2

УДК 616.9:331.483.4:617-089

Рецензенты: В.И.Мамчич, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика.

С.А.Гешелин, доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета.

У посібнику освітлені основи інфекційного контролю в хірургічній клініці. Сформульовано сучасні уявлення про внутрішньолікарняні інфекції і дані рекомендації як запобігти їхного розповсюдження. Істотним є чіткий опис організаційних заходів, які повинні бути застосовані у роботі сучасної хірургічної клініки. Докладно описані механізми передачі внутрішньолікарняних інфекцій. Наведені нові дані про характер та розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій, а також нові сучасні матеріали з профілактики та лікування ВІЛ-інфекції. Розширені та доповнені матеріалами українських лікарень глави, що присвячені антибіотикопрофілактиці в хірургії та механізмам резистентності бактерій до дії антибіотиків. Приведені нові данні про принципи закриття хірургічних ран, нові шовні матеріали, а також основах інфекційного контролю при лікуванні хворих на ехінококоз. Призначений для широкого кола спеціалістів хірургічного профілю. Буде корисним для лікарів-інтернів та студентів старших курсів медичних вузів.

В руководстве освещены основы инфекционного контроля в хирургической клинике. Сформулированы современные представления о внутрибольничных инфекциях и даны рекомендации по предотвращению их распространения. Существенным моментом является четкое описание организационных мероприятий, которые должны быть внедрены в работу современной хирургической клиники. Подробно описаны механизмы передачи внутрибольничных инфекций. Приведены новые данные о характере и распространении внутрибольничных инфекций, а также новые современные материалы, посвященные профилактике и лечению ВИЧинфекции. Расширены и дополнены материалами украинских клиник главы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии, механизмам резистентности бактерий к действию антибиотиков. Приведены новые данные о принципах закрытия хирургических ран, современных шовных материалах, а также основах инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом. Предназначено для широкого круга специалистов хирургического профиля. Будет полезно врачаминтернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

3

«Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества.

Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм ?»

Н.И.Пирогов Начала общей военно-полевой хирургии,

взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказкой экспедиции, 1866 год.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящее руководство написано на основе шестилетнего опыта внедрения американской системы инфекционного контроля в Одесской областной клинической больнице. Под эгидой Американского международного союза здравоохранения (АМСЗ) организовано партнерство между Одесской областной клинической больницей и госпиталем Кони-Айленд (Нью-Йорк, США). Многие хирурги Одесской областной больницы стажировались в Нью-Йоркском госпитале Кони-Айленд. Специалисты из США более 10 раз приезжали с рабочими визитами в Одесскую областную клиническую больницу. При активном участие кафедры госпитальной хирургии Одесского государственного медицинского университета, базирующейся в областной клинической больнице, проведено внедрение в работу хирургической клиники основ инфекционного контроля.

Авторы выражают глубокую признательность руководителю хирургического отделения Кони-Айленд госпиталя (Нью-Йорк, США) доктору Шека и эпидемиологу госпиталя Реджине Наполитано за большую практическую помощь во внедрении основ инфекционного контроля в хирургической клинике Одесской областной клинической больницы

Основной задачей настоящего руководства является знакомство широкого круга украинских специалистов хирургического профиля с основами

4

инфекционного контроля с учетом возможности внедрения этой системы в хирургических стационарах Украины.

Со времени выхода в свет первого издания книги «Инфекционный контроль в хирургии» прошло три года. Полтора года назад было издано второе издание этой монографии, которое было дополнено главами по профилактике и лечению ВИЧинфекции, гепатитов. В этом издание были приведены современные данные по антибиотикопрофилактике в хирургии. Однако медицинская наука не стоит на месте, постоянно появляются новые данные, заставляющие пересматривать хирургическую доктрину и принципы организации инфекционного контроля в хирургии. Эта информация должна быть своевременно донесена до широких кругов медицинской общественности, что позволит приблизить уровень и качество оказания медицинской помощи в нашей стране к мировым стандартам.

За этот достаточно короткий промежуток времени в Одесской областной клинической больнице внедрена новая система инфекционного контроля. Она несколько отличается от аналогичных программ, которые работают в госпиталях США и Западной Европы. Существенное влияние на организационною структуру комитета инфекционного контроля, его работу, а также практическое воплощение принципов контроля за инфекционными осложнениями в хирургии оказывает материально-техническое обеспечение наших лечебно-профилактических учреждений и низкий социально-экономический уровень обеспеченности основной массы населения Украины.

В настоящем издании описывается не только опыт наших американских коллег по инфекционному контролю в хирургии, но и наш собственный. В монографии приведены конкретные практические рекомендации по применению принципов инфекционного контроля в хирургических стационарах, существенно дополнены разделы, посвященные антибиотикопрофилактике в хирургии. Приведены новые сведения о механизме возникновения антибиотикорезистентности у возбудителей внутрибольничных инфекций, о профилактике и лечении инфекций, передающихся через кровь, современная информация о применяемых материалах для закрытия операционных ран, а также особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом.

Авторы монографии выражают глубокую признательность сотрудникам Одесской областной клинической больницы, непосредственно реализующим программу инфекционного контроля в хирургии: председателю комитета инфекционного контроля больницы – доценту А.И.Зайчуку, заведующей бактериологической лабораторий больницы Т.Е.Опрятовой, медицинской сестре по инфекционному контролю Д.В.Макушкиной, старшим сестрам операционного блока и отделения анестезиологии Л.Д.Бренчук и Л.А.Абашкиной, заведующим хирургическими, гинекологическим, анестезиологическим отделениями и

5

отделением реанимации и интенсивной терапии, а также всем врачам и медицинским сестрам больницы, активно участвующим в реализации этой программы.

6

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БГСГА - β-гемолитические стрептококки ВБИ – внутрибольничные инфекции ИК – инфекция кровотока

ИОХВ – инфекции области хирургического вмешательства КИК – комиссия по инфекционному контролю

MRSA – метициллин-резистентный Staphylococcus aureus МВП – мочевыводящие пути НИ – нозокомиальные инфекции

НФБ – неферментирующие бактерии ХРИ – хирургические раневые инфекции ЦНС – центральная нервная система ОИТ – отделение интенсивной терапии

7

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) представляют одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Исследования, проведенные в разных странах мира, показывают, что ВБИ являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации.

В настоящее время, когда в Украине идут процессы реформирования здравоохранения, повышение эффективности контроля за ВБИ является одновременно как задачей реформ, так и эффективным методом достижения более высокого качества медицинского обслуживания. Помимо высокой заболеваемости ВБИ можно выделить еще ряд факторов, которые способствуют выдвижению инфекционного контроля в качестве приоритетной сферы внимания органов управления здравоохранением.

•Постоянно расширяющийся набор агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур значительно повышает риск возникновения ВБИ. Эффективная профилактика инфекций необходима, чтобы осложнения от современных медицинских вмешательств не свели на нет пользу, которую они должны приносить.

•Хорошо организованная программа инфекционного контроля является одним из самых экономически эффективных путей снижения заболеваемости и смертности в больницах.

•Децентрализация системы здравоохранения с начала 1990-х годов привела к большей административной и финансовой автономности лечебнопрофилактических учреждений. Сокращение сроков госпитализации, экономия ресурсов, контроль расходов на антибиотики и другие вопросы, к которым

инфекционный контроль имеет непосредственное отношение, представляют насущную заботу современных администраторов здравоохранения.

официальных органов, что, в свою очередь, стимулирует развитие больничных программ инфекционного контроля.

На протяжение многих лет система инфекционного контроля в странах бывшего Советского Союза носила, преимущественно, наказующий характер. Для дальнейшего успешного развития программ инфекционного контроля необходимо, чтобы руководители здравоохранения всех уровней и клиницисты (врачи и медицинские сестры) понимали, что, учитывая современные научные знания и медицинские технологии, часть внутрибольничных инфекций предотвратить

8

невозможно. Поэтому усилия должны быть направлены не на поиск "виновных", а

качественного обучения и практической подготовки работников здравоохранения. С целью предотвращения внутрибольничных инфекций в Одесской

областной клинической больнице, поэтапно, на основании опыта украинскоамериканского медицинского партнерства, внедрена в 1994 г. программа инфекционного контроля. Начиная с 1991 г., многие врачи и медицинские сестры облклинбольницы ознакомились с системой инфекционного контроля непосредственно в госпиталях США, несколько семинаров проведено американскими специалистами в Украине.

Врезультате, на основании анализа результатов 33 тысяч оперативных вмешательства в Одесской облклинбольнице за последние 3,5 года, установлено снижение на 35% частоты случаев внутрибольничных инфекций, в том числе раневых, и уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре после операции в среднем на 3,5 дня.

Внастоящем руководстве представлены данные ведущих хирургических клиник США, а также опыт Одесской областной клинической больницы по основам инфекционного контроля для широкого ознакомления с ними хирургов Украины.

9

Глава І.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПОНЯТИЯ

Асептика – предотвращение попадания потенциальных возбудителей заболевания на поверхности, в органы и полости тела пациента.

Антисептика – уничтожение или подавление роста потенциально опасных микроорганизмов на коже или других тканях.

Вирулентность – степень патогенности (уровень потенциальных возможностей данного микроорганизма вызвать заболевание у определенного хозяина). Понятие включает степень инфективности, инвазивности и токсичности.

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, госпитальная инфекция).

Понятие "нозокомиальная инфекция" впервые разработано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. и предлагалось как "любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в больнице)".

По мнению некоторых авторов термин "госпитальная инфекция" является более широким и объединяет внутрибольничные инфекции и случаи заноса инфекции.

Занесенная инфекция – инфекционное заболевание, имеющееся у больного на момент поступления в стационар, или проявившиеся в стационаре, но приобретенное до госпитализации.

Инкубационный период – промежуток времени между контактом с патологическим агентом и проявлением первых клинических симптомов заболевания.

Инфекция – процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмом, при котором происходит проникновение микроорганизма в организм хозяина, размножение микроорганизма и возможное поражение тканей (инвазия) в результате прямого воздействия, включая выделение микроорганизмом токсинов, или посредством иммунных реакций.

Инфекционный контроль – система мероприятий, основная на эпидемиологической, клинической, иммунологической диагностике и направленная на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебно-профилактическом учреждении.

10

Источник инфекции – естественная среда обитания микроорганизмов, где обеспечивается их рост, размножение и из которой они выделяются во внешнюю среду.

Источник внутрибольничной инфекции – место накопления микроорганизма, из которого происходит непосредственная его передача восприимчивому человеку.

Колонизация (обсеменение) – размножение микроорганизмов в полостях или на поверхностях тела хозяина при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции.

Контаминация (загрязнение) – попадание инфекционных, органических или химических агентов или материалов в ткани и полости, которые в норме являются стерильными (чистыми) или имеют других постоянных обитателей.

Механизм передачи – эволюционно сложившаяся способность возбудителя к перемещению из одной особи в другую. В госпитальных условиях реализуется, как правило, только в случаях заноса возбудителей традиционных инфекций.

Носительство – присутствие в организме хозяина патогенного микроорганизма без клинических проявлений инфекции (иногда без признаков какого-либо иммунного ответа).

Патогенность – способность микроорганизма вызывать заболевание.

Резервуар инфекции – длительно сохраняющийся источник инфекции, поддерживающий существование данного инфекционного возбудителя в природе.

Факторы передачи – элементы окружающей среды, принимающие участие в передаче возбудителя инфекции.

Эндемический уровень заболеваемости – обычный или ожидаемый уровень заболеваемости в конкретной популяции в определенный период времени.

Экзогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате заражения микроорганизмами извне.

Эндогенная инфекция – инфекция, развивающаяся в результате активизации собственной (эндогенной) флоры кожных и слизистых покровов, а также пищеварительного тракта пациента, или вызванная микроорганизмами, ранее колонизировавшими другие органы пациента.

Эпидемический уровень заболеваемости – уровень заболеваемости, превышающий обычный или ожидаемый уровень в конкретной популяции в определенный период времени.

Эпидемиологический надзор – система сбора, анализа и интерпретации данных об инфекционных заболеваниях (внутрибольничных инфекциях), включая

11

периодическую отчетность по собранной информации перед заинтересованными лицами и группами.