3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_Khirurgia_Otvety_PedFak_2018

содержимое, кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда возникает сразу несколько образований, которые могут соединяться между собой. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации.

Лечение такое же как и при других заболеваниях аэробной хирургической инфекции.

Уход за пациентом. Перед лечением осторожно удаляют волосы, тщательно антисептическими растворами обрабатывают область поражения. Руку на стороне гидроденита подвешивают на косынке. Для предупреждения развития новых очагов кожу в этой области обрабатывают спиртом (салициловым, левомицетиновым, борным). Для закрытия раны рекомендуется применить не повязки, а наклейки. С пациентом обязательно проводится беседа о важности гигиенического содержания областей, где может развиться гидроденит, о борьбе с потливостью.

Флегмона Флегмона — неограниченное распространенное гнойное воспаление в межклеточном

пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатки). Возбудителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, которые проникают в клетчатку из ран лимфогенным, гематогенным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований.

Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном процессе появляется отек, гиперемия, повышение местной температуры, вначале уплотнение тканей без четких границ, а при нагноении размягчение этого участка (симптом флюктуации). Общая симптоматика резко выраженная: температура тела повышается до 40°С, озноб, головная боль, нарушается функция пораженной области.

Лечение проводится только в хирургическом стационаре гнойно-септического отделения. В начальной стадии инфильтрат можно попытаться лечить консервативно: местно влажновысыхающие повязки с 25 % р-ром магнезии сульфата или 10 % р-ром натрия хлорида; внутримышечно инъекции антибиотиков широкого спектра действия, поливитамины, обезболивающие.

При формировании гнойника оперативное лечение: широкое и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие его несколькими разрезами с последующим дренированием и наложением влажновысыхающих повязок с антисептическими растворами. Несколько дней проводится промывание послеоперативной раны через трубчатый дренаж. Оперативное лечение сопровождается комплексным консервативным лечением: антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, витаминотерапия, инфузионная терапия.

Уход за пациентом. Пациент должен соблюдать постельный режим, необходима иммобилизация конечности. Назначается обильное питье, молочно-растительная диета. В первые 3-4 дня сохраняется строгое наблюдение за состоянием пациента: измерение температуры тела до 4 раз в день, подсчет пульса, измерение артериального давления, ежедневное исследование общего анализа крови и мочи. Все эти мероприятия необходимы для профилактики осложнений Абсцесс

Абсцесс — ограниченное гнойное расплавление тканей. Развивается в любых тканях и органах. Причиной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазирование хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.

9. Анаэробная инфекция, диагностика, профилактика, лечение.

Анаэробная инфекция – инфекционный процесс, вызываемый спорообразующими или неспорообразующими микроорганизмами в условиях, благоприятных для их жизнедеятельности. Характерными клиническими признаками анаэробной инфекции служат преобладание симптомов эндогенной интоксикации над местными проявлениями, гнилостный характер экссудата, газообразующие процессы в ране, быстро прогрессирующий некроз тканей. Анаэробная инфекция распознается на основании клинической картины, подтвержденной результатами микробиологической диагностики, газожидкостной хроматографии, масс-

спектрометрии, иммуноэлектрофореза, ПЦР, ИФА и др. Лечение анаэробной инфекции предполагает радикальную хирургическую обработку гнойного очага, интенсивную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

Анаэробная инфекция – патологический процесс, возбудителями которого выступают анаэробные бактерии, развивающиеся в условиях аноксии (отсутствия кислорода) или гипоксии (низкого напряжения кислорода). Анаэробная инфекция представляет собой тяжелую форму инфекционного процесса, сопровождающуюся поражением жизненно важных органов и высоким процентом летальности. В клинической практике с анаэробной инфекцией приходится сталкиваться специалистам в области хирургии, травматологии, педиатрии, нейрохиругии, отоларингологии, стоматологии, пульмонологии, гинекологии и других медицинских направлений. Анаэробная инфекция может возникнуть у пациентов любого возраста. Доля заболеваний, вызываемых анаэробной инфекцией, точно не известна; из гнойных очагов в мягких тканях, костях или суставах анаэробы высеваются примерно в 30% случаев; анаэробная бактериемия подтверждается в 2-5% случаев.

Причины и характеристика анаэробной инфекции Анаэробы входят в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-

кишечного тракта, органов мочеполовой системы и по своим вирулентным свойствам являются условно-патогенными. При определенных условиях они становятся возбудителями эндогенной анаэробной инфекции. Экзогенные анаэробы присутствуют в почве и разлагающихся органических массах и вызывают патологический процесс при попадании в рану извне. Анаэробные микроорганизмы делятся на облигатные и факультативные: развитие и размножение облигатных анаэробов осуществляется в бескислородной среде; факультативные анаэробы способны выживать как в отсутствии, так и в присутствии кислорода. К факультативным анаэробными бактериями принадлежат кишечная палочка, шигеллы, иерсинии, стрептококки, стафилококки и др.

Облигатные возбудители анаэробной инфекции делятся на две группы: спорообразующие (клостридии) и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (фузобактерии, бактероиды, вейллонеллы, пропионибактерии, пептострептококки и др.). Спорообразующие анаэробы являются возбудителями клостридиозов экзогенного происхождения (столбняка, газовой гангрены, ботулизма, пищевых токсикоинфекций и др.). Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев вызывают гнойно-воспалительные процессы эндогенной природы (абсцессы внутренних органов, перитонит, пневмонию, флегмоны челюстно-лицевой области, отит, сепсис и др.).

clostridtum perfringens (44 - 50% ) – газообразование; clostridtum oedematiens (15 – 20 %) – выраженный отёк тканей; clostridtum histolyticum (5%) – некроз тканей;

clostridtum septicum (20 – 30 %) – выраженная токсемия.

Основными факторами патогенности анаэробных микроорганизмов служат их количество в патологическом очаге, биологические свойства возбудителей, наличие бактерий-ассоциантов. В патогенезе анаэробной инфекции ведущая роль принадлежит продуцируемым микроорганизмами ферментам, эндо- и экзотоксинам, неспецифическим факторам метаболизма. Так, ферменты (гепариназа, гиалуронидаза, коллагеназа, дезоксирибонуклеаза) способны усиливать вирулентность анаэробов, деструкцию мышечной и соединительной тканей. Эндо- и экзотоксины вызывают повреждение эндотелия сосудов, внутрисосудистый гемолиз и тромбоз. Кроме этого, некоторые клостридиальные токисины обладают нефротропным, нейротропным, кардиотропным действием. Также токсическое влияние на организм оказывают и неспецифические факторы метаболизма анаэробов - индол, жирные кислоты, сероводород, аммиак.

Условиями, благоприятствующими развитию анаэробной инфекции, являются повреждение анатомических барьеров с проникновением анаэробов в ткани и кровеносное русло, а также снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей (ишемия, кровотечение, некроз). Попадание анаэробов в ткани может происходить при оперативных вмешательствах,

инвазивных манипуляциях (пункциях, биопсии, экстракции зуба и др.), перфорации внутренних органов, открытых травмах, ранениях, ожогах, укусах животных, синдроме длительного сдавления, криминальных абортах и т. д. Факторами, способствующими возникновению анаэробной инфекции, выступают массивное загрязнение ран землей, наличие инородных тел в ране, гиповолемический и травматический шок, сопутствующие заболевания (коллагенозы, сахарный диабет, опухоли), иммунодефицит. Кроме этого, большое значение имеет нерациональная антибиотикотерапия, направленная на подавление сопутствующей аэробной микрофлоры.

В зависимости от локализации различают анаэробную инфекцию:

центральной нервной системы (абсцесс мозга, менингит, субдуральная эмпиема и др.)

головы и шеи (пародонтальный абсцесс, ангина Людвига, средний отит, синусит, флегмона шеи и т. д.)

дыхательных путей и плевры (аспирационная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры и пр.)

женской половой системы (бартолинит, сальпингит, аднексит, эндометрит, пельвиоперитонит) брюшной полости (абсцесс брюшной полости, перитонит)

кожи и мягких тканей (клостридиальный целлюлит, газовая гангрена, некротизирующий фасциит, абсцессы и др.)

костей и суставов (остеомиелит, гнойный артрит) бактериемию.

Симптомы анаэробной инфекции Независимо от вида возбудителя и локализации очага анаэробной инфекции, различным

клиническим формам свойственны некоторые общие черты. В большинстве случаев анаэробная инфекция имеет острое начало и характеризуется сочетанием местных и общих симптомов. Инкубационный период может составлять от нескольких часов до нескольких суток (в среднем около 3-х дней).

Типичным признаком анаэробной инфекции служит преобладание симптомов общей интоксикации над местными воспалительными явлениями. Резкое ухудшение общего состояния больного обычно наступает еще до возникновения локальных симптомов. Проявлением тяжелого эндотоксикоза служит высокая лихорадка с ознобами, выраженная слабость, тошнота, головная боль, заторможенность. Характерны артериальная гипотония, тахипноэ, тахикардия, гемолитическая анемия, иктеричность кожи и склер, акроцианоз.

При раневой анаэробной инфекции ранним местным симптомом выступает сильная, нарастающая боль распирающего характера, эмфизема и крепитация мягких тканей, обусловленные газообразующими процессами в ране. К числу постоянных признаков относится зловонный ихорозный запах экссудата, связанный с выделением азота, водорода и метана при анаэробном окислении белкового субстрата. Экссудат имеет жидкую консистенцию, серозногеморрагический, гнойно-геморрагический или гнойный характер, неоднородную окраску с вкраплениями жира и наличием пузырьков газа. На гнилостный характер воспаления также указывает внешний вид раны, содержащей ткани серо-зеленого или серо-коричневого цвета, иногда струпы черного цвета.

Течение анаэробной инфекции может быть молниеносным (в течение 1 суток с момента операции или травмы), острым (в течение 3-4 суток), подострым (более 4 суток). Анаэробная инфекция часто сопровождается развитием полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, сердечно-легочной), инфекционно-токсического шока, тяжелого сепсиса, являющихся причиной летального исхода.

Диагностика анаэробной инфекции Для своевременной диагностики анаэробной инфекции большое значение имеет правильная

оценка клинических симптомов, позволяющая своевременно оказать необходимую медицинскую помощь. В зависимости от локализации инфекционного очага диагностикой и лечением анаэробной инфекции могут заниматься клиницисты различных специальностей –

общие хирурги, травматологи, нейрохирурги, гинекологи, отоларингологи, челюстно-лицевые и торакальные хирурги.

Методы экспресс-диагностики анаэробной инфекции включают бактериоскопию раневого отделяемого с окраской мазка по Грамму и газожидкостную хроматографию. В верификации возбудителя ведущая роль принадлежит бактериологическому посеву отделяемого раны или содержимого абсцесса, анализу плевральной жидкости, посеву крови на аэробные и анаэробные бактерии, иммуноферментному анализу, ПЦР. В биохимических показателях крови при анаэробной инфекции обнаруживается снижение концентрации белков, увеличение уровня креатинина, мочевины, билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Наряду с клиническими и лабораторными исследования, выполняется рентгенография, при которой обнаруживается скопление газа в пораженных тканях или полостях.

Анаэробную инфекцию необходимо дифференцировать от рожистого воспаления мягких тканей, полиморфной экссудативной эритемы, тромбоза глубоких вен, пневмоторакса, пневмоперитонеума, перфорации полых органов брюшной полости.

Лечение анаэробной инфекции Комплексный подход к лечению анаэробной инфекции предполагает проведение радикальной

хирургической обработки гнойного очага, интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Хирургический этап должен быть выполнен как можно раньше – от этого зависит жизнь больного. Как правило, он заключается в широком рассечении очага поражения с удалением некротизированных тканей, декомпрессии окружающих тканей, открытом дренировании с промыванием полостей и ран растворами антисептиков. Особенности течения анаэробной инфекции нередко требуют проведения повторных некрэктомий, раскрытия гнойных карманов, обработки ран ультразвуком и лазером, озонотерапии и т. д. При обширной деструкции тканей может быть показана ампутация или экзартикуляция конечности. Важнейшими составляющими лечения анаэробной инфекции являются интенсивная инфузионная терапия и антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, высокотропными к анаэробам. В рамках комплексного лечения анаэробной инфекции находят свое применение гипербарическая оксигенация, УФОК, экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, плазмаферез и др.). При необходимости пациенту вводится антитоксическая противогангренозная сыворотка.

Прогноз и профилактика анаэробной инфекции Исход анаэробной инфекции во многом зависит от клинической формы патологического

процесса, преморбидного фона, своевременности установления диагноза и начала лечения. Уровень летальности при некоторых формах анаэробной инфекции превышает 20%. Профилактика анаэробной инфекции заключается в своевременной и адекватной ПХО ран, удалении инородных тел мягких тканей, соблюдении требований асептики и антисептики при проведении операций. При обширных раневых повреждениях и высоком риске развития анаэробной инфекции необходимо проведение специфической иммунизации и противомикробной профилактики.

10. Понятие о клостридиальной и неклостридиальной инфекции. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ И НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Неклостридиальная анаэробная хирургическая инфекция. ВОЗБУДИТЕЛИ

Неклостридиальные анаэробы относятся к отделу Gracilicutes, семействуBacteroidaceae.

Наиболее часто вызывают заболевания:Bacteroides,Porphyromonas,Prevotella,Fusobacterium.

Развитие её обусловлено неспоробразующей анаэробной флорой

Классическая клостридиальная анаэробная хирургическая инфекция.

Спорообразующие анаэробы (клостридии) относятся к отделу Firmicutes,

семействуBacillaceae, родуClostridium.

clostridtum perfringens (44 - 50% ) – газообразование;

clostridtum oedematiens (15 – 20 %) – выраженный отёк тканей;

clostridtum histolyticum (5%) – некроз тканей;

clostridtum septicum (20 – 30 %) – выраженная токсемия.

Определение «клостридиальная анаэробная инфекция» и «неклостридиальная анаэробная инфекция» проводится по виду возбудителя. Анаэробная инфекция – это инфекционный процесс ( как правило осложнение после травмы или оперативного вмешательства), который вызывается анаэробными микроорганизмами (см. статью «Анаэробы и аэробы»). Микроорганизмы-возбудители анаэробной инфекции подразделяют на две группы:

спорообразующие анаэробы или клостридии неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы

Представителей этих двух групп относят к условно-патогенным микроорганизмам , то есть они в норме есть у человека ( в кишечнике, мочеполовой системе, на коже и слизистых оболочках) и не проявляют себя, пока для этого не создаются благоприятные условия, в частности ослабление иммунной системы, к которому приводят обширные травмы. В рану могут также попасть анаэробы из внешней среды (из почвы, из разлагающихся органических соединений).

Кроме того важно количество анаэробов, находящихся в ране, их вид и вирулентность (степень болезнетворности). Свойства анаэробов вызывать инфекционный процесс проявляются (кроме уже названного снижения защитных функций организма) при наличии сдавленных, деформированных и почти лишённых кровоснабжения тканей. Клостридиальную раневую инфекцию представляют следующие формы:

Целлюлит. Для него характерно поражение кожи и подкожной клетчатки. Самый яркий признак целлюлита — отёк кожи и подкожной клетчатки; цвет кожи над инфекционным очагом может быть от бледного до насыщенно-бурого. Возможна также отслойка эпидермиса (верхнего слоя кожи) с образованием пузырей со светло-жёлтой или коричневой жидкостью без запаха Миозит – местное воспаление мышц. Отёк кожи и подкожной клетчатки не характерен

Мионекроз – также местное поражение мышц (омертвение), без отёка кожи и подкожной клетчатки Смешанная форма. При этой форме клостридиальной раневой инфекции поражаются и

кожа,и подкожная клетчатка, и более всего мышцы, то есть проявляется клиническая картина выраженного целлюлита в сочетании с распространённым мионекрозом. Особенно это характерно для инфекционных анаэробных процессов в больших мышцах тазового пояса и нижних конечностей. Это классическая газовая гангрена, которая встречается в 50-60% случаев клостридиальных раневых инфекций.

Столбняк и ботулизм – также клостридиальные инфекции. И И клостридиальная и неклостридиальная анаэробная инфекция может развиваться или

молниеносно (в течение суток с момента травмы или оперативного вмешательства), или остро (иначе это развитие называют прогрессирующим — в пределах 3-4 суток с момента травмы или операции) или течение может быть подострым (более 4 суток). Термин «подострый» применяется для описания заболевания, которое прогрессирует быстрее, чем хроническое, но не переходит в острую форму.

Клиническая картина протекания анаэробных инфекций разнообразна, но можно выделить несколько признаков, встречающихся при любой форме анаэробной инфекции. В очаге поражения пациент испытывает постепенно усиливающиеся боли, быстро появляется лихорадка с высокой температурой тела, нарушаются функции центральной нервной системы – от эйфории (состояние повышенного настроения, не соответствующее реальным обстоятельствам) и до глубокой комы (потеря сознания). Артериальное давление становится неустойчивым, понижается венозное давление, во внутренних органах образуется застой крови. Развивается дыхательная недостаточность, одышка, печёночная и почечная недостаточность, сопровождающиеся желтухой и остановкой образования мочи (олигурия, анурия). Снижается уровень гемоглобина, гематокрит, развивается анемия, повышается уровень лейкоцитов, увеличивается СОЭ.

Важный признак анаэробной инфекции — скопление газа в очаге инфекционного поражения и пограничных зонах. По расположению газа, которое выявляется рентгенограмме, можно судить о характере анаэробной микрофлоры.

Диагноз анаэробной инфекции выставляется после оценки клинической картины заболевания, то есть по характеру болей в очаге инфекционного поражения, по скорости появления отёка и некроза (омертвения) тканей, по окраске кожи. Температура тела снижена при клостридиальной инфекции и повышена при неклостридиальной. Оценивают результаты бактериоскопии отделяемого из ран. Грубые, неравномерно утолщённые палочки в препарате подтверждает диагноз клостридиальной инфекции. Обильная кокковая микрофлора свойственна анаэробной неклостридиальной или аэробной инфекции.

Также приходится дифференцировать диагноз анаэробной инфекции с некоторыми формами гнилостной инфекции, мочевыми инфильтратами ( затекание мочи в повреждённые ткани), прогрессирующей гангреной кожи, гангреной при диабетической ангиопатии (патологии кровеносных сосудов.).

Неклостридиальная анаэробная инфекция мягких тканей может проявляться целлюлитом (поражение кожи и подкожной клетчатки с отёком), фасциитом (воспаление фасций, то есть связок) и миозитом ( воспаление мышц), в том числе участками выраженного омертвения ), а также обильным гнойным отделяемым бурого цвета со зловонным запахом, с наличием пузырьков газа и капель жира, и кроме того обширным некрозом мягких тканей.

Возможны неклостридиальные анаэробные инфекции — гнойный плеврит (воспаление плевры – оболочки, выстилающей лёгкие), абсцессы внутренних органов (лёгких, печени, селезёнки) и головного мозга, перитонит (воспаление брюшины), послеродовый или послеабортный метроэндометрит (воспаление слизистой оболочки и мышечного слоя матки), сепсис (общее заражение организма), септический тромбофлебит. Лечение.

Лечение и клостридиальной и неклостридиальной анаэробной раны оперативное — широкое рассечение очага поражения и иссечение тканей, подвергшихся некрозу. Специфическое лечение при клостридиальной инфекции начинают сразу же. Одним из важнейших компонентов терапии анаэробной инфекции являются антибиотики. До определения чувствительности возбудителей к антибиотикам применяют препараты широкого спектра действия.

Профилактика.

Профилактика анаэробной инфекции эффективна при условии своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжёлых травмах и огнестрельных ранениях.

Санитарно-эпидемиологический режим в палате, где пребывает больной с клостридиальной раневой инфекцией требует исключение контактного распространения возбудителей инфекции. Напротив, анаэробная неклостридиальная инфекция не имеет тенденции к внутрибольничному распространению, поэтому санитарно-эпидемиологический режим для больных с этой инфекцией соответствует общим требованиям, принятым в отделении гнойной инфекции.

Комплексная профилактика и лечение клостридиальной анаэробной инфекции должно осуществляться немедленно после установления диагноза. Даже незначительное промедление уменьшает шансы больного на спасение.

Широкие («лампасные разрезы») Их цель: обеспечение притока воздуха к тканям и отток жидкости из поражённых тканей. В зависимости от площади выполняют от 2 до 8 разрезов. Широкая некрэктомия ЕСЛИ -

Ампутация и экзартикуляция конечности (подтверждении диагноза «анаэробная инфекция»,

при ранении магистральных сосудов,

при тяжёлых огнестрельных переломах со значительным поражением кости.

Антибиотики резерва (тиенам);

Инфузионная терапия (до 4 – 5 литров жидкости) с введением белковых препаратов, плазмы, средств, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин). Форсированный диурез;

Гипербарическая оксигенация: 3 раза в день, до давления в 3 атмосферы, по 2,5 часа;

Соблюдение санэпидрежима (отдельные палата, персонал, перевязочная и операционная).

ПРОФИЛАКТИКА

Ранняя радикальная ПХО ран.

При ПХО загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах нельзя применять первичный шов.

Бережная и быстрая транспортировка, надёжная иммобилизация, строгие показания для использования жгута.

11.Основные возбудители.

12.Комплексная профилактика и лечение клостридиальной анаэробной инфекции. Значение гипербарической оксигенации.

13.Комплексная профилактика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции. Возбудители. Клиника.

Возбудителями являются представители нормальной аутофлоры человека, находящиеся на коже, в полости рта, ЖКТ.

Это: Бактероиды Пептококки

Пептострептококки

Актиномицеты

Микрококки Местные проявления:

Целлюлит: Ограниченная гиперемия кожи. П\к клетчатка грязно-серого цвета, пропитана серозно-гнойной буроватой жидкостью.

Фасцит: некроз и частичное расплавление фасций.

Миозит: «варёные » мышцы, пропитанные серозно-геморрагическим экссудатом

Общие проявления:

Слабость, субфебрилитет, который сменяется лихорадкой, тахикардия, гипотония,

печёночно-почечная недостаточность, лейкоцитоз, анемия. Лечение

Радикальная хирургическая обработка раны с широким рассечением поражённых тканей, максимальное иссечение нежизнеспособных тканей.

Антибактериальная терапия (в\в метронидазол, диоксидин, клиндамицин). Дополнительно – антибиотики из группы аминогликозидов, цефалоспоринов.

Дезинтоксикационная терапия с применением средств экстракорпоральной детоксикации.

Иммунотерапия.

Гнилостная инфекция Она вызывается анаэробной неклостридиальной флорой в сочетании с аэробными

микроорганизмами – кишечная палочка, протей, клебсиелла.

Характерно преобладание процессов некроза над процессами воспаления. Расплавление тканей сопровождается выделением большого количества зловонного гноя.

Нередко ГИ является причиной одонтогенных флегмон, парапроктита. Лечение по принципам лечения анаэробной неклостридиалной инфекции.

Стобняк – Специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

По данным ВОЗ столбняком ежегодно заболевает 1 млн. человек, 500 тыс. погибают. Возбудитель: Clostridium tetani. Это анаэробный, спорообразующий граммположительный

микроорганизм

Экзотоксины:

Тетаноспазмин - повреждающий в первую очередь ЦНС дезорганизует функцию двигательных центров, что приводит к развитию судорожного синдрома.

Тетаногемолизин – вызывает гемолиз эритроцитов Ведущими клиническими проявлениями столбняка является развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц.

Ранний симптом столбняка - Лори-Эпштейна:

при постукивании пальцем по подбородку – рот резко закрывается. Лечение –

Местное: (удаление некротизированных тканей, обеспечение доступа воздуха к тканям).

Специфическое:

противостолбнячная сыворотка, которая связывает циркулирующие в крови токсины в дозе 200.000 МЕ в первые и вторые сутки. Это очень большая доза чужеродного белка, поэтому её вводят под наркозом для снижения вероятности иммунного конфликта. На 3 – 4 сутки дозу снижают до 140.000 МЕ.

Внастоящее время - лучшим антитоксическим средством считается противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, который вводят однократно в дозе 900 МЕ (6 мл).

Востром периоде для стимуляции активного иммунитета вводят 1 мл столбнячного

анатоксина. Противосудорожная терапия:

аминазин

нейролептики

транквилизаторы

барбитураты

хлоралгидрат

анальгетики

спазмолитики

ГБО – терапия

При нарастании проявлений дыхательной недостаточности – миорелаксанты с ИВЛ. Симптоматическая терапия: дыхателные аналептики, увлажнённый кислород, сердечные средства.

Важное значение имеет уход за больным (отдельная палата с неярким светом и шумоизоляцией).

Профилактика

Плановая:

заключается в активной иммунизации (АКДС), которая начинается в раннем детстве и её рекомендуют проводить 1 раз в 10 лет.

Военнослужащие срочной службы, работники сельского хозяйства – активная иммунизация анатоксином (1 мл через 1 - 1,5 месяца).

Экстренная:

при получении любой случайной травмы, ожогах, обморожениях, внебольничных абортах, родах, гангрене или некрозе тканей любого вида, укусах животных, проникающих ранениях брюшной и грудной полостей

Неспецифическая:

ПХО ран, иссечение некрозов, удаление инородных тел.

Специфическая:

ПСС 3 тыс. ед. по Безредко 0,1 мл внутрикожно,

через 20 – 30 мин 0,1 мл подкожно, через 20 – 30 мин всю дозу внутримышечно.

ПСЧИ 400МЕ Для активной иммунизации столбнячный анатоксин (1 мл внутримышечно).

14. Ферментно-иммунотерапия в хирургии. Препараты. Методы применения. Ферментно-иммунотерапия в хирургии. Препараты. Методы применения. Иммунотерапия — лечение заболеваний с помощью средств целенаправленной активации иммунитета или его подавления.

Иммуностимулирующая терапия представляет вид активации иммунной системы с помощью специализированных средств, а также с помощью активной или пассивной иммунизации. В практике с одинаковой частотой применяются как специфические, так и неспецифические способы иммуностимуляции. Способ иммуностимуляции определяется характером заболевания и видом нарушений в иммунной системе. Использование иммуностимулирующих средств в медицине признается целесообразным при хронических идиопатических заболеваниях, рецидивирующих бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях дыхательных путей, околоносовых придаточных пазух, пищеварительного тракта, выделительной системы, кожи, мягких тканей, в лечении хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, гнойных ран, ожогов, отморожений, послеоперационных гнойно-септических осложнений. Иммуносупрессирующая терапия — вид воздействий, направленных на подавление иммунных реакций. В настоящее время иммуносупрессия достигается с помощью неспецифических медикаментозных и физических средств. Применяется при лечении аутоиммунных и лимфопролиферативных болезней, а также при трансплантации органов и тканей. Заместительная иммунотерапия — это терапия биопрепаратами с целью замещения дефектов в каком-либо звене иммунной системы. С этой целью применяют препараты иммуноглобулинов, иммунные сыворотки, лейкоцитарную взвесь, гемопоэтическую ткань. Примером заместительной иммунотерапии может служить внутривенное введение иммуноглобулинов при наследственных и приобретенных гипо- и агаммаглобулинемиях. Иммунные сыворотки (антистафилококковая и др.) применяются при лечении вялотекущих инфекций и гнойносептических осложнениях. Взвесь лейкоцитов применяется при синдроме Чедиака-Хигаси (врожденном дефекте фагоцитоза), трансфузия гемопоэтической ткани — при гипопластических и апластических состояниях костного мозга, сопровождающихся иммунодефицитными состояниями.

Адоптивная иммунотерапия — активизация иммунной реактивности организма путем переноса неспецифически или специфически активированных иммунокомпетентных клеток или клеток от иммунизированных доноров. Неспецифическая активация иммунных клеток достигается путем их культивирования в присутствии митогенов и интерлейкинов (в частности, ИЛ-2), специфическая — в присутствии тканевых антигенов (опухолевых) или микробных антигенов. Данный вид терапии применяется в целях повышения противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета.

Иммуноадаптация — комплекс мероприятий по оптимизации иммунных реакций организма при перемене геоклиматических, экологических, световых условий проживания человека. Иммуноадаптация адресуется лицам, которые обычно относятся к практически здоровым, но жизнь и работа которых сопряжены с постоянными психоэмоциональными нагрузками и напряжением компенсаторно-адаптационных механизмов. В иммуноадаптации нуждаются жители Севера, Сибири, Дальнего Востока, высокогорья в первые месяцы проживания в новом регионе и по возвращении на постоянное место жительства, лица, работающие под землей и в ночное время, вахтенным методом (в т.ч. дежурный персонал больниц и станций скорой помощи), жители и работники экологически неблагоприятных регионов.

Иммунореабилитация — система лечебных и гигиенических мероприятий, направленных на восстановление иммунной системы. Показана лицам, перенесшим тяжелые заболевания и сложные хирургические вмешательства, а также лицам после острых и хронических стрессовых воздействий, большой длительной физической нагрузки (спортсменам, морякам после длительных походов, летчикам и др.).

используются антительные препараты:

-антитоксические и антибактериальные (антимикробные) иммунные сыворотки, -иммуноглобулины (гамма-глобулины), -плазма.

Иммунные сыворотки, используемые в практике специфической профилактики и терапии инфекционных болезней, это сыворотки получаемые от иммунизированных животных или переболевших людей, или специально иммунизированных доноров.

Системная энзимотерапия представляет собой метод терапевтического воздействия с помощью целенаправленно составленной смеси гидролитических ферментов растительного и животного происхождения и рутина, оказывающих кооперативное действие на ключевые физиологические и патофизиологические процессы. Наиболее применяемые в хирургической практике полиферментными препаратами являются Вобэнзим и Флогэнзим.

15. Антибиотики в хирургии, осложнения и их профилактика, лечение осложнений. Фундаментальными принципами антибиотикотерапии являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.

Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция — это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью

профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения — это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции — это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутрибрюшинный или параректальный абсцессы.

Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений