2 курс / Нормальная физиология / Клиническая_физиология_и_патофизиология_для_анестезиологов_Черний

Транексамовая кислота (экзацил, Transamcha). Препарат ингибирует действие активатора плазминогена и плазмина, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также противоаллергическим и противовоспалительным воздействием за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. Показанием к применению препарата являются кровотечения на фоне усиления фибринолиза (послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, заболевания печени, маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия и т.д.).

При генерализованном фибринолизе его вводят внутривенно в разовой дозе 15 мг/кг массы тела в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. Скорость введения - 1 мл/ мин. При профузном маточном кровотечении препарат назначают внутрь по 1-1,5 г 3-4 раза в день в течение 3—4 сут. При носовом кровотечении раствор для инъекций применяют местно путем закапывания или тампонирования носовых ходов марлей, смоченной раствором.

Препарат применяют с осторожностью у больных с тромбогеморрагическими осложнениями.

Обследование системы гемостаза

Обследование системы гемостаза рекомендуют проводить в 2 этапа.

Первый этап представляет собой набор скрининговых, или ориентировочных тестов, позволяющих установить факт наличия нарушений в системе гемостаза и определить дальнейшую тактику обследования пациента. К лабораторным тестам 1-го этапа относят:

1) подсчет количества тромбоцитов и определение длительности кровотечения (оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза);

2) определение времени свертывания с помощью метода рекальцификации (контроль всего каскада свертывания);

3)обнаружение активированного частичного тромбопластинового времени (оценка внутреннего пути активации системы гемостаза);

4)определение протромбинового времени (оценка внешнего пути активации системы гемостаза);

5)определение тромбинового времени или выявление концентрации фибриногена (оценка общего пути, т.е. с момента активации фактора X).

Скрининговые тесты не обладают высокой чувствительностью, однако при наличии клинических проявлений коагулопатии отклонения от нормальных величин в этой группе исследований выявляются практически в 100% случаев.

Комплекс лабораторных исследований 2-го этапа (уточняющего) определяется на основании анализа выявленных отклонений на 1-м этапе обследования системы гемостаза. Так, удлинение АЧТВ и ТВ могут быть связаны с применением гепарина, заболеваниями печени, гиперфибринолизом, гипо- и дисфибриногенемией. Удлинение ПВ и АЧТВ при нормальном ТВ возможно при дефиците витамина К и заболеваниях печени, приеме антикоагулянтов непрямого действия, дефиците факторов V, X, II, VII [1]. Следовательно, и выбор дальнейших уточняющих тестов при каждом варианте для конкретного пациента будет индивидуальным. Подобный подход к обследованию системы гемостаза позволяет экономить время и средства лаборатории.

Список литературы

1.Ангельскх С, Якубовсю 3., ДомШчак М.Г. Клш1чна бкшлня. - Сопот, 1998.- С.З85-402.

2.Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.- М.: Ньюдиамед-АО, 1999.-224с.

3.Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии.-М.: Ньюдиамед, 2ООО.-148с.

4.Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике.- 1999.- № 2 - С.37-41.

5.Духанин А.С, Губаева Ф.Р. Фармакологическая

регуляция активности тромбоцитов // Экспериментальная и клиническая фармакология.- 1998.- №4.- С.66-77

6.Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: Факты и концепции.- М.: Медицина, 1989.-256с.

7.Кириченко А.А. Механизм действия и клиническое применение Тиклида // Клиническая фармакология и терапия.- 1997.-№6.-С.79-82.

8.Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цыбиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма.- М.: Медицина, 1989.-320с.

9.Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; 2-е изд., перераб. и доп.- Н.Новгород.: Изд-во НГМА, 1998.- 191с.

10.Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии.- М.: Спорт и культура, 1999464с.

11.Проблемы и гипотезы в учении о свертывании крови / Под ред. Гаврилова O.K.- M.: Медицина, 1981.- 288с.

12.Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология.- М.: Гэостар медицина, 1998.- 575с.

Глава 9.

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В ПРАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ДВС-синдром является неспецифическим общепатологическим процессом, сопровождающим течение практически всех критических и терминальных состояний. Этот сложный патологический процесс возникает при многих заболеваниях, являясь вторичным по отношению к ним. Суть его заключается в развитии рассеянного свертывания крови в сосудистом русле с образованием огромного количества микросгустков и агрегатов клеток крови, особенно значимых для системы микроциркуляции, где они блокируют органное и тканевое кровообращение, вызывая глубокие дистрофические изменения. В процессе тромбообразования расходуются (потребляются) факторы свертывания, тромбоциты и другие клетки. Параллельно развивающаяся активация протеолиза и его частного случая - фибринолиза, приводит к образованию продуктов деградации фибриногена и фибрина, что вызывает нарушение процесса гемокоагуляции и патологическую кровоточивость.

В настоящее время существует множество определений ДВС-синдрома, отличающихся друг от друга. Авторы одних определений отражают лишь конечный этап процесса - тромбообразование в зоне микроциркуляции, других - пытаются перечислить все основные механизмы развития синдрома, из-за чего определения становятся громоздкими и трудновоспроизводимыми. Чаще встречаются определения, подразумевающие под ДВС-синдромом динамический патологический процесс, обусловленный активацией системы гемокоагуляции с образованием микротромбов, активизацией фибринолитической системы, потреблением и истощением факторов свертывания крови и фибринолиза. То есть главными составляющими этого синдрома являются активизация прокоагулянтного и фибринолитического звеньев. О тесной взаимосвязи этих двух противоположных процессов свидетельствует и общий пусковой механизм.

Для отражения патофизиологического процесса предложено большое количество терминов, которые нельзя признать равнозначными: «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания», «тромбогеморрагический синдром», «коагулопатия потребления», «синдром внутрисосудистого свертывания крови», «синдром дефибринации» и др. [7].

Течение ДВС-синдрома может быть острым, подострым, молниеносным, затяжным, рецидивирующим, хроническим и латентным. Самые неблагоприятные последствия ДВС-синдрома отмечаются при его остром течении.

Наиболее часто острое течение ДВС-синдрома крови наблюдается при различных видах шока, критических состояниях в акушерстве, злокачественных новообразованиях, политравме, травматичных хирургических вмешательствах, ожогах, обморожениях, при черепно-мозговой травме, геморрагических инсультах, гнойно-септических заболеваниях, укусах ядовитых змей, остром внутрисосудистом гемолизе и цитолизе, массивных гемотрансфузиях, аллергических реакциях, трансплантации органов и тканей и ряде других заболеваний [1,3,7, 12].

Некоторые механизмы патогенеза ДВС-синдрома

А. Причины развития ДВС-синдрома.

Основным механизмом развития ДВС-синдрома может быть первичная активация любого из звеньев сосудистотромбоцитарного или ферментативного гемостаза. Но иногда механизм активации носит смешанный характер, в связи с чем процессы запуска обеих систем протекают параллельно, взаимно усиливая интенсивность друг друга.

При активации свертывающей системы происходит вторичная и почти одновременная активация фибринолитической системы. Последняя, в данных условиях, носит защитный характер и направлена против диссеминированного микротромбообразования[10].

В норме система гемокоагуляции состоит из факторов свертывания, находящихся в крови в неактивном виде, а также противосвертывающих веществ, циркулирующих в активном

240

состоянии, при этом запас прокоагулянтных факторов многократно превышает антикоагулянтный [5]. Возникающие локально незначительные изменения гемостатического потенциала не отражаются на функционировании системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) в целом и по принципу обратной связи обеспечивают "управляемость" появившегося отклонения [10].

Б. Условия, необходимые для развития ДВС-синдрома.

Реализация множества причинных факторов в процесс диссеминированного тромбообразования возможна лишь при наличии особых условий [7]. Главным из них является

интенсивное или длительное активирование коагуляционного потенциала, которое приводит к истощению и срыву противосвертывающих механизмов, в первую очередь антитромбина III и протеина С. Следовательно, развитие ДВСсиндрома необходимо рассматривать прежде всего как свидетельство истощения антикоагулянтной системы. Вследствие этого происходят свертывание крови, преимущественно в зоне микроциркуляции, активирование фибринолиза, системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), калликреин-кининовой системы, а также изменение гемодинамики, рН крови.

Таким образом, установление самого факта активации системы гемостаза позволяет сориентироваться, в каком звене этой системы наиболее выражен тромбогенный сдвиг, и разработать возможные пути коррекции выявленных нарушений даже на ранних этапах. Так как образование тромбов может быть обусловлено первичной активацией как тромбоцитарного, так и плазменного звена гемостаза, необходимо контролировать маркеры активации обеих систем.

Маркерами активации тромбоцитарного гемостаза служат:

-увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов;

-повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной агонистами;

-повышение концентрации в плазме крови компонентов альфа-гранул тромбоцитов (свидетельство реакции высвобождения) - антигепаринового фактора (фактора IV) или бета-тромбоглобулина.

241

Активация свертывающей и фибринолитической систем крови в подавляющем большинстве случаев протекает сопряженно, поэтому в плазме крови одновременно возрастает как количество комплексных соединений, свидетельствующих о тромбинемии, так и содержание продуктов протеолиза [2].

Маркерами активации ферментативного гемостаза и фибринолизаявляются:

-растворимые фибрин-мономерные комплексы (положительные паракоагуляционные тесты подтверждают тромбинемию);

-продукты деградации фибриногена и фибрина. Современная концепция развития дисфункции в системе

PACK предусматривает проникновение в кровоток экзогенных или эндогенных активаторов развития ДВС-синдрома.

В. Активаторы развития ДВС-синдрома.

Эндогенными активаторами ДВС-синдрома могут быть тканевой тромбопластин, тромбопластические субстанции, тканевые протеазы, продукты распада клеток и тканей; трипсин. К экзогенным факторам относятся бактериальные эндо- и экзотоксины, обладающие свойствами агрегировать эритроциты, тромбоциты и повреждать эндотелий, яд некоторых змей и насекомых и т. д.

При различных критических состояниях отмечается сочетанное действие разных этиологических и патогенетических факторов, ответственных за развитие ДВС-синдрома. Реоксигенация и рециркуляция в организме, пережившем выраженное нарушение системного кровообращения (длительная артериальная гипотензия, асистолия), или тяжелая гипоксия вызывают ряд новых патофизиологических изменений, основное место среди которых занимает дисфункция системы PACK.

При гемолитических и цитолитических процессах в кровоток выделяется большое количество внутриклеточного тромбопластина, содержащего фосфолипиды, которые активируют внутренний механизм свертывания крови.

Г. Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома.

Патогенез ДВС-синдрома дифференцируется в зависимости от вызвавшей его причины, в связи с чем выделяют следующие основные его звенья [10]:

1. Первичное поражение сосудистой стенки, т. е.

снижение тромборезистентности эндотелия микрососудов. Это звено может быть обусловлено повреждающим действием на эндотелий:

-инфекционного фактора (вирусов, риккетсий, бактериальных эндотоксинов);

-неинфекционного агента (активация системы комплемента, образование и фиксация иммунных комплексов, провоспалительныецитокины).

Сосудистая стенка играет важную, а иногда и определяющую роль в возникновении и развитии ДВС-синдрома, так как она принимает активное участие в регуляции процесса свертывания крови и фибринолиза. Генерализованное поражение сосудов может быть первичным (в этом случае оно служит пусковым механизмом внутрисосудистой коагуляции) или же вторичным вследствие массивного поступления тромбопластина и его активаторов в кровоток, нарушения реологических свойств крови, повреждения тромбоцитов. Вторичное поражение эндотелия способствует поддержке агрессивности патологического процесса. Изменения сосудистой стенки при ДВС-синдроме могут быть дистрофического, некротического и пролиферативного характера. Они представляют собой важный этап в патогенезе внутрисосудистой коагуляции, поддерживая и усугубляя ее [4].

Рассматривая ДВС-синдром как дистресс для PACK, считаем необходимым остановиться на вопросе взаимосвязи этого синдрома с системным воспалительным ответом организма (СВО).

СВО - это генерализованная реакция организма на воздействие неспецифического фактора агрессии инфекционной или неинфекционной природы. Первичные модуляторы СВО - цитокины - гормоноподобные медиаторы, синтезируемые и секретируемые активированными лимфоцитами, моноцитами/ макрофагами и другими клетками иммунной системы. Цитокины, активируясь по каскадному механизму, при достаточной силе и продолжительности действия стрессового раздражителя быстро вызывают переход локальной реакции защитного характера в деструктивный процесс на уровне целого организма. Характерной

особенностью этих иммуномодуляторов является мультифункциональность и избыточность действия [3].

В зависимости от превалирующего эффекта цитокины делят на провоспалительные и антивоспалительные. К первым относятся: фактор некроза опухоли (ФНО-альфа), интерлейкины - 1,-2,-8 (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8). Ведущая роль в запуске цитокинового каскада принадлежит ФНО-альфа и ИЛ-1.

Особое значение для системы PACK имеет функциональная активность ИЛ-6. Он оказывает доминирующее влияние на стимуляцию синтеза острофазовых белков (С-реактивного белка, комплемента С3, фибриногена). Первоначально ИЛ-6 относили к провоспалительным цитокинам, затем были установлены также его антивоспалительные эффекты. Кроме того, ИЛ-6 стимулирует образование тромбоцитов и развитие реактивного тромбоцитоза [4].

Главным объектом токсических эффектов цитокинов является эндотелий. В результате действия цитокинов активируются циклооксигеназный и липооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты и NO-синтетаза. Резкое увеличение продукции оксида азота (NO) приводит к периферической вазодилатации и развитию относительной гиповолемии. Активация процессов перекисного окисления липидов сопровождается накоплением кислородных радикалов и снижением антиоксидантной активности крови. Под влиянием цитокинов и активированных ними других медиаторов воспаления (PAF, эйкосаноидов, N0, гистамина, серотонина и пр.) увеличивается проницаемость сосудистой стенки, повреждаются эндотелиоциты. Выход жидкой части крови за пределы сосудистого русла способствует нарушениям реологических свойств и тканевой перфузии, активации воспаления в сосудистой стенке и в окружающих тканях. Развивается цитокининдуцированный васкулит.

Генерализованное повреждение эндотелия стимулирует закрытие образовавшихся дефектов тромбоцитами, что приводит к утрате антикоагулянтных свойств внутренней поверхности сосудистой стенки. PAF вызывает быструю агрегацию тромбоцитов, действуя независимо от циклооксигеназного метаболизма арахидоновой кислоты.

В результате "цитокинового взрыва" возникают цитолитические реакции, включая лизис эритроцитов, лейкоцитов

имикробных клеток. Этот процесс поставляет в кровоток активный тромбопластин, который запускает первичный гемостаз

иферментативную коагуляцию. На агрегатах форменных элементов оседает фибрин, в просвете сосудов микроциркуляторного русла появляются тромбы. Таким образом, на течение СВО наслаиваются патогенетические механизмы ДВС-синдрома.

Satoshi Gando и соавторы [15, 16] рассматривают ДВСсиндром как частое осложнение СВО и как предиктор полиорганной недостаточности. Следовательно, коррекцию изменений гомеостаза, обусловленную СВО, можно считать профилактикой ДВС-синдрома и ассоциированных с ним органных дисфункций.

2. Первичное поступление в кровоток прокоагулянтов.

Этот механизм развития ДВС-синдрома является ведущим при попадании в кровоток больших количеств тромбопластина и активации каскада гемокоагуляции по внешнему пути.

Поступление тромбопластина в сосудистое русло может быть связано с массивным размозжением мягких тканей, паренхиматозных органов, травматичными хирургическими вмешательствами, длительным раздавливанием тканей и позиционным сдавлением, обширными некрозами и деструкцией (например, трипсинемия при панкреонекрозе), метастазирующим раком, ожогами, эмболией околоплодными водами, укусами некоторых змей и т. п.

Сепсис, аллергические и анафилактические реакции, сопровождающиеся интенсивным выбросом протеаз, активацией калликреин-кининовои системы, также вызывают проникновение тромбопластина в сосудистое русло.

3. Первичное воздействие на тромбоциты.

Инициация развития ДВС-синдрома подобным способом возможна при воздействии на тромбоциты сильных индукторов агрегации (высоких доз АДФ, некоторых медикаментов), циркуляции в крови комплексов антиген-антитело при реакции отторжения трансплантата.

4. Формы смешанного патогенеза.

Многофакторный механизм развития ДВС-синдрома - наиболее часто встречающийся в клинической практике. К патологическим состояниям, на фоне которых возможно возникновение ДВС-синдрома смешанного патогенеза, относят шок, сепсис, острую форму лейкоза, экстракорпоральное кровообращение.

З.С.Баркаган [2] считает необходимым выделять две формы ДВС-синдрома: инфекционно-септическую и первично асептическую, отмечая при этом явный приоритет первой формы и частые трансформации второго варианта в первый. Целесообразность подобного деления объясняется автором возможностью рационального подхода к терапии больных, находящихся в критических состояниях (раннее назначение внутривенного введения антибактериальных препаратов позволяет предупредить развитие ДВС-синдрома или уменьшить интенсивность его проявлений).

Д. Стадии ДВС-синдрома.

В настоящее время не существует общепринятой классификации стадий ДВС-синдрома. Большинство специалистов склонны выделять 4 стадии течения, однако интерпретация их различными авторами не всегда совпадает [1,2,4,6,8]. С нашей точки зрения, наиболее удобной для практики является классификация, упоминаемая в работах З.С. Баркагана [2], в которой выделены следующие стадии:

/ стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов, активация других плазменных ферментных систем (калликреинкининовой, комплемента), формирование блокады микроциркуляции в органах;

// стадия - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

/// стадия - глубокой гипокоагуляции (вплоть до полной несвертываемости крови);

IV стадия - восстановительная (или при неблагоприятном течении - фаза исходов и осложнений).

246

Патогенетическая характеристика стадий ДВС-синдрома

/ стадия (гиперкоагуляции).

Независимо от характера пускового фактора, в результате вышеизложенных механизмов в кровотоке появляется активированный фактор X, что приводит к стойкой тромбинемии. Некоторые протеазы (стафилокоагулаза и др.) вызывают тромбинемию, минуя стадию активации тромбокиназной активности [6].

Резкое усиление генерации тромбина сопровождается одновременной активацией противосвертывающих (антикоагулянтных и фибринолитических) механизмов. В этой ситуации уровень тромбинемии является катализатором образования комплекса гепарин-AT III. Однако несовместимая с возможностями этого комплекса нагрузка приводит к истощению антикоагулянтной системы, прежде всего за счет быстрого потребления AT III.

Фибрин начинает откладываться в сосудистом русле только после того, как 25% его входит в фибрин-мономерные комплексы. Возникают условия для формирования микротромбов, вначале пристеночных, затем - обтурирующих. Появление в капиллярном русле микросвертков крови усиливает активацию фибринолитической системы. В результате лизиса и утилизации тромбов в крови накапливаются высокие концентрации патологических антикоагулянтов - ПДФ. В этот период тесты коагулограммы имеют одну гиперкоагуляционную направленность. Продолжающееся использование факторов приводит к развитию

IIстадии.

//стадия (переходная).

Характеризуется истощением механизмов свертывания, накоплением в крови патологических ингибиторов гемокоагуляции и агрегации, выраженным истощением физиологических противосвертывающих механизмов - AT III, который быстро расходуется на инактивацию тромбина, и других факторов свертывания и трансформировавшегося в плазмин плазминогена. Для коагулологических тестов этого периода патогномонична разнонаправленность гемостатических потенциалов.

247

Гиперкоагуляционный сдвиг поддерживается циркуляцией в крови высоких концентраций тромбина на фоне истощения депо физиологических антикоагулянтов и при наличии достаточного уровня прокоагулянтов. Потребление прокоагулянтов может быть отсрочено во времени (особенно при подострых и хронических формах ДВС-синдрома), благодаря их изначально значительному количественному превосходству по сравнению с противосвертывающими факторами.

При острой форме течения ДВС-синдрома I и II стадии очень скоротечны и редко диагностируются, так как быстро трансформируются в III стадию.

III стадия (глубокой гипокоагуляции).

Характеризуется качественно новым состоянием системы PACK, суть которого заключается в доминирующем влиянии на результирующий гемостатический потенциал циркулирующих ПДФ на фоне потребления и функциональной неполноценности как свертывающих, так и противосвертывающих факторов.

Немаловажную роль в усугублении коагулопатических расстройств играет ограничение возможностей системы мононуклеарных фагоцитов по утилизации ПДФ при резком увеличении нагрузки.

IV стадия (восстановительная или при неблагоприятном течении - фаза исходов и осложнений).

Неблагоприятное течение ДВС-синдрома может быть обусловлено рядом причин.

1.Острая форма синдрома с катастрофически быстро нарастающей коагулопатией вызывает наиболее глубокие нарушения в системе микроциркуляции органов, создавая условия для формирования полиорганной дисфункции и недостаточности.

2.Несвоевременно начатая и нерациональная по составу и объему инфузионно-трансфузионная терапия может не только усугублять тяжесть течения ДВС-синдрома, но и быть первопричиной его развития при лечении критических состояний различного генеза.

3.Характер основного заболевания, на фоне которого разворачивается ДВС-синдром, может предопределить форму его

течения. Например, для эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты типична острая форма, для тяжелого сепсиса - острая и подострая, для системных коллагенозов - подострая и хроническая формы. При неблагоприятном течении основное заболевание и ДВС-синдром по принципу взаимного отягощения быстро вызывают декомпенсацию друг друга, трансформируя процессы патогенеза в механизмы танатогенеза.

Особого внимания требует рассмотрение условий, в которых функционирует фибринолитическая система. При повышении гемостатического потенциала активация фибринолиза носит вторичный характер и направлена на восстановление проходимости сосудов микроциркуляции. В асептических условиях и при незапредельном для возможностей фибринолитической системы микротромбообразовании активация перехода плазминогена в плазмин не утрачивает своих защитных свойств. Совершенно иные эффекты наблюдаются при наличии инфицированных микротромбов. Для больных с сепсисом лизис чреват развитием новой волны осложнений в виде циркуляторно-метаболических расстройств (шока) и метастазирования гнойных очагов. Не последнее значение имеет для этих процессов свойство фибринолитических агентов повышать сосудистую проницаемость.

Однако опыт показывает, что такая классификация стадий слишком схематична и ограничена, применима лишь к острой форме ДВС-синдрома, не оценивает многих важных характеристик для правильного ведения больных. Так, хроническая форма ДВС-синдрома может протекать с длительной гиперкоагуляцией и рецидивирующими тромбозами вен, либо волнообразно с чередованием этих сдвигов и потенциальной возможностью внезапного перехода в тяжелый острый ДВСсиндром. Поэтому предпочтительнее ориентироваться на форму течения ДВС-синдрома, так как именно с ней тесно связаны скорость и характер изменений в системе гемостаза.

Кроме стадий и форм, выделяют также клиникопатогенетические варианты течения ДВС-синдрома [7]:

1) выраженная активация фибринолиза, преобладание его над свертыванием крови и клиническая манифестация геморрагического синдрома;

2)депрессия фибринолиза на фоне выраженной активации свертывания крови с развитием клинической симптоматики тромбозов и тромбоэмболии;

3)острые дисфункции внутренних органов на фоне умеренных геморрагии при активации свертывания крови и истощении противосвертывающих механизмов;

4)инициирующая активация клеточного гемостаза, секвестрация крови на периферии с блокадой микроциркуляции, снижением ОЦК и АД без признаков существенной кровопотери;

5)инициирующая активация системы гемостаза иммунными комплексами, криоглобулинами, токсинами с развитием капилляропатий на фоне малой кровоточивости.

Выделение клинико-патогенетических вариантов способствует, наряду с идентификацией формы течения, выработке тактики лечения.

Клиника ДВС-синдрома

Клиника ДВС-синдрома складывается из симптомов основного заболевания, послужившего первопричиной его развития, глубины повреждения всех звеньев гемостаза, степени гиповолемии и анемии, дисфункции и дистрофических нарушений

ворганах, выраженности метаболических сдвигов.

Кклиническим симптомам острой и подострой форм ДВСсиндрома могут быть отнесены [12]:

1)геморрагические проявления (кожные петехиальные кровоизлияния, гематомы в месте инъекций, массивные кровотечения из полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки, полости носа, пищеварительного тракта и др.);

2)тромботические проявления (некроз кожи в области кончика носа и мочки уха, внезапная ишемия конечностей, инфаркт-пневмонии, тромбозы мезентериальных сосудов);

3)нарушение функции внешнего дыхания (одышка, акроцианоз, снижение артериализации крови и артериовенозной

250

разницы по кислороду вследствие поражения легких как "первого фильтра" микротромбоэмболами);

4)нарушение функции почек (олигурия и анурия);

5)нарушение функции ЦНС (эйфория, отсутствие критической оценки окружающего, дезориентация, оглушенность, вплоть до глубокого помрачения сознания и комы);

6)внутрисосудистый гемолиз;

7)развитие политопного геморрагического или геморрагически-некротического синдрома с анемизацией и углублением циркуляторных и метаболических нарушений, а также явлений интоксикации продуктами протеолиза, цитолиза и липолиза.

Клинические нарушения, обусловленные хроническим течением ДВС-синдрома, часто остаются нераспознанными ввиду огромной приспособляемости организма и больших функциональных возможностей жизненно важных органов. При хронической форме течения ДВС-синдрома на первое место выступают нарушения функции отдельных органов. Идентифицировать клинически хронические формы течения ДВСсиндрома без специальных исследований системы гемостаза очень сложно. Для хронически текущего ДВС-синдрома характерны тромбоцитопения и разнонаправленность коагулологических тестов. Важное диагностическое значение в этих случаях имеют результаты радиоиндикационных проб с мечеными тромбоцитами и фибриногеном, указывающие на ускорение катаболизма фибриногена и укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, в связи с их хроническим потреблением; появление в плазме промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин - РФМК, а также ПДФ.

Диагностика ДВС-синдрома сложна и трудоемка. Поставить диагноз "ДВС", когда налицо шок, тромбозы, геморрагии, острая легочная и почечная недостаточность, глубокие нарушения свертываемости крови, можно, используя общедоступные и общепринятые способы. Но это будет поздняя и, нередко, уже бесполезная диагностика, которая порождает самоуспокоенность и уверенность в том, что для выявления процесса не нужны специальные методы.

251

Кроме клинических симптомов, решающее значение в идентификации форм, стадий и вариантов течения ДВС-синдрома имеет лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Так как ДВС-синдром определяется конечным эффектом действия двух ключевых для его патогенеза ферментов -тромбина и плазмина, то процесс диагностики должен включать тесты, отражающие результаты их активности. Исходя из поставленных задач, лабораторная диагностика включает 3 группы исследований.

1. Скрининговые экспресс-исследования - заключаются в определении:

-количества тромбоцитов (характерна тромбоцитопения);

-АЧТВ;

-протромбинового времени;

-тромбинового времени.

2.Тесты паракоагуляции и ПДФ, подтверждающие действие тромбина и/или плазмина (положительные ортофенантролиновый тест и тест склеивания стафилококков, определение уровня РФМК).

3.Дополнительные тесты: время лизиса эуглобулинов, определение факторов V и VIII, AT III, плазминогена.

Вэкстренных случаях степень нарушений системы гемостаза определяют с помощью электрокоагулографии или тромбоэластографии.

Существуют более чувствительные, но трудоемкие или дорогостоящие методики, не нашедшие пока широкого применения в клинике. Это определение низкомолекулярных "поздних" фрагментов D и Е, D-D-димера, фибринопептида А, моноклональных антител к отдельным участкам молекул фибриногена и фибрина, выявление маркера клеточных фосфолипидных мембран [2].

В зависимости от степени выраженности изменения одних показателей могут быть значительными, других - незначительными или даже находиться в пределах нормы. Но даже

в этих случаях изменения только 2-3 показателей не отрицает наличие ДВС-синдрома. Такое явление может быть объяснено выраженностью защитных сил организма, когда они еще не подавлены и способны "сопротивляться" началу патологического процесса. В 15% случаев у больных с острой формой ДВСсиндрома наблюдается незначительное повышение уровня ПДФ или их нормальное количество.

К изменениям в системе гемостаза, характеризующим

наличие ДВС-синдрома, относятся:

-тромбоцитопения;

-снижение концентрации прокоагулянтов;

-повышение количества ПДФ;

-снижение уровня предсуществующих антикоагулянтов;

-снижение содержания плазминогена.

Для эффективного лечения больных важна динамичность исследования системы гемостаза, так как она позволяет выявить доклиническую фазу процесса, оценить особенности его течения и вовремя предупредить внезапное обострение.

Лечение при ДВС-синдроме

ДВС-синдром является лишь промежуточным звеном в эволюции других патологических процессов. Поэтому и терапия должна быть комплексной - этиотропной и патогенетической. Причем последняя не может ограничиваться только воздействием на свертывающую систему крови, а должна быть направлена на устранение других звеньев его патогенеза - шока, гипоксии, нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного дисбаланса, восстановление функции "шоковых" органов, структуры и функции микрососудов, купирование цитолиза и протеолиза, смягчение явлений интоксикации и т. д.

"Классическая" стадийность ДВС-синдрома, обусловленного критическими состояниями и реанимацией, как правило, отсутствует. Наблюдаются различной степени активация, напряжения и истощения звеньев, составляющих систему гемостаза, поэтому коррекция этих нарушений сводится к комплексному "посиндромному" воздействию на отдельные звенья

системы с учетом вариантов течения синдрома. Следовательно,

универсального способа лечения при ДВС-синдроме не существует. Проводя комплекс корригирующей терапии, специалисты должны стремиться к снижению степени выраженности ДВС-синдрома и восстановлению баланса между звеньями системы гемостаза.

При быстром массивном потреблении всех факторов свертывающей и противосвертывающей систем предпочтение должно быть отдано заместительной терапии в сочетании с гепарином и ингибиторами протеаз. Ее основу составляет криоплазменно-антиферментный комплекс.

Криоплазменно-антиферментный комплекс Основная цель применения этого лечебного комплекса

состоит не в возмещении объема циркулирующей крови, а в восстановлении гемостатического потенциала крови больного путем уравновешивания соотношения факторов свертывания крови иантикоагулянтов, протеазиантипротеаз,компонентов калликреинкининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами [1,7].

Криоплазменно-антиферментный комплекс заключается в раннем и быстром внутривенном введении свежезамороженой плазмы (в 2-3 приема до 1-2 л в сутки) в сочетании с гепарином (по 5 000 ЕД на каждые 300-500 мл криоплазмы). При ДВСсиндромах, протекающих с профузными кровотечениями, доза гепарина должна быть уменьшена до 2500 ЕД. В.Г.Лычев [7] рекомендует вводить небольшую часть от общей дозы гепарина непосредственно в переливаемую плазму (0,1-0,25 ЕД/мл), осуществляя тем самым немедленную активацию комплекса гепарин-АТ III, что значительно повышает эффективность проводимой терапии.

Гепаринотерапия Гепарин - один из основных компонентов терапии при ДВС-

синдроме. Применение его основано на том, что он, блокируя внутрисосудистое свертывание, предохраняет факторы свертывания от потребления и тем самым в дальнейшем

254

способствует прекращению развития кровотечений [1, 2, 11]. Назначение гепарина показано в I, II и III стадиях синдрома, так как в I стадии отмечается реальная гиперкоагуляция, а во II и III - потенциальная гиперкоагуляция.

Общая доза гепарина, которую целесообразно применять при коагулопатических кровотечениях, составляет 5 000-10 000 ЕД за период реанимации. Избыток гепарина, возникающий за счет переливания больших объемов крови, нейтрализуется введением протамина-сульфата.

Для контроля за гепаринотерапией используют парциальный тромбопластиновый и редуцированный аутокоагуляционный тесты. Более предпочтительным является капельное внутривенное введение гепарина, по сравнению с фракционным, которое значительно повышает риск кровотечения. Суточная доза гепарина может составлять 10 00020 000 ЕД и более, в зависимости от тяжести синдрома. Таким образом, гепарин применяют внутривенно капельно в дозе 500-1000 ЕД/ч, а затем подкожно в дозе, подобранной по результатам коагулограммы.

В.И. Кулаков и соавторы [6] при акушерских кровотечениях, развившихся на фоне коагулопатии, не рекомендуют назначать гепарин.

Особый интерес вызывают сообщения о способности низкомолекулярных гепаринов (НМГ) блокировать внешний механизм свертывания крови, что открывает возможности для принципиально новых направлений в профилактике и лечении больных с тромбо-геморрагическим синдромом. В пользу активного использования НМГ при лечении ДВС-синдрома свидетельствует их меньшая (по сравнению с нефракционированным гепарином) опасность индуцирования кровотечений и тромбоцитопений. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, колебания доз могут варьировать от профилактических (у фраксипарина - 0,3 мл, клексана - 0,4 мл) до терапевтических (0,6-1,2 мл и 0,8-1,2 мл соответственно).

Кроме переливания свежезамороженной плазмы, при значительной анемизации заместительная терапия включает переливание донорской крови, эритроцитарной массы или взвеси эритроцитов.

255