142

случае контакта медработников со слизистой оболочкой, поврежденной кожей и, особенно, со стерильными тканями пациента. Опасность заражения медработников существует каждый раз, когда они касаются увлажненных частей тела пациента или биологических жидкостей, особенно крови.

Важно подобрать защитную одежду, которая подходила бы для каждого конкретного случая. Чем больше плотность и водонепроницаемость материала, тем, как правило, выше его цена.

Перчатки

Многочисленные исследования показали, что правильное использование перчаток может снизить уровень распространения патогенных микроорганизмов и показатели заболеваемости ВБИ. Инфицирование и колонизация «микроорганизмами-маркерами», такими, как Serratia, Acinetobacter и амикацинрезистентными грамотрицательными палочками, значительно снижается, когда медработники одевают чистые перчатки при контакте со слизистой оболочкой и поврежденной кожей всех пациентов. Более 85 % персонала выполняют требования в отношение перчаток; в то время как только 30 – 40 % обрабатывают руки перед осмотром пациентов.

Некоторые специалисты в области инфекционного контроля обеспокоены тем, что зачастую наблюдается неправильное использование перчаток. Медработники недостаточно часто меняют перчатки, что ведет к увеличению случаев ВБИ, тем самым увеличивая расходы на лечение. Такая вероятность существует, если медработники считают единственной причиной использования перчаток необходимость избегать непосредственных контактов с выделениями больного. Однако, в ходе упомянутых исследований выявлено, что правильное использование перчаток снижает как уровень ВБИ, так и количество контактов с кровью.

Существуют следующие требования к применению перчаток:

1.Выбор перчаток (защитных хирургических, перчаток для осмотра, или хозяйственных) зависит от характера выполняемой работы.

2.В случае возможного контакта с биологическими жидкостями пациента подбирайте адекватные перчатки.

3.Одевайте чистые перчатки для осмотра непосредственно перед тем, как касаться слизистых оболочек или кожи.

4.Одевайте стерильные перчатки для манипуляций на стерильных тканях.

5.Меняйте перчатки каждый раз перед тем, как касаться тех участков кожи, осмотр которых требует стерильных или чистых перчаток.

6.Взятие крови у больных или другие процедуры, когда медработник может случайно пораниться иглой, необходимо производить в латексных перчатках (перчатки уменьшают количество крови, которое передается при уколе).

143

7.Работая с острым инструментом и открытой кровью, необходимо надевать дополнительную пару перчаток (два слоя перчаток значительно уменьшают количество крови, которое проникает при уколах сквозь кожу).

8.Снимать перчатки нужно очень осторожно, чтобы не загрязнились руки. Если перчатки протекают, или разорвались, их необходимо выбросить.

Входе одного из исследований было выявлено, что 18 % перчаток, которые обрабатывались после разового использования, имели определенные дефекты, тогда как только 3 % новых перчаток были проницаемы. Из этого можно заключить, что в случае необходимости по финансовым причинам повторного использования перчаток, их необходимо тщательно проверять.

Нельзя повторно использовать перчатки для хирургических процедур. Как правило, перчатки из латекса более прочные, нежели виниловые, поэтому вероятность мелких повреждений ниже. В ходе контролируемых экспериментов и во время наблюдений за медработниками в клинической практике на их руках были обнаружены химические вещества и микроорганизмы даже тогда, когда перчатки, казалось, были абсолютно целыми. Многие исследователи обеспокоены тем, что мелкие повреждения могут привести к попаданию на руки медработников микроорганизмов, которые впоследствии могут передаваться пациентам при дальнейших контактах. Этого можно избежать, надевая чистые перчатки непосредственно перед тем, как касаться слизистой оболочки, или участков поврежденной кожи каждого следующего пациента.

Защитные маски

Защитные маски впитывают в себя капли пота на лице медработника и защищают кожу и слизистые оболочки при разбрызгивании крови и других жидкостей. Во время хирургических операций брызги часто попадают на слизистые оболочки лица. Марлевые маски или одноразовые фабричные маски не защищают слизистые оболочки лица от инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем. Как правило, для защиты лица надеваются не только маски, но и большие защитные очки, или экраны из плотного прозрачного материала. Нет сомнения, что маски и очки защищают слизистые оболочки лица от брызг крови. В ходе одного из исследований на экранах гинекологов и акушерок визуально определялись следы биологических жидкостей после проведения 67% всех кесаревых сечений и 44% всех нормальных родов.

Основные требования к применению масок и очков:

1.Необходимо надевать хирургические маски при работе с каждым пациентом для предупреждения попадания выделений медработника к пациенту (например, в открытые раны), а также во время выполнения инвазивных процедур, в том

144

числе стоматологических, манипуляций на венах и артериях и при проведении мелких манипуляций за пределами операционной.

2.Нужно надевать хирургическую маску и очки для защиты слизистых лица от брызг, которые могут содержать кровь, во время многих инвазивных процедур, а также во время санитарной обработки использованной одежды и инструментария.

3.Необходимо менять маски, когда они становятся влажными от дыхания или загрязняются брызгами крови. Защитная способность масок уменьшается по мере их увлажнения.

Защитная одежда

Чаще всего используются тканые халаты многоразового и нетканые – одноразового использования, лабораторные накидки из ткани, полиэтиленовые, или прорезиненные фартуки. Защитная одежда не играет основную роль в передаче каких-либо возбудителей инфекции, которые передаются через кровь, так как количество крови, которая попадает на одежду и пути ее передачи к пациенту ограничены. Но это отнюдь не означает, что медработники могут носить загрязненную одежду. Одежда должна быть чистой не только с эстетической точки зрения, но для сведения к минимуму случаев попадания крови на руки медперсонала и на инструменты, которые используются при инвазивных процедурах.

Выбор защитной одежды должен зависеть от характера выполняемой работы. Нужно избегать попадания каких-либо выделений пациента на участки кожи или личную одежду медперсонала. Когда такие случаи происходят, они свидетельствуют о том, что медработники недооценили важность защитной одежды. С другой стороны, неоправданной тратой денег было бы одевать стерильный хирургический халат для того, чтобы защитить участки тела от возможных мелких брызг крови во время осмотра пациентов или выполнения общих процедур. В этом случае лучше одевать полиэтиленовые фартуки.

Общие требования к использованию медработниками защитной одежды.

1.Нужно надевать халат или фартук (либо и халат, и фартук) чтобы обеспечить надежную защиту от попадания на участки тела биологических жидкостей. Защитная одежда должна закрывать кожу и одежду медработников, не пропускать жидкость и поддерживать кожу и одежду чистыми и сухими.

2.Необходимо надевать стерильный хирургический халат при операциях на стерильных тканях. В операционной нельзя работать в одном и том же халате с разными пациентами.

3.Нужно надевать шапочки либо косынки, чтобы волосы не попадали в раны

145

больного, или на стерильные участки тела. Кроме того, биологические жидкости не должны попадать на волосы.

4. Бахилы должны быть водоустойчивыми, ноги – оставаться чистыми и сухими.

Профилактическая иммунизация

Программы профилактики инфицирования через кровь должны включать два основных момента: меры профилактики контактов с кровью и меры профилактики инфицирования после случившегося контакта с кровью. Все медработники, составляющие группу риска заражения гепатитом В, должны сделать прививку против этого заболевания. Это лучше всего сделать еще в период обучения, до начала работы в клинике. Среди студентов чрезвычайно важно проводить профилактику гепатита В из соображений гуманности, а также потому, что во время работы те из них, кто становятся хроническими носителями возбудителя, могут передавать инфекцию своим пациентам.

Профилактика заболеваний гепатитом В после контакта с кровью включает вакцинацию и введение иммуноглобулина против гепатита В (табл.11).

Таблица 11. Рекомендации по профилактике заражения гепатитом В после уколов или попадания крови на слизистую оболочку или участки поврежденной кожи.

146

Выполнение мер профилактики инфицирования после контакта позволяет продлить инкубационный период, снизить уровень носительства и уменьшить степень тяжести заболевания, но не предотвращает заболевания.

Вакцинация против гепатита В способствует снижению уровня инфицирования медработников после контакта с кровью. Поскольку постоянно возрастает уровень заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ, а следовательно, возрастает число инфицированных пациентов, обращающихся за медпомощью, количество контактов с инфицированной кровью будет расти. Поэтому возникает необходимость в разработке программ профилактики, направленных на модификацию инструментария и методик работы с ними в большинстве медицинских учреждений. Для успешной профилактики необходимо сделать инструменты более безопасными в употреблении, разработать целенаправленные меры по уменьшению риска заражений медперсонала, использовать перчатки и другие средства до контакта с кровью.

Основные рекомендации по профилактике заражения кровяными

инфекциями

1.Все медучреждения должны осуществлять программы безопасности по уменьшению риска заражения возбудителями кровяных инфекций среди своих сотрудников. Все превентивные программы должны включать: усовершенствование инструментов и небезопасных методик, использование защитной одежды и материалов, обучение медперсонала вопросам безопасной работы, предупредительным и постконтактным мерам профилактики развития заболевания.

2.Все медучреждения обязаны периодически фиксировать и оценивать эпидемиологическую информацию по проблеме контактов с кровью для повышения безопасности сотрудников.

3.Все медучреждения должны информировать медперсонал о риске инфицирования при контактах с кровью.

4.Модификация методик работы с острыми инструментами и предметами:

•храните использованные острые инструменты в прочных контейнерах;

•надевайте колпачки на использованные иглы при помощи "ковшевой" методики (одной рукой);

•выбирайте для работы наиболее безопасные инструменты и методики.

5.Используйте общие меры предосторожности для всех больных, а не только основанные на инфекционном диагнозе меры безопасности.

6.Надевайте чистые перчатки непосредственно перед контактом со слизистой

147

оболочкой и поврежденными участками кожи. Носите соответствующие перчатки для выполнения манипуляций, при которых существует риск ранений.

7.Носите маски, очки, халаты, фартуки, бахилы и другие средства защиты для предотвращения контактов с кровью и выделениями пациентов.

Профилактика ВИЧ-инфекции у медицинских работников

Риск инфицирования

В 23 работах, исследовавших возможность заражения ВИЧ медработников, было показано, что из 6135 человек, имевших контакт с ВИЧ-инфицированным источником, заразилось 20 (0,33%). Среди 1143 работников, имевших контакт со слизистыми ВИЧ-инфицированных, отмечен лишь один случай заражения (0,09%) и среди 2712 медработников, имевших контакт с кожей ВИЧ-инфицированных, не зарегистрировано ни одного случая передачи инфекции.

С июня 1997 г. в США было зарегистрировано 52 медицинских работника, заразившихся ВИЧ в результате профессиональной деятельности, что было доказано серологическими тестами. Кроме этого, зарегистрировано 116 медицинских работников, инфицирование которых могло произойти в результате профессиональной деятельности, однако это не было подтверждено лабораторно (отсутствие сероконверсии с момента контакта с вирусом).

Из 52 подтвержденных случаев:

•в большинстве случаев инфицированные были медсестры и лабораторные работники;

•все случаи были связаны с контактом с кровью или жидкостями, содержащими компоненты крови инфицированных пациентов за исключением 3 лаборантов, имевших контакт с выращиваемой вирусной культурой;

•на сегодняшний день нет подтверждения сероконверсии у хирургов и медработников, имевших контакт с инфицированными шовными иглами.

Риск заражения зависит от следующих факторов:

•глубина проникновения;

•появление крови на месте повреждения;

•попадание иглы в вену или артерию;

•длительность инфекции у человека послужившего источником заражения (чем дольше длится инфекция, тем выше вирусная нагрузка).

148

Тактика при вероятном инфицировании медицинского работника

•При вероятном инфицировании (укол зараженной иглой, попадание инфицированной крови на незащищенные участки тела и т.п.) следует обратиться в комитет инфекционного контроля лечебного учреждения, где произошел контакт.

•Немедленное лечение: кожу промыть теплой водой с мылом; слизистые промыть водой.

•Оценка: источник инфекции необходимо обследовать на наличие ВИЧ, вирусного гепатита В и С. Источниками ВИЧ являются: кровь, отдельные компоненты крови, сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная, синовиальная и амниотическая жидкости, ткани и непосредственно вирусная культура.

Рекомендации Министерства Здравоохранения США по профилактике ВИЧ у медработников, имевших контакт с источником ВИЧ-инфекции, базируются на трех ступенях:

1 ступень: Определение кода (степени опасности) контакта (рис.2)

2 ступень: Определение кода ВИЧ-статуса (рис.3)

3 ступень: Профилактические рекомендации, основанные на степени контакта и уровне ВИЧ-РНК у источника (табл.12).

149

Рисунок 2. Определение степени опасности контакта – ступень 1.

* ДПКМ - сперма, вагинальный секрет, цереброспинальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости, ткани.

+ Контакт с ДПКМ расценивается в зависимости от конкретного случая, однако, обычно такой контакт не представляет высокого риска инфицирования медицинского персонала. Любой незащищенный контакт с концентрированной культурой ВИЧ в исследовательской лаборатории рассматривается, как профессиональный контакт и требует незамедлительного проведения профилактических мероприятий.

** Целостность кожи считается нарушенной, если есть ссадины, дерматит, трещины или открытая рана. Контакт содержащих вирус материалов с неповрежденной кожей обычно не представляет риска инфицирования. Однако если площадь контакта была большой и время контакта было продолжительным, следует принять во внимание возможность инфицирования.

++ Сочетание этих факторов (например, иглы с большим диаметром и глубокое проникновение) предполагает очень высокий риск инфицирования ВИЧ.

150

Рисунок 3. Определение кода ВИЧ статуса – ступень 2.

** Отсутствие ВИЧ у источника предполагается, если доказано отсутствие антител к ВИЧ, ВИЧ-РНК (методом ПЦР) или отсутствие антигена р24, ранее не было зарегистрировано эпизода острой инфекции с симптомами иммунодефицита. Исследования должны быть произведены сразу после контакта. Источник признается ВИЧ-позитивным, если получены положительные результаты на антитела к ВИЧ, ВИЧ-РНК (методом ПЦР), антиген р24 или присутствуют клинические признаки СПИД.

++ Образцы, используемые для определения титра ВИЧ, берутся из материала, с которым произошел контакт. Результаты исследования используются для решения вопроса о целесообразности профилактических мероприятий и не отражают общее состояние пациента. Хотя риск инфицирования доказан при высоком титре ВИЧ (код статуса 2), нельзя исключать возможность заражения и при низком титре ВИЧ.

Таблица 12.

Рекомендуемые режимы профилактики ВИЧ инфекции

151

* в качестве профилактики в течение 4 недель назначается ретровир (200 мг 3 раза в день или 300 мг 2 раза в день) + эпивир (150 мг 2 раза в день) + криксиван (800 мг внутрь 3 раза в день за 1 час до приема пищи и через 2 часа после приема пищи, при соблюдении диеты с ограничением животных жиров и употреблении более 1,5 литра воды в день) или ретровир + эпивир + нельфинавир (750 мг внутрь во время еды).

Ступень 4 – мониторинг

Диагностические методики:

•если ранее серологические исследования не проводились, то предпочтение следует отдать быстрому тесту, позволяющему получить результат в течение 1 часа. Стандартный серологический тест может занять от 3 до 7 дней, а негативный результат ИФА обычно доступен через 24 – 48 часов. При получении данного результата возможно прекращение профилактического курса.

Некоторые ситуации позволяют исследовать потенциальный источник заражения медицинского работника без письменного разрешения; около половины случаев требуют письменного разрешения. Если источник от пациента, имевшего в анамнезе острое заболевание, схожее по клинике с ВИЧ-инфекцией, следует исследовать его на наличие ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК.

Обследование медицинских работников

152

Стандартные рекомендации включают проведение серологических тестов в момент контакта, через 6 недель, 3 и 6 месяцев. Оптимальным считается тестирование в течение 1 года. Зарегистрировано 3 медицинских работника, у которых сероконверсия произошла через 6 месяцев после контакта с источником ВИЧ. Это приблизительно 4% от общего числа с подтвержденной сероконверсией у медицинских работников. У всех медработников, имевших антитела отмечена клиника острой ВИЧ-инфекции с характерными симптомами, развившимися на 2 - 6 неделе от момента контакта.

Меры предосторожности

Медработникам, имевшим контакт с источником ВИЧ, рекомендуется практиковать безопасный секс или воздержаться от половых контактов до получения результатов серологических тестов через 6 месяцев.

Время. Профилактический прием препаратов следует начинать как можно раньше, наиболее предпочтительно в течение 1 – 2 часов от момента контакта.

Побочные эффекты. У 50 – 90% получающих профилактическую терапию развиваются побочные эффекты и в 24 – 36% случаев препараты приходится отменять в результате непереносимости (табл.11).

Беременность. Канцерогенный эффект описан при использовании АЗТ у грызунов в дозе в 12 - 15 раз превышающей терапевтическую. Значимость данной информации для пациентов с ВИЧ-инфекцией пока неясна. Эксперты Национального Института Здоровья США не придают вышеуказанным данным большого значения и рекомендуют назначать ВИЧ-инфицированным беременным ретровир, так как доказана его эффективность в отношении снижения частоты перинатальной трансмиссии. Соотношения вреда и пользы при назначении ретровира беременным, имевшим контакт с источником ВИЧ-инфекции в результате профессиональной медицинской деятельности, может отличаться. Медработниц детородного возраста следует предупредить о необходимости применения ретровира и других антиретровирусных средств после первого триместра беременности, а также о возможности потенциального вреда для матери и плода от антиретровирусной терапии.

Кормление грудью. В период кормления грудью рекомендуется временно отменить антиретровирусные препараты.

Конфиденциальность. Вся информация о назначении и проведении профилактической терапии должна быть конфиденциальной.

153

Таблица 13.

Побочные эффекты профилактической терапии

Ингибиторы протеазы назначаются при высоком риске контаминирования и когда имеется резистентность к ретровиру и (или) эпивиру (ЗТС).

Дополнительная информация

154

•Профилактическое назначение Ретровира медицинским работникам, имевшим вероятность инфицирования ВИЧ, эффективно в 79% случаев и в 67% предотвращает перинатальную трансмиссию вируса.

•Модели на животных позволяют предположить, что задержка назначения препаратов свыше 36 часов практически исключает возможность эффективности профилактической терапии.

•При решении вопроса о назначении тройной терапии следует учитывать ее стоимость (в США около $1000) и наличие побочных эффектов.