55

•при необходимости удаления волосяного покрова перед операцией, выстригание (а не выбривание) волос непосредственно перед началом хирургического вмешательства;

•эффективная обработка антисептиком операционного поля;

•быстрое проведение операции;

•бережное отношение к тканям;

•ограничение кровотечений и профилактика формирования гематом;

•ликвидация мертвого пространства;

•удаление нежизнеспособных тканей и гнойного материала путем ирригации и отсасывания; удаление из раны инородных предметов;

•необходимо избегать установки ненужных хирургических дренажей. При необходимости использования дренажа установка его должна производиться через отдельную колотую рану;

•использование закрытых дренажных систем;

•использование отсроченного закрытия раны или сознательное согласие на заживление раны вторичным натяжением после загрязненных хирургических процедур;

•использование барьерных средств защиты;

•информирование хирургов о частоте ХРИ в результате проводимых ими операций.

Методы профилактики хирургических раневых инфекций, направленные на факторы окружающей среды:

•ограничение доступа в операционную и контроль движения по операционной;

•адекватная система вентиляции в операционной;

•адекватная защитная одежда персонала;

•адекватная стерилизация (дезинфекция).

Послеоперационные факторы:

•применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций (например, не рекомендуется рутинное промывание ран растворами антисептиков);

•адекватная организация и техника перевязок.

Принципы лечения хирургических раневых инфекций:

•разрез и дренирование ран с гнойным отделяемым или с определяемой при пальпации флюктуацией;

•иссечение нежизнеспособных тканей;

56

•промывание физиологическим раствором или растворами антисептиков и свободная "запаковка" в рану тонкого марлевого бинта;

•антибактериальная терапия, основанная на результатах окраски по Граму и посеве культуры гнойного отделяемого. При отсутствии возможности определения возбудителя, проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия;

•обязательное ношение перчаток при проведении перевязок, тщательное мытье рук после любого контакта с раной или загрязненными бинтами, с целью предотвращения пассивного распространения возбудителей через руки врачей и медсестер на другие органы пациента или к другим больным.

Особенности эпидемиологического надзора за хирургическими

раневыми инфекциями

Сравнение показателей частоты возникновения ХРИ между хирургами, больницами или между определенными периодами времени имеет смысл лишь в том случае, если эти показатели учитывают характер и тяжесть состояния пациентов и некоторые другие важные факторы, определяющие внутренний риск возникновения инфекции. Внутренний риск – это вероятность возникновения инфекции у пациента, обусловленная его основным заболеванием и теми лечебными и диагностическими процедурами, которые обычно влечет за собой данное заболевание. Это такой компонент риска, который уже присутствует или детерминирован прежде, чем пациент поступает в больницу. Внутренний риск не включает ту составляющую, которая появляется позднее и связана с качеством медицинской помощи, которую больной получает в стационаре.

Измерение внутреннего риска, учитывающего вероятность возникновения инфекции, лежащей в основе данного заболевания, является весьма важным, поскольку остаточные отклонения в показателях будут отражать различия в качестве ухода за пациентом.

Учет и количественная оценка всех факторов, определяющих внутренний риск возникновения ХРИ, особенно важны в тех случаях, когда результаты сопоставления показателей частоты ХРИ влекут за собой определенные административные выводы. При этом в невыгодном положении могут оказаться, например, те больницы или хирурги, которые имеют дело с наиболее ослабленными пациентами или случаями заболеваний, требующими применения более агрессивных и инвазивных методов лечения. Игнорирование факторов внутреннего риска при интерпретации показателей ХРИ может не только повлечь за собой несправедливое наказание, но и привести к необоснованными изменениям в практике инфекционного контроля.

57

В настоящее время для стандартизации определения ХРИ разработаны специальные индексы, имеющие также прогностирующую ценность.

Индекс риска возникновения хирургических раневых инфекций

Степень риска развития ХРИ может быть объяснена тремя основными категориями:

1)восприимчивость больного;

2)степень интраоперационного загрязнения раны;

3)относительная продолжительность операции.

Индекс риска возникновения ХРИ подразумевает оценку каждой операции в баллах путем подсчета количества факторов риска из числа перечисленных ниже:

•предоперационная оценка тяжести состояния пациента;

•операция классифицируется как загрязненная или грязная;

•длительность операции превышает продолжительность всех выполненных операций данного типа.

Каждому из трех перечисленных первичных факторов риска присваивается значение О (фактор отсутствует) или 1 (фактор имеет место). Тем самым величина индекса может принимать значение 0, 1, 2 или 3.

По мере увеличения индекса от О до 3 возрастает вероятность возникновения ХРИ.

Эпидемиологическое наблюдение за больными в стационаре:

•непосредственное наблюдение за раной специалистом по инфекционному контролю или другим медицинским работником, участвующим в эпидемиологическом надзоре за ХРИ;

•традиционные методы эпидемиологического надзора, включающие обходы палат, просмотр историй болезни, результаты посевов культур и анализов чувствительности к антибиотикам;

•подробный анализ историй болезни после каждой процедуры, подлежащей эпидемиологическому наблюдению;

•использование компьютерных баз данных с последующим анализом историй болезни.

Недавние исследования, проведенные в США, продемонстрировали

Правила взятия отделяемого из инфицированной раны Показания к проведению исследования – признаки гнойно-воспалительного

процесса в ране.

58

Взятие исследуемого материала осуществляется врачом, перевязочной медицинской сестрой при соблюдении правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком, удаляют с помощью стерильной салфетки некротические массы, детрит, гной. Материал берут с помощью стерильного тампона, которым осуществляют круговые вращательные движения от центра раны к периферии.

При наличии в ране дренажей отделяемое из них засасывают шприцом в количестве 1 – 2 мл и помещают в стерильную пробирку.

Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение часа и немедленно посеян на питательные среды. Хранение образцов допускается только в крайнем случае на протяжении не более двух часов в холодильнике.

Для диагностики газовой гангрены на исследование берут кусочки пораженных тканей, отечную жидкость из глубины раны, а также обнаруживаемые в ране инородные тела.

Эпидемиологическое наблюдение после выписки

Эпидемиологическое наблюдение должно проводиться в течение одного месяца после большинства хирургических вмешательств и в течение одного года после установки имплантантов.

Различные исследования показывают, что от 19% до 65% ХРИ диагностируется после выписки. Поэтому системы эпидемиологического наблюдения, исключающие наблюдение после выписки, существенно занижают истинную частоту ХРИ.

Основные методы эпидемиологического наблюдения после выписки:

•непосредственный осмотр пациента во время посещения поликлиники;

•телефонные опросы или анкетирование по почте хирургов, наблюдающих пациентов после выписки, или самих пациентов;

•мониторинг случаев повторной госпитализации на предмет наличия раневой инфекции.

59

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В целях эпидемиологического надзора инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) классифицируется на инфекции в области разреза и инфекции органа (анатомического пространства). Инфекции в области разреза, в свою очередь, подразделяются на те, которые вовлекают только кожу и подкожную клетчатку (поверхностные инфекции в области разреза), и те, которые вовлекают глубокие мягкие ткани (глубокие инфекции в области разреза, например, инфекции фасциальных и мышечных слоев).

Инфекции органа (анатомического пространства) могут иметь любую анатомическую локализацию, т.е. быть расположенными в любом органе (анатомическом пространстве), вскрытом или подвергшимся какому-либо воздействию в ходе оперативного вмешательства.