку с этой мазью на рану. При остром нагноении (флегмоне, абсцессе) прибегают к хирургическому вмешательству. Рану вскрывают скальпелем, производят иссечение нежизнеспособных тканей и забирают раневое отделяемое для проведения лабораторных исследований микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Рану промывают и сушат в течение нескольких раз, затем накладывают пропитанные физиологическим раствором тампоны в место гноения раны. Некоторым больным