ГИНЕКОЛОГИЯ

Методики гинекологического обследования

Гинекологическое обследование производят на гинекологическом кресле (или жесткой кушетке) в положении больной на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательногоопорожнениямочевогопузыряи, желательно, прямойкишки).

Исследование гинекологических больных выполняют в стерильных (одноразовых) перчатках. Применяемые для исследования инструменты должныбытьстерильными(одноразовыми).

Методика осмотранаружныхполовыхорганов

Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки половые губы, осматривают преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений.

Методика исследованияприпомощизеркал

Перед введением зеркала во влагалище указательным и большим пальцами левой руки врач разводит половые губы. Зеркало Куско (створчатое) вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают, обнажая шейку матки. Зеркало Симпса (ложкообразное) вводят по задней стенке влагалища до его свода. Затем введенным подъемником обнажают переднюю стенку влагалища, что позволяетосмотретьшейку матки истенки влагалища. Последниеосматриваютсяприпостепенномизвлечении зеркал.

При исследовании в зеркалах определяют цвет слизистой оболочки влагалища, величину, форму, положение и состояние шейки матки, форму и состояние наружного зева, наличие патологических процессов (полипы и др.), характер выделений из цервикального канала и при необходимости беретсяматериалдлябактериоскопического ицитологического исследований.

Методика влагалищного(внутреннего) исследования

После разведения большим и указательным пальцами левой руки половых губ во влагалище вводится средний и указательный пальцы правой руки. При проведении исследования последовательно определяют состояние мышц тазового дна, больших желез преддверия, объем, растяжимость, болезненность, состояние сводов влагалища и влагалищной части шейки матки (положение, величина, форма, консистенция, подвижность).

Методика бимануальногоисследования

Является продолжением влагалищного исследования. Для этого слегка согнутые пальцы кисти левой руки дополнительно располагают на передней брюшной стенке. Это позволяет провести пальпацию матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Перемещая наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища, исследуют придатки матки. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно непальпируются.

Ректальное исследование производят указательным пальцем правой руки (предварительно перчатку на этом пальце смазывают стерильным вазе-

216

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

линовым маслом). Перед введением пальца в прямую кишку пациентку просят сделать глубокий вдох. При проведении исследования определяют тонус сфинктера прямой кишки, состояние ее ампулы, а также размеры, величину и болезненность матки и придатков пальпацией через переднюю стенку прямойкишки.

Ректоабдоминальное исследование может быть продолжением рек-

тального исследования. При его проведении слегка согнутые пальцы кисти левой руки дополнительно располагают на передней брюшной стенке у пациенток с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой и/или при наличии опухолиматкиипридатковэтопозволяет лучшепровестипальпацию.

Ректовагинальное исследование производится двумя пальцами пра-

вой руки. При этом первоначально в прямую кишку вводится средний палец правой руки (обработанный вазелиновым маслом), а затем во влагалище указательный палец. У здоровых женщин внутренние поверхности пальцев практически соприкасаются между собой и слизистая влагалища и передней стенки прямой кишки смещаются по отношению друг к другу. Наличие инфильтрата в параректальной клетчатке «симптом шпоры» является одним из патогномоничных признаков распространения злокачественных опухолей гениталий.

Методика взятия мазков для микробиологического исследования

Для исследования используют материал, взятый из заднего свода влагалища, уретры и цервикального канала. Материал берут специальными щеточками или ложечками Фолькмана. Для взятия материала из цервикального канала щеточка вводится в него на 1-1,5 см. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают пометодике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используяиммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительнуюокраску, приобретаютярко-малиновыйцвет.

Методика взятия мазков для цитологического исследования с экзо- и эндоцервикса по Папаниколау

Мазки берутся не ранее, чем через 48 часов после полового акта, влагалищных орошений, введения свечей, влагалищногоисследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок

217

цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметныхстекол. Мазкивысушивают навоздухе.

Методика взятия мазков на гормональную цитологию

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, врядеслучаев, иандрогеннойнасыщенностиорганизма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%,

КПИ80,7± 9,3, ЭИ75,4 ±0,6.

Методика выполнения аминотеста и рН-метрии влагалищного отделяемого

Во время осмотра в зеркалах производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища. В каплю вагинального содержимого, нанесенного на предметное стекло, вносят равное количество 10% раствора КОН. При положительном аминотесте появляется запах «тухлой рыбы», вследствие образования диаминов (путрецина, кадаверина) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются влетучиеаминыприщелочномзначениирН.

Вместе с тем некоторые микроорганизмы (G. vaginalis), с высокой частотой выделяемые при бактериальном вагинозе, не продуцируют эти соединения. Поэтому в случае полного доминирования G. vaginalis в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. Тест на наличие специфического запаха явно субъективен, результаты его подвержены искажению в связи с индивидуальными особенностями восприятия запаха исполнителем.

Для определения рН вагинального содержимого взятие материала производят при помощи стерильного ватного тампона. Также возможно использование универсальной индикаторной бумаги (Lachema) с эталонной шкалой от 0 до 12 или лакмусовой бумажки, которые вводятся пинцетом во влагалище или помещаются в каплю выделений, нанесенных на предметное стекло. Во избежание ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводят во время менструации, в течение 2-3 дней после полового акта, а также на фоне использованияантибактериальных илигормональныхпрепаратов.

В норме водородный показатель вагинального отделяемого, характеризующийегокислотность, составляет 3,8-4,2.

218

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методика взятия материала для исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Классическое бактериологическое исследование отделяемого из влагалища позволяет оценить как качественный, так и количественный состав бактериальноймикрофлоры.

В зависимости от цели исследования, которая определяется необходимостью проведения точной количественной оценки микрофлоры или возможностьюограничиться ориентировочным(полуколичественным) методом, вагинальноеотделяемоевысеваютнапитательныесредыдвумяметодами:

1)взятие вагинального отделяемого производят с помощью калиброванной петли (диаметр 3 мм) или ложечки Фолькмана. Затем материал погружают в 1 мл жидкой транспортной среды; из материала готовят серийные разведения из расчета 10:1 (объем/вес) и затем по 0,1 мл высевают на различныеселективныепитательныесреды;

2)взятие вагинального отделяемого производят микробиологическим тампоном и засевают на среду обогащения (тиогликолевая среда) и наполовину чашки Петри с селективной питательной средой с последующим рассевом(методистощения).

Степень роста в первом случае определяют в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). При полуколичественной оценке используютчетыреуровня(градации) микробногообсеменения:

1. Со средой обогащения - рост только на жидкой среде, на плотной питательнойсредеростотсутствует.

2. Скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмовопределенноговида.

3. Умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 10 до 100 колониймикроорганизмов одноговида.

4. Обильный рост - на плотной питательной среде рост более 10 колониймикроорганизмоводноговида.

Для выделения всего спектра факультативно-анаэробных микроорганизмов и определения их количественных характеристик обычно используютагар сдобавлением5% донорскойкрови.

Методика осмотра и пальпации молочных желез

При осмотре устанавливают степень развития молочных желез по Таннеру, сосков, характер отделяемого из сосков. Пальпация позволяет определить расположение опухоли, ее размеры, границы, консистенцию, взаимоотношения с подлежащими тканями. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек II-IV пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации, но и она должна быть безболезненной. Пальпацию производят в вертикальном и горизонтальном положении обследуемой женщины. Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может облегчить диагностику минимальных опухолей, а также их отличие от фиброзно-кистозной болезни молочных желез. В этом положении вся молочная железа становится более мягкой, что позволяет выявить в ней небольшие участки уплотнения. Кроме то-

219