3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018
.pdfIII стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с отдалёнными метастазами.
Пути метастазирования:
1-Лимфогенным. Сначала раковая клетка проникает в регионарные лимфоузлы, которые находятся рядом с пораженным злокачественным процессом органом. По мере прогрессирования опухоли все больше и больше клеток концентрируется в лимфе и достигает удаленных лимфоузлов, локализованных вокруг кровеносных сосудов печени, кишечника, селезенки, надпочечников и др.
2-Гематогенным, который обеспечивает перенос с кровью. Раковые клетки движутся по кровеносным сосудам и попадают в другие места, порой, весьма удаленные от первичной опухоли. Наиболее уязвимы в этом плане органы, имеющие широкую сеть капилляров, поэтому метастазы в печени и легких встречаются чаще всего.
3-Имплантационный путь реализует диссеминацию раковых клеток посредством серозных оболочек (мезотелий). Это происходит при близком расположении опухоли к мезотелию или в случае больших размеров опухолевого узла, который, увеличиваясь, достигает брюшины, плевры, перикарда.
10. Клинические признаки рака кожи, нижней губы, их лечение.
Рак кожи — обобщённое название злокачественных эпителиом кожи Признаки:
1.Появление на поверхности кожи небольшого пятна, серо-желтого узелка или блестящей бляшки.
2.На ранних стадиях заболевание не имеет субъективных проявлений и никакого дискомфорта не причиняет.
3.При увеличении опухоли, она может начать зудеть, чесаться, появляется ощущение дискомфорта, покалывания.
4.Далее в середине новообразования может появиться небольшая мокнущая язва. Иногда она начинает кровоточить или покрываться корочкой.
5.Середина этого образования может зарубцеваться, но при этом сохраняется склонность к периферическому росту.
6.При пальпации основания этого новообразования можно ощутить некоторую уплотненность тканей, хотя признаков воспаления нет.
Чаще всего применяется хирургическое вмешательство — иссечение опухоли, криодеструкция (удаление при воздействии низкой температуры) или электрокоагуляция (удаление при воздействии тока) опухоли.
Также может применяться лучевая терапия, главным образом в случаях, когда невозможно удалить опухоль хирургическим иссечением из-за её расположения (в углу глаза, на носу и т.д.).
Лучевая терапия
Из всех существующих методов лечения рака кожи лучшие результаты дает лучевая терапия. Это в первую очередь относится к опухолям кожи лица. Учитывая, что на коже лица бывают базальноклеточные раки, лучевая терапия обеспечивает высокий процент излечений с хорошим косметическим эффектом.
Лучевая терапия рака кожи имеет следующие преимущества перед хирургическим лечением: он является бескровным, безболезненным способом лечения, дает прекрасный косметический эффект.
Показания к лучевой терапии рака кожи при первичных раках кожи;
1.при метастатических раках кожи;
2.с профилактической целью после оперативного вмешательства;
3. при рецидивах.
Методы лучевой терапии рака кожи
Метод фракционированного облучения. Сущность его в том. что в течение 10—12 дней лечение проводится сравнительно дробными дозами, а суммарная доза доводится до 4000 рад.
Метод фракционированного облучения имеет то преимущество, что опухолевые ткани повреждаются сильнее, а здоровые ткани щадятся больше, чем при старых методах; с другой стороны, реактивная способность окружающих опухоль тканей сохраняется, что во многом обусловливает терапевтический эффект.
К положительным особенностям фракционированного метода облучения относится влияние фактора времени. Продление лечения до 12—15 дней обеспечивает воздействие рентгеновских лучей на все раковые клетки, так как за такой срок все клетки проходят фазу митоза и, следовательно, попадают под воздействие радиации.
11. Рак молочной железы. Стадии по системе T N M.
TNM классификация
(на примере рака молочной железы)
Т0 первичная опухоль не определяется
Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой
Т1 опухоль менее 2 см в диаметре
Т2 опухоль диаметром от 2 до 5 см
Т3 опухоль от 5 до 10 см в диаметре
Т4 опухоль более 10 см или распространяется на соседние структуры
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 имеются единичные смещаемые метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения
N2 имеются фиксированные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения
N3 имеются метастазы в парастернальных лимфатических узлах
Классификация TNM(для всех раков, общая, поясни из неё основные моменты, если есть время, то. что выделено жирным ниже обязательно!)
Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:
•Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;
•N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;
•М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.
•G (grade) - степень злокачественности;
•Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).
Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей.
Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для • Тo - признаки первичной опухоли отсутствуют;
•Tis (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;
•T1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;
•Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки;
•Т3 - опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет;
•Т4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.
N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:
•Nx - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);
•No - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;
•N1 - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка);
•N2 - метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка);
•N3 - метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).
Градации No и Nx - общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N1-N3 - различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).
Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение наличия определённого типа регионарных метастазов можно только на основании гистологического исследования послеоперационного (или аутопсийного) материала.
М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов:
•М0 - отдалённых метастазов нет;
•М.i - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).
G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - - степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:
•G1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);
•G2 - опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);
•G3 - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).
Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:
•P1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;
•Р2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
•Р3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);
•Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.
12. Комбинированное и комплексное лечение злокачественных опухолей. Примеры: рак молочной железы.
Комбинированное лечение – сочетание двух методов
Комплексное лечение – сочетание 3 методов
Примером может служить лечение различных стадий рака молочной железы:
•I стадия (и рак in situ) - достаточно адекватного хирургического лечения;
•II стадия - комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (радикальная мастэктомия с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение;
•III стадия - комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией;
•IV стадия - мощная лучевая терапия с последующей операцией по определённым показаниям.
Лечение злокачественных опухолей
Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основ-ным, безусловно, является хирургический метод.
Принципы хирургического лечения
При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.
Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:
•выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;
•избегать механического травмирования ткани опухоли;
•как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
•перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
•удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
•перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
•после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.
Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.
Физическая антибластика:
•использование электроножа;
•использование лазера;
•использование криодеструкции;
•облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.
Химическая антибластика:
•обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;
•внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;
•регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.
Зональность
При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные
клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).
Футлярность
Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.
Основы лучевой терапии
Основные способы лучевой терапии
В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее, внутриполост-ное и внутритканевое облучение.
При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые радиоактивными Со60, Cs137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия - наиболее распространённые методы лучевого лечения злокачественных новообразований.
Внутриполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.
Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачественной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами I131: после поступления в организм больного йод
кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах её опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазы.
Основы химиотерапии
Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Различают следующие группы химиотерапевтических средств:
•цитостатики,
•антиметаболиты,
•противоопухолевые антибиотики,
•иммуномодуляторы,
•гормональные препараты.
13. Эндоскопические методы диагностики хирургических и онкологических заболеваний. Аппараты с волоконной оптикой.
Эндоскопия - это способ исследования внутренних органов человека при помощи специальных оптических приборов – эндоскопов.
Эндоскопические методы исследования и эндоскопическое оборудование применяются как для диагностики, так и в лечебных целях. Распознать ранние стадии немалого количества заболеваний, а особенно онкологических невозможно без эндоскопии. Эндоскопию часто сочетают с биопсией, а также с лечебными процедурами такими, как введение лекарств при помощи зондирования.
Эти методы позволяют визуально исследовать полые органы и полости организма при помощи оптических приборов, оснащенных осветительным устройством.
С помощью фото- и видеосъемки, цифровых технологий результаты эндоскопического исследования могут быть задокументированы. Эндоскопические методы исследования нашли широкое применение во многих областях медицины:
•в гастроэнтерологии (эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскония,перитонеоскопия);
•в оториноларингологии и пульмонологии (ларингоскопия, бронхоскопия, торакоскопия);
•урологии и нефрологии (цистоскопия, уретроскопия, нефроскопия);
•гинекологии (кольпоскопия, гистероскопия);
•кардиологии (кардиоскопия).
Эндоскопия дает возможность обнаруживать определенные виды опухолевых, предопухолевых болезней, осуществлять дифференциальную диагностику воспалительных и опухолевых болезней, выявлять тяжесть патологического отклонения и его местонахождение. По возможности эндоскопия сопровождается биопсией с дальнейшим морфологическим изучением полученного материала.
Эндоскопические исследования - это осмотр, "эндо" - внутри, поэтому "эндоскопия" - это осмотр внутри органов, которые имеют хотя бы минимальное пространство - полость. К таким
органам относятся пищевод, желудок и кишечник, желчный пузырь, бронхи. Есть брюшная полость, полость плевры, полость суставов. Современные технические средства дают возможность осмотреть все эти полости и дать характеристику тем тканям, которые видны при осмотре.
Для эндоскопических исследований используются два вида приборов - "жесткие" и "гибкие". Первые представляют собой металлические трубки небольшой длины и разного диаметра, на одном конце которых находится осветительная лампочка или внутренний волоконный осветитель, на другом окуляр, позволяющий увеличивать изображение. Жесткие эндоскопы короткие, потому что вводить их можно на короткие расстояния, чтобы не искажалось изображение. С помощью "жестких" приборов исследуются прямая кишка, мочевой пузырь, брюшная полость. Настоящую революцию в медицине принесли "гибкие" эндоскопы. В них изображение передается по пучку специальных оптических волокон. Каждое волоконце в пучке дает изображение одной точки слизистой органа, а пучок волокон - изображение целого участка. Результаты, которые «нащупал» зонд, выводятся на экран монитора. Многие современные эндоскопы позволяют получить не только изображение на экране, но и качественные снимки обследования. Это очень важно при длительном лечении, так как, позволяет сравнить первоначальные и последующие результаты и сделать выводы об эффективности проводимого лечения и при необходимости, скорректировать его в нужную сторону. При этом изображение остается четким при изгибе волокон и передается на большую длину. Применение гибких эндоскопов позволило исследовать практически весь желудочнокишечный тракт - пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, а также бронхи, суставы.
С помощью эндоскопических методов исследования можно распознавать опухолевые и воспалительные заболевания желудка, толстой кишки, печени и желчных путей, бронхов, суставов, мочевого пузыря. Во время исследования есть возможность проведения биопсии подозрительных на опухоль участков слизистых органов. Во время эндоскопического исследования можно проводить операционные вмешательства. Все чаще методы эндоскопического исследования используются при проведении профилактических осмотров, поскольку позволяют выявлять ранние признаки заболеваний. Эти методы позволяют также контролировать эффективность лечения заболеваний.
14. Виды биопсии.
Биопсия - представляет собой диагностический метод исследования, заключающийся в иссечении тканей определённого органа или взятие взвеси клеток, проводящийся в живом организме, с целью последующего микроскопического изучения, осуществляемого после обработки препарата специальными красителями.
Виды биопсий(из лекции)
Эксцизионная - полное удаление патологического очага без отступа от визуальной границы, то есть условно радикально Например, удаление полипа
Инцизионная - иссечение одного или нескольких кусочков ткани пораженного органа
Пункционная (тонкоигольная) - изъятие материала пункционной иглой
Трепан-биопсия - получение столбика ткани с помощью специальных игл Щипцовая биопсия - получение материала при помощи специально сконструированных щипцов (например, при эндоскопических исследованиях)
Аспирационная биопсия - получение материала путем отсасывания жидкости из полостей или органов (например при асцитах и плевритах) или клеток тканей при пункции
Мазки-отпечатки - получение материала путем прикладывания предметного стекла к патологическому очагу
Соскобы - получение материала путем соскабливания с помощью какого-либо инструмента
Браш - биопсия - соскабливание материала с помощью специальных тампонов, губок, щеток (например, при эндоскопических методах исследования)
Биопсия путем промывания полых органов
15.Оперативное лечение онкологических заболеваний. Радикальные, паллиативные, расширенные и комбинированные операции.
Радикальные операции — оперативные вмешательства, при которых полностью удаляются злокачественная опухоль и ее метастазы. Они подразделяются на типовые, расширенные и комбинированные.
Типовая (стандартная) операция — удаление пораженного органа или его части единым блоком с регионарным лимфатическим коллектором. Оставление регионарного лимфатического барьера в онкохирургии недопустимо, как и иссечение опухоли по частям или выделение из клетчатки отдельных лимфатических узлов.
Расширенной считается операция, при которой в блок удаляемых тканей включаются лимфатические коллекторы III—IV этапов метастазирования. Выход за пределы типичных схем обусловлен либо принципиальными положениями (профилактически), либо по вынужденным показаниям (выявление пораженных лимфатических узлов)..
Комбинированная операция — это удаление или резекция, наряду с пораженным опухолью органом, двух или нескольких соседних органов, в которые проросла опухоль. Эти операции выполняются при III стадии злокачественного новообразования, когда распространение опухоли определяется как ТЗ или 4 стадия рака. Многие авторы подразделяют комбинированные операции на два вида: при отсутствии или наличии регионарных метастазов. Операции в первом случае дают наилучшие отдаленные результаты, которые существенно отличаются от второго варианта, при котором наряду с местным распространением опухоли имеются признаки генерализации злокачественного процесса. Операция в таком случае становится и расширенной, и комбинированной.
Паллиативные операции — это вмешательство, при котором не предполагается полное устранение опухолевого процесса, однако оно направлено на борьбу с генерализацией злокачественного новообразования и на предотвращение тяжелых осложнений опухоли. Рассматриваются варианты вмешательств при местно-распространенном раке, при рецидиве и при метастатическом распространении рака.
К паллиативным операциям относятся:
Паллиативная резекция или удаление опухоли при наличии отдаленных метастазов. Хирургическое удаление первичной опухоли становится этапом комплексного лечения. Кроме того, оно предназначено для предотвращения возможных осложнений опухолевого роста (кровотечения, непроходимости, перфорации).
XVII. Основы пластической хирургии и трансплантологии.
1. Пластическая хирургия. Свободная и несвободная пересадка кожи.
Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической, или восстановительной, хирургией.
Задача пластической хирургии - устранение различных дефектов, они могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.
Виды пластических операций В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие
виды трансплантации.
•Аутогенная трансплантация: донор и реципиент - один и тот же человек.
•Изогенная трансплантация: донор и реципиент - однояйцовые близнецы.
•Сингенная трансплантация: донор и реципиент - родственники первой степени.
•Аллогенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку).
•Ксеногенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку).
•Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов, металлов или других неорганических веществ.
Наиболее широко применяют аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластику (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используют редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей
Виды тканевой пластики
Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей - свободная пластика, или трансплантация. Различают следующие её виды.
•Трансплантация тканей и органов - перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому.
•Реплантация - поражённые ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты).
•Имплантация - ткани или клетки переносят в близлежащую область.
Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещённая часть полностью не врастёт в новое место.
Кожная пластика
Кожная пластика - наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, её свободный или несвободный вариант.
Свободная кожная пластика
Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. Дж.Л. Реверден (J.L. Reverden) впервые перенёс несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871),
Способ Яценко-Ревердена
Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.
Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса
Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.
Способ Тирша
Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдалённых результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.
Способ Лоусона-Краузе
Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка.
Несвободная кожная пластика
Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя сдавливать повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.
Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.
•В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.
•Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.
•Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты
•Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом
Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.
Прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела используют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - итальянский метод
Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при итальянском методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.
Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.
Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель» На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают , а место взятия лоскута зашивают . Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке и через 1014 дней вшивают в место дефекта .
2. Терминология в пластической хирургии и трансплантологии.
Трансплантология (англ. transplantation - пересадка) - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.
Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.
Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган. Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими
структурами, удалёнными из другого организма.
Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством
здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству
человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.
Классификация трансплантаций По типу трансплантатов
Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.).
По типу доноров
В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.
Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо). Например, у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды.
Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.
Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).
По месту имплантации органа
Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.
Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.
Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.
Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.
3. Несвободная пересадка кожи. Методы, показания.
Показания: при ранениях, сопровождающихся обширными дефектами кожных покровов (напр., при скальпированных ранах голени, кисти и т. п.), сразу же после хирургической обработки или в более поздние сроки, после образования грануляций, когда на рану не удается наложить вторичный шов . К. п. применяется также для закрытия дефектов, образовавшихся после иссечения деформирующих рубцов, новообразований, туберкулезных поражений кожи, при пластических