2 курс / Нормальная физиология / Клиническая_физиология_и_патофизиология_для_анестезиологов_Черний

Следует стремиться поддерживать гематокритное число на удовлетворительном уровне (0,32-0,36), а не добиваться быстрой и полной его нормализации, так как это ведет к углублению нарушений микроциркуляции в связи со снижением капиллярной гемодилюции.

При проведении заместительной терапии противопоказано внутривенное введение фибриногена и препаратов сухой плазмы, так как они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают блокаду микроциркуляции, повышают вязкость крови.

При выраженной гипокоагуляции и геморрагиях необходимо проводить трансфузии концентратов тромбоцитов, тромбоплазмы или тромбоцитарной массы по 4-6 доз в сутки внутривенно капельно.

К заместительной терапии следует отнести и введение препаратов витамина К: викасола (2-4 мл/сут) или фитоменадиона.

Применение ингибиторов протеолиза

При выраженной гипокоагуляции назначают внутривенные инфузии больших доз антипротеаз широкого спектра действия, предпочтительнее применение естественных ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол др.). Доза препарата по контрикалу - от 50 000 до 500 000 ЕД/сут (дробно). Они способствуют блокаде не только плазменного, но и лейкоцитарного протеолиза, ослаблению интоксикации, сохранению функции тромбоцитов и купированию неконтролируемых кровотечений.

В процессе лечения этими препаратами необходим контроль за состоянием фибринолитической системы. Так как процесс свертывания крови протеолитический, то большие дозы ингибиторов протеолиза могут использоваться также для его ингибиции[10].

Применение искусственных ингибиторов протеолиза (фибринолиза) - эпсилон-аминокапроновой (Э-АКК), транексамовой кислотподавляет преимущественно фибринолиз, без блокады других видов протеолиза. Аминокапроновая кислота (АКК) и ее аналоги должны использоваться только при выраженной активизации фибринолиза, на фоне геморрагии,

угрожающих жизни. Доза 5% раствора Э-АКК составляет 200400 мл. Терапия ингибиторами фибринолиза (особенно АКК) позволяет уменьшить смертность от кровотечений, но увеличивает летальность от гемодинамических расстройств, так как они усиливают блокаду микроциркуляции и явления недостаточности почек, легких и других органов, т. е. потенцируют развитие стадии осложнений ДВС-синдрома.

Проводя терапию, корригирующую фибринолиз, необходимо дифференцировать виды фибринолиза и степень его активности. Подавляя асептический фибринолиз с помощью Э-АКК, необходимо помнить о блокаде микроциркуляции в органах, о том, что блокируются и все другие системы, участвующие в процессе PACK (свертывающая, противосвертывающая, калликреинкининоваясистемы,комплементаидр.).Коррекцию"инфекционноаллергического" фибринолиза необходимо проводить комплексно, включая лечение "цитокинового" васкулита (применение антибиотиков и транексамовой кислоты).

Стабилизация проницаемости клеточных мембран и восстановление функции агрегации тромбоцитов

С этой целью используют этамзилат натрия (дицинон) в суточной дозе от 6 до 12 мл, адроксон, добезилат-кальция, хлорид кальция.

Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови

Основу такой терапии составляют дезагреганты.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови назначают трентал, который с одновременным повышением энергетического потенциала эритроцитов и тромбоцитов, вызывает сосудорасширяющий эффект, снижает периферическое сосудистое сопротивление, вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов и повышает эластичность эритроцитов. Для восстановления микроциркуляции при ДВС-синдроме, трентал необходимо вводить до появления кровотечений или после надежной их остановки. Препарат назначают по 5 мл в 250-500

мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельно медленно, в течение 90-180 мин.

Реополиглюкин способствует улучшению реологических свойств крови и дезагрегации форменных элементов. Препарат назначают в дозе 200—400 мл со скоростью введения 15-25 капель в минуту.

Дипиридамол уменьшает периферическое сопротивление в сосудах, тормозит агрегацию тромбоцитов, синтез тромбоксанов и препятствует образованию тромбов, улучшает коллатеральное кровообращение, стимулирует биосинтез простациклинов. Назначают 0,5% раствор дипиридамола 2 мл в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Препарат следует вводить внутривенно медленно.

Активация фибринолитической системы крови

Активация фибринолитической системы крови осуществляется с помощью никотиновой кислоты, эуфиллина и компламина.

Никотиновая кислота активирует фибринолиз, не влияя на синтез простациклина, снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие.

Компламин (ксантинола никотинат) расширяет периферические сосуды, улучшает коллатеральное кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов, усиливает фибринолитическую активность крови. Препарат применяют в дозе 15-30 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно, разводя 10 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы (капельно это количество препарата вводят в течение 3-4 ч).

Принимая во внимание неблагоприятное течение восстановительного периода на фоне сниженного фибринолиза в сочетании с нарушением проницаемости сосудистых мембран, разработан способ коррекции системы гемостаза, который включает параллельное применение компламина (активатора фибринолиза), дицинона (ангиопротектора) и нативной плазмы (донатора плазминогена и AT III). Дозу препаратов подбирают по данным гемостазиограммы.

258

Некоторые авторы рекомендуют при ДВС-синдроме применять тканевой активатор плазминогена (t PA), который вводится через 10-12 ч от начала интенсивной терапии [6].

Профилактика и лечение при "цитокининдуцированном" васкулите

Для уменьшения повреждающего действия медиаторов воспаления на эндотелий капилляров уже в первые часы лечения показано:

1.Применениеглюкокортикоидов, ингибирующих активность фосфолипазы А„ что уменьшает образование арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, поврежденных гипоксией. Доза дексазона составляет 40-60 мг, для преднизолона

-300-450 мг в сутки в убывающей дозе в течение 4-5 дней.

2.Ингибирование циклооксигеназы, потенцирующей образование гидроперекисей липидов, простагландинов, тромбоксана (значительно повреждает эндотелий капилляров

тромбоксан А2 ). Ингибирование достигается путем систематического применения нестероидных противовоспалительных препаратов в малых дозах (например, ацетилсалициловой кислоты - 5-7 мг/кг). Показано одновременное назначение

антагониста тромбоксана А2 - простациклина, который действует как дезагрегант, увеличивая уровень цАМФ в тромбоцитах путем потенцирования (увеличения активности) аденилатциклазы. Аналогичный эффект может быть получен при использовании дипиридамола, который также увеличивает уровень цАМФ в тромбоцитах путем ингибирования фосфодиэстеразы.

3.Ингибирование тромбоксансинтетазы путем применения ибупрофена для уменьшения продукции тромбоксана А2.

4.Для профилактики отрицательного влияния цитокинов на эндотелий капилляров, моноциты и усиления ДВС-синдрома крови рекомендуется также назначать блокаторы рецепторов токсинов, антитела к липополисахаридам грамотрицательных бактерий.

Применение эфферентных методов

Поскольку одним из факторов, которые в значительной мере определяют степень выраженности ДВС-синдрома, являются

259

продукты деградации фибриногена и фибрина, то одним из компонентов корригирующей терапии может быть проведение гемокарбоперфузии через углеродные сорбенты для удаления их из кровотока. Это способствует более эффективному восстановлению функции системы мононуклеарных фагоцитов (ретикулоэндотелиальной системы), снижению явлений интоксикации.

По мнению многих авторов [1, 6], наиболее эффективным средством лечения при хроническом и остром ДВС-синдроме является плазмаферез с переливанием больших количеств (1-2 л) свежезамороженой плазмы.

При септических процессах перспективным является использование концентрированного антиэндотоксинового гаммаглобулина и антител к лейкоцитарным интегринам для защиты сосудистой сети легких от развития легочного дистресс-синдрома и гипоксии.

Тромбофилия и гиперкоагуляция

ДВС-синдром - далеко не единственный приобретенный вид нарушений в системе гемостаза. Широкое использование термина «ДВС-синдром» во всех наблюдениях, спектр изменений которых колеблется от незначительной гиперкоагуляции до выраженного микротромбоза, не только не оправдано, с точки зрения Д.Д.Зербино и Л.Л.Лукасевич [4], но и опасно, так как может повлечь за собой неверную корригирующую терапию. В целях разрешения сложившейся ситуации в 80-х годах Б.И.Кузником [5] было предложено определение: "гипер-гипокоагуляционный синдром". Это понятие включало в себя трактовку возникших отклонений от нормы в системе гемостаза, которые нельзя было интерпретировать как ДВС-синдром.

В 90-х годах в литературе появился новый термин - «тромбофилия», также объединяющий различные патологические состояния, которые не укладываются в рамки существующих представлений о ДВС-синдроме.

К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов,

260

в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии [2]. В 1996 г. З.С.Баркаганом была разработана и предложена классификация основных видов тромбофилий. Дифференциация этих форм патологии принципиально важна, так какразные виды тромбофилий, несмотря на подчас очень сходные клинические проявления, требуют применения различных методов профилактики и лечения. Автор подчеркивает, что термин "тромбофилия" не должен заменяться, как это еще часто делается, термином "гиперкоагуляционное состояние", так как многие виды тромбофилий характеризуются не повышением свертываемости крови, а ее снижением (при дисфибриногенемиях, дефиците фактора XII, антифосфолипидном синдроме и др.), либо нарушениями не в гемокоагуляции, а в других звеньях системы гемостаза. В отличие от ДВС-синдрома, тромбофилий, обусловленные ослаблением всех видов фибринолиза, не имеют предшествующей фазы активации фибринолитической системы.

Гиперкоагуляция может быть определена как состояние, при котором активация свертывания компенсируется системой противосвертывания и клинические признаки тромбозов отсутствуют. Лабораторная диагностика гиперкоагуляции (т. е. определение маркеров активации гемокоагуляции) с установлением конкретного звена нарушения могут существенно повлиять на эффективность профилактики тромбозов.

Из всех известных тромбофилий, мы хотели остановиться на2 видах: антифосфолипидномсиндромеигиперфибриногенемии.

Антифосфолипидный синдром

Симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующими тромбозами (артериальными или венозными), привычным невынашиванием беременности (более 2 случаев потери плода) и тромбоцитопенией при наличии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител (аФЛ), получил название "антифосфолипидный синдром" (АФС). Полагают, что в основе внутриутробной гибели плода лежит гипоксия, обусловленная недостаточным утероплацентарным кровотоком вследствие тромбоза сосудов плаценты и нарушением имплантации эмбриона.

261

аФЛ - это гетерогенная группа антител, различающихся по своей иммунохимической специфичности. Это в первую очередь связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности.

Наиболее распространены в организме "нейтральные" фосфолипиды: фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин; на 2-м месте - отрицательно заряженные фосфолипиды (ФЛ): фосфатидилсерин(ФС),фосфатидилинозитол.

Отрицательно заряженные фосфолипиды локализуются, главным образом, на внутренней поверхности биомембран и экспонируются наружу в процессе клеточной активации.

История изучения аФЛ началась задолго до открытия самого АФС, с описания в 1906 г. Вассерманом серологической реакции для диагностики сифилиса. В 1941 г. были выявлены антитела к кардиолипину, в 1972 г. - так называемый волчаночный антикоагулянт у больных с системной красной волчанкой. И только в 90-х годах усиление синтеза антител к фосфолипидам при наличии определенной клиники получает название «АФС».

Термин "волчаночный антикоагулянт" (ВА) неудачен по ряду причин. Во-первых, ВА определяется не только у больных с СКВ, во-вторых, не у всех больных с СКВ обнаруживается ВА. В- третьих, ВА - это не какой-то новый специфический антикоагулянт, а спектр антител к нескольким факторам свертывания крови, выявляемых в сыворотках больных с АФС. Прежде всего, это антитела к протромбину, факторам V, X. Блокирование антителами этих факторов обеспечивает гипокоагуляционный эффект.

Определение ВА основано на том, что гипокоагуляция, обусловленная этими ингибиторами свертывания и выявляемая с помощью фосфолипидзависимых тестов, не корригируется нормальной бедной тромбоцитами плазмой, но нормализуется путем добавления к исследуемой плазме источника фосфолипидных мембран (разрушенные нормальные тромбоциты, тромбопластин, фосфолипидзависимые змеиные яды и т.д.).

Патогенез тромбоза при АФС.

Предполагают, что тромбоз, индуцированный антифосфолипидными антителами, возникает под действием нескольких механизмов. После воздействия АФА эндотелиальные

262

клетки теряют свою антикоагулянтную активность и могут индуцировать сильные тромбогенные эффекты (снижение синтеза простациклина, экспрессия тромбомодулина, угнетение фибринолиза, повышение уровня PAF - фактор активации тромбоцитов). Кроме того, обнаружено, что у больных с АФС падает функциональная активность в плазме AT III, протеина С, протеина S [2].

Причины АФС неизвестны. Увеличение уровня (как правило, транзиторное) аФЛ наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций [9].

Клинические признаки АФС различны и зависят от системы органов, вовлекаемых в процесс. Наличие признаков АФС у больных без аутоиммунного заболевания, неопластического или инфекционного процесса послужило основанием для выделения первичного и вторичного АФС. АФС на фоне какого-либо известного заболевания диагностируется как вторичный. АФС при мультиорганном поражении и молниеносном течении называют «катастрофическим».

Особенно большой интерес представляет связь между синтезом аФЛ и апоптозом эндотелиальных клеток. Существуют два типа гибели клеток - некроз и апоптоз. Первый ассоциируется

сдействием вредоносных агентов и обстоятельств, приводящих

кнарушению целостности клеточной мембраны (вследствие повреждения или формирования пор). Второй тип гибели представляет собой активный процесс реализации программы гибели клетки. Он может быть вызван действием поступающих извне сигналов, которые сами по себе не являются токсичными или деструктивными.

Слово "апоптоз" по-гречески означает "опадание листьев с деревьев". Этот термин используют для обозначения тех форм гибели клеток, которые являются результатом запрограммированных внутриклеточных процессов и сопровождаются сморщиванием клеток, уменьшением их объема. Перестройка структуры мембран приводит к экспрессии на поверхности клеток определенных детерминант, распознаваемых фагоцитами, что способствует быстрому поглощению ими

263

апоптотических клеток. Нарушения апоптоза служат основой для некоторых заболеваний: аутоиммунных, лимфопролиферативных и иммунодефицитных.

Апоптоз был открыт в 1972 г. В настоящее время об этом открытии говорят как о "научной революции", открывшей "ключевые механизмы" многих болезней.

Выделяют 3 формы апоптоза:

1)гибель клеток вследствие дефицита ростовых факторов;

2)глюкокортикоидиндуцированный апоптоз;

3)"активационный" - включение программы гибели клетки при их активации.

Основной симптом клеточного апоптоза - асимметрия фосфолипидной мембраны с экспонированием отрицательно заряженного фосфолипида - фосфатидилсерина, являющегося мишенью для антител к ФЛ. Экспонирование ФС на внешней мембране служит самым ранним проявлением клеточного апоптоза, предшествующим фрагментации ДНК и нарушению клеточной мембраны. Известно, что при активации тромбоцитов, экспонирование ФС ассоциируется с активацией свертывания.

Лечение при АФС

Отсутствие достаточных сведений о механизмах клинического полиморфизма и маркерах рецидивирования делает лечение и профилактику при АФС крайне сложными. Терапия при АФС обычно преследует следующие цели:

-подавление выработки аФЛ;

-механическое удаление аФЛ;

-профилактику рецидивов тромбозов и активности процесса.

Подавления выработки антител достигают назначением иммунодепрессантов:

а) препарат первого ряда - преднизолон (20 мг/сут); б) пульс-терапия высокими дозами метипреда.

Механическое удаление аФЛ осуществляют посредством плазмафереза. Отношение к этой процедуре неоднозначное, так как считают, что единичные сеансы приводят к временному

264

снижению концентрации антител. Необходим программный плазмаферез в сочетании с базисной терапией.

Профилактика рецидивов тромбоза и активности процесса представляет собой комплекс препаратов:

а) антималярийные препараты - плаквенил. Ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Суточная дозаот 0,4 до 1 г; б) прямые и непрямые антикоагулянты - нефракционированный и низкомолекулярные гепарины, фенилин, синкумар и др. Вопрос о назначении антикоагулянтов всегда дискутабелен, так как эти препараты могут усугубить имеющуюся тромбоцитопению. Кроме того, характер образования тромбов в венозной и атериальной системе неодинаков и требует дифференцированного подхода. Из прямых антикоагулянтов предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам. С профилактической целью после прямых назначают непрямые

антикоагулянты;

в) дезагреганты. Препараты этой группы больные с АФС должны получать практически постоянно. Целесообразно менять группы препаратов (реополиглюкин, дипиридамол, эуфиллин, папаверин);

г) переливание свежезамороженной плазмы как источника AT III, плазминогена;

д) назначение ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал).

В литературе имеются сведения об успешном использовании при АФС высоких доз иммуноглобулина, препаратов рыбьего жира.

Гиперфибриногенемия

Воздействие на организм сильного повреждения, обусловленного хирургической операцией, травмой, инфекцией, вызывает взаимосвязанный метаболический, гормональный и гемодинамический ответ. Нервная, эндокринная и иммунная системы - это главные адаптационные системы, взаимное регулирование которых определяет, во-первых, их собственное функциональное состояние и, во-вторых, характер течения патологических процессов в организме.

265

Острая фаза ответа (ОФО) представляет системную реакцию на локализованное повреждение тканей и характеризуется изменением уровня различных белков в плазме, обозначаемых как маркеры острой фазы. ОФО является прямым следствием повреждающего стресса, который может развиться в ответ на различные стимулы. Наиболее достоверным и хорошо изученным признаком ОФО является изменение уровня белков в плазме. Белки синтезируются, главным образом, в печени и делятся на 2 группы:

1) позитивные маркеры (а^антихемотрипсин, комплемент СЗ, церулоплазмин, фибриноген, гаптоглобин и С-реактивный белок), уровень которых повышается в ОФО;

2) негативные маркеры (альбумин и трансферрин), уровень которых в ОФО снижается.

Уровень позитивных маркеров ОФО нарастает в течение 24-^8 ч после травмы. Характерным является увеличение каждого из них более чем в 2 раза, при этом степень увеличения соответствует тяжести повреждения. В случае неосложненной травмы или гладкого восстановительного периода после нетравматичных операций уровень позитивных маркеров снижается в течение 48 ч и возвращается к исходному через 7296 ч после воздействия повреждения. Однако при определенных обстоятельствах (сепсис, хронические заболевания) уровень маркеров остается повышенным длительное время и может быть использован как диагностический критерий.

Основными цитокинами, ответственными за стимуляцию системного ответа в ОФО, являются интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, альфа-ТНФ), при этом ИЛ-6 играет доминирующую роль. ИЛ-6 обладает свойством повышать синтез фибриногена печенью и увеличивать выработку костным мозгом тромбоцитов.

Таким образом, наблюдаемые у ряда пациентов гиперфибриногенемия и тромбоцитоз обусловлены системным воспалительным ответом и не имеют прямого отношения к активации системы гемостаза. И гиперфибриногенемия, и тромбоцитоз ухудшают реологические свойства крови и создают предпосылки к развитию тромбофилических состояний.

266

Существующее в литературе мнение о том, что гиперфибриногенемия является признаком хронического течения ДВС-синдрома [12], не совсем корректно, так как для последнего характерно потребление фибриногена, а не увеличение его концентрации. Кроме того, даже если есть признаки в виде положительных паракоагуляционных тестов, свидетельствующих об активации свертывающей и фибринолитической систем, необходимо помнить, что эти тесты в условиях гиперфибриногенемии могут быть ложно-положительными [6]. Однако гиперфибриногенемия, как и любое другое тромбофилическое состояние, может быть при определенных обстоятельствах дополнительным фактором риска для развития ДВС-синдрома.

Лечение при гиперфибриногенемии заключается в терапии основного заболевания, на фоне которого развились эти нарушения, назначении дезагрегантов и прямых антикоагулянтов.

Список литературы

1.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы; 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1988.- 528с.

2.Баркаган З.С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.- М.:Ньюдиамед-АО, 1999.- 224с.

3.Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства.- К.: Наук, думка, 1998.-317с.

4.Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции.- М.: Медицина, 1989.-256с.

5.КузникБ.И., Васильев КВ., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма.- М.: Медицина, 1989.-320с.

6.Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов

И.И.Акушерские кровотечения.-М.: Триада-Х, 1998.- 96с.

7.Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; 2-е изд., перераб. и доп.- Н.Новгород: Из-во НГМА, 1998.- 190с.

267

8.Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы.- М.: Медицина, 1970.-304с.

9.Насонов Е.Л., Кобылянский А.Г., Кузнецова Т.В. и др. Современные представления о патогенезе антифосфолипидного синдрома// Клин, медицина .- 1998-№9.-С.9-13.

10.Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови/ Под ред. Гаврилов O.K.- M: Медицина, 1981.- 288с.

11.Решетпняк Т.М., Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Насонова В.А. Принципы лечения антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке // Терапевт, арх.- 1998.- №5.- С.83-87.

12.Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.-М.: Медицина, 1987.— 288с.

13.Чурляев Ю.А., Лычев В.Г., Епифанцева Н.Н. и др. Диагностика и лечение ДВС-синдрома у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой //Анестезиология и реаниматология.- 1995.-№4.-С.29-32.

14.Aoki N.. Harpel EC. Inhibitors of the fibrinolytic enzyme system // Seminars Thromb. Hemosta1984Vol.10, №1-P.24.

15.Satoshi Gando, Takashi Kameue, Satoshi Nandzaki, Tatsuya Hayakawa, Yoshimi Nakanishi. Participation of tissue factor and thrombin in posttraumatic systemic inflammatory syndrome // Critical Care Medicine.- 1997.-Vol. 25, №11; 1997.-P. 1820-1826.

16.Satoshi Gando, Satoshi Nandzaki, Osamu Kemmotsu.

Disseminated Intravascular Coagulation and Sustained Systemic Inflammatory Response Syndrome Predict Organ Dysfunctions after Trauma // Annals of Surgery.- 1999.-Vol.229., №1; 1999.- P.121127.

Глава 10. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧКИ.

ДИУРЕТИКИ

Почка - парный орган массой 150 г, ответственный за поддержание гомеостаза. Основной морфологической и функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, капсулы клубочка (капсула ШумлянскогоБоумена) и почечных канальцев (рис. 16). В каждой почке содержится 1,2-1,3 млн нефронов. В обычном состоянии лишь 50-85% нефронов функционирует активно. При стимуляции кофеином 100% нефронов находится в активном состоянии. В случае, если функционирует менее 10% нефронов развивается почечная недостаточность.

В корковом веществе расположены клубочки, оба извитых канальца, а в мозговом - петли нефрона (петляГенле), собирательные протоки и прямые сосуды, сопровождающие петли Генле и обеспечивающие вместе с ними активную реабсорбцию по принципу противоточной множительной системы. Канальцы филогенетически более позднее образование, более совершенное, поэтому при поражении восстанавливаются позже клубочков (сначала возобновляется фильтрация, а затем реабсорбция и секреция). Фильтрационная поверхность клубочков -1,5 м2, т. е. приближается к поверхности тела.

Общая длина канальцев - 120 км. В канальцах реабсорбируются 99% воды, натрий, хлор, гидрокарбонат, аминокислоты, 93% калия, 45% мочевины; креатинин не реабсорбируется, но немного секретируется.

Выделяют три популяции нефронов: суперфициальные нефроны, расположенные наиболее поверхностно; интракортикальные, лежащие в средней зоне коркового вещества; юкстамедуллярные, клубочки которых располагаются на границе коркового и мозгового вещества. Основной по численности популяцией являются интракортикальные нефроны. Юкстамедуллярные нефроны составляют 1/10-1/15 часть от общего числа нефронов, их основными отличиями является

Рис. 16. Схема нефрона: 1 - приносящая артериола; 2 - выносящая артериола; 3 - клубочек; 4 - проксимальный каналец; 5 - дистальный каналец; 6 - петля нефрона; 7 - плотное пятно (macula densa) (по Пытель А.Я.)

длинная петля нефрона, достигающая внутренней зоны мозгового вещества, и особое строение сосудов. Если в интракортикальных нефронах диаметр приносящей артерии больше, чем диаметр выносящей, то в юкстамедуллярных диаметр выносящей артерии больше, чем приносящей. Кроме того, выносящие сосуды юкстамедуллярных нефронов широко анастомозируют как друг с другом, так и с венами. Благодаря этим морфологическим особенностям, юкстамедуллярные нефроны способны образовывать мочу с очень высокой осмолярностью и выполнять роль дренажной системы.

270

Следствие и суммарный итог многогранных функций почек

—мочеобразование.

Вклубочках осуществляется первый шаг в образовании мочи - фильтрация, а вернее ультрафильтрация. По приносящей артериоле в клубочек поступает кровь (почечный кровоток составляет 25% от сердечного выброса и почка стоит на втором месте по чувствительности к кислородному голоданию). Так как приносящая артериола шире, чем отводящая, создается гидростатическое давление, составляющее 40-75 мм рт. ст., и происходит ультрафильтрация крови через стенки капилляров в просвет капсулы клубочка. Образующийся ультрафильтрат и есть первичная моча. От почечного давления и кровотока зависят все остальные процессы. Скорость почечного кровотока в норме 1200 мл/мин, каждую минуту образуется 125 мл ультрафильтрата, а за сутки фильтруется 180 л первичной мочи, 99% которой затем реабсорбируется.

Почки играют очень важную, многогранную роль в организме, выполняя следующие функции:

-экскреторную - удаление конечных продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин и др.), избытка некоторых органических веществ и других токсических метаболитов как эндогенного, так и экзогенного происхождения;

-волюморегуляцию - поддержание постоянства объема воды в организме;

-регуляцию электролитного и кислотно-основного состояния. Осуществляется экскреция кислых продуктов (ионов

Н+) и реабсорбция щелочных (НСО3). Почки являются главной буферной системой. Секрецией обеспечивается регуляция кислотно-оснвного состояния: 1) секреция ионов Н+ в обмен на

реабсорбцию НСО3"; 2) секрецией кислых солей фосфорной, серной кислот; 3) дезаминирование - аммиак присоединяет Н+ с образованием аммония; К+ входит в клетку в обмен на Н+.

-осморегуляцию - поддержание постоянства концентраций осмотически активных веществ в плазме и тканевых средах. Осмотическое концентрирование мочи происходит в петле нефрона, дистальных канальцах и собирательных трубочках.

271

Большое значение в процессе осмотического концентрирования имеет мочевина, натрий, хлор. Снижение клубочковой фильтрации (КФ) и почечного кровотока приводит к нарушению процессов концентрирования мочи из-за плохой доставки осмотически активных веществ. Кроме того, нарушение процессов концентрирования мочи может быть вызвано снижением реабсорбции жидкости в проксимальном сегменте нефрона (сахарный диабет, ХПН, осмотический диурез), электролитными нарушениями (гипокалиемия, гиперкальциемия), гормональными расстройствами (гипокортицизм, гипопитуитризм, микседема), применением анальгетиков, диуретиков, дефицитом белка;

- инкреторную - продукция биологически активных веществ: эритропоэтин, гормоны, ренин, простагландины, урокиназа, активная форма витамина D3.

Перечисленные функции обеспечиваются процессами, происходящими в паренхиме (табл. 19):

1.Клубочковой фильтрацией.

2.Реабсорбцией активной и пассивной.

3.Секрецией в канальцевом аппарате, синтезом новых соединений.

Процесс образования мочи определяется прежде всего величиной клубочковой фильтрации.

Клубочковая фильтрация - это процесс перехода воды и ряда веществ из плазмы в просвет капсулы клубочка (рис. 17). Барьер между капилляром и просветом капсулы представлен эндотелием капилляров, базальной мембраной и эпителиальными клетками висцерального листка капсулы - подоцитами. Эндотелиальные клетки имеют поры (фенестры) диаметром 50100 нм. Базальная мембрана состоит из трех слоев, основными белками ее являются коллаген, ламинин и фибронектин. Подоциты имеют отростки - ножки (откуда и получили свое название от греч. "подос" - нога). Между ножками располагаются фильтрационные щели, имеющие ширину 20-30 нм. Щели закрыты диафрагмами, размер пор в которых составляет 6-9 нм. При нормальном кровотоке в капиллярах клубочка около этих пор формируется слой макромолекул, которые задерживают

Рис. 17. Строение клубочкового фильтра: 1 — фенестры эндотелия капилляра; 2 - базальная мембрана; 3 - ножки подоцита; 4 - подоцит; 5 - отрицательно заряженные молекулы

прохождение через них молекул меньшего размера, например альбумина, имеющего диаметр молекулы 7,1 нм. Благодаря такому строению через барьер свободно проходят вода, низкомолекулярные вещества и не проходят крупномолекулярные вещества (прежде всего белок). Этот процесс носит название ультрафильтрации. Следует отметить, что при нарушениях клубочкового кровотока изменяется формирование слоя макромолекул около пор и барьер становится проницаемым для молекул альбумина. Кроме размера пор, на прохождение вещества влияют его заряд и заряд стенки капилляра. Стенка капилляра имеет отрицательный заряд за счет содержащейся в ней сиаловой кислоты. Это препятствует прохождению белков через гломерулярный фильтр. Заряд почечного фильтра может меняться при различных патологических состояниях.

Процесс фильтрации в клубочках обеспечивается следующими механизмами:

- Гидростатическим давлением, которое зависит от АД, тонуса приводящей и отводящей артериол, количества активных клубочков, состояния сосудистой стенки, артерио-венозных анастомозов, от соотношения просвета входной и выходной артериол. Выходная артериола на 30% уже входной. При стрессе под влиянием эндогенных катехоламинов выносящая артериола сужается быстрее приносящей, что приводит к увеличению диуреза.

- Онкотическим давлением плазмы крови, зависящим от количества и качества белка в крови. При снижении уровня белков, в частности, альбуминов увеличивается объем жидкости в интерстициальном пространстве, канальцы сдавливаются отечным интерстицием, что, в конечном итоге, приводит к снижению клубочковой фильтрации (клинически к олигоурии).

-Давлением внутри капсулы клубочках, которое, в свою очередь, зависит от проходимости почечных канальцев, лимфо- и кровообращения в почке.

-Проницаемостью клубочковой мембраны, которая зависит от оксигенации тканей рН крови.

Для осуществления клубочковой фильтрации гидростатическое (внутрикапиллярное) давление должно превышать онкотическое и капсулярное. Фильтрационное давление 40-35 мм рт.ст., анурия, возникающая при низком АД, еще не указывают на прекращение фильтрации. Это может быть связано

срезко повышенной реабсорбцией. Химический анализ ультрафильтрата, полученного из капсулы клубочка, показывает, что он не содержит белков, имеет такую же как и плазма осмолярность.

Процесс регуляции КФ осуществляется юкстагломерулярным комплексом (ЮГК), реагирующим на растяжение афферентной артериолы притекающей кровью и на уровень реабсорбции хлорида натрия, воспринимаемый клетками

вдистальном канальце у плотного пятна (macula densa). Далее ЮГК секретирует ренин, действующий на систему ангиотензиноген-ангиотензин. Ангиотензин вызываетконстрикцию артериол и изменяет кровоток и КФ.

275