2.3.Возможно санаторно-курортное лечение общего профиля без специальноголечения.

3.Реабилитация больных после операции – торакотомия с удалениемдолилегкого(лобэктомия).

3.1.Нетрудоспособность по больничному листу 4 -5 месяцев с учетом лечения в стационаре. На 1 год дается инвалидность 3 группы для тех, у кого тяжелый физическийтруд.

3.2.Послевыпискиизстационара– режим«Здоровыйобразжизни».

3.3.Возможно санаторно-курортное лечение общего профиля без специальноголечения.

4.Реабилитация больных после операции – торакотомия с удалениемлегкого(пульмонэктомия).

4.1.Нетрудоспособность по больничному листу 1 год или инвалидность 2 группы на 1 год. Через 1 год определяется инвалидность 3 группы пожизненно.

4.2.Послевыпискиизстационара– режим«Здоровыйобразжизни».

4.3.Возможно санаторно-курортное лечение общего профиля без специальноголечения.

5.Реабилитация больных после операции – дренирование плевральнойполостипоповодуэмпиемы плевры.

5.1.Нетрудоспособность по больничному листу до 4-х месяцев с учетомлечениявстационаре.

5.2.После выписки из стационара продолжить восстановительное лечение, которое включает: массаж грудной летки, физиопроцедуры, иммунокорректоры, ЛФК.

Проверить недостаточность клапанов при варикозной болезни.

Функциональныепробынасостоятельностьклапановбольшой подкожнойвены

1. Проба Броди-Троянова-

Тренделенбурга. В положении лежа приподнимается исследуемая конечность для опорожнения от венозной крови. Бинтом или пальцем сдавливается область впадения большой подкожной вены в бедренную. Больной становится на ноги. После этого устраняется сдавление большой подкожной вены и если наблюдается быстрое, сверху вниз, заполнение кровью варикозных вен, то делается заключение о недостаточности клапанов устья и ствола большойподкожнойвены.

75

расширенным варикозным узлам на голени. Удар передается с волной крови кверху и ощущается пальцами в паховой области. Меняя положение пальцев левой руки и постепенно опускаясь к голени, можно определить ход большой подкожной вены. При недостаточности ее клапанов в промежутках между постукиваниями чувствуется обратная волна крови, направленная сверхувниз(рис. 8).

Пробынапроходимостьифункциональноесостояниеглубокихвен

1. МаршеваяпробаДельбе-Пертеса.

Ввертикальном положении на верхнюю треть бедра накладывается жгут. Больной ходит или марширует 3-5 минут. Если подкожные вены быстро опорожняются, то проба положительна - глубокие вены достаточно проходимы и функционально полноценны. Если после ходьбы 5-10 минут вены не спадаются, а наоборот увеличивается напряжение стенок и узлов, возникает боль в икроножных мышцах, то проба считается отрицательной и свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Результаты пробы так же могут быть сомнительными при частичной проходимости глубоких вен. В подобныхслучаяхнеобходимафлебография(рис5).

2. ДвухбинтоваяпробаПратта-1.

Вгоризонтальном положении приподнимается исследуемая конечность для опорожнения от венозной крови. Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. Больной ходит в течении 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошем состоянииглубокихвенинаоборот.

Рис. 9. МаршеваяпробаДельбе-Пертеса

Пробыдлявыявлениефункциональнойнесостоятельности коммуникантныхвен

1. ТрехжгутоваяпробаБерроу-Шейниса.

В горизонтальном положении приподнимается исследуемая конеч ность для опорожнения подкожных вен. Накладывается три резиновых жгу-

76

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

та: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже его. Больной встает. Быстрое заполнение вен кровью говорит о наличии в этом месте коммуникантныхвенснедостаточнымиклапанами.

2.ДвухбинтоваяпробаПратта-2.

Вположении лежа приподнимается исследуемая конечность для опорожнения подкожных вен. Производится эластическое бинтование от пальцев стопы до паха. В верхней трети бедра накладывается резиновый жгут. Больной встает. Вторымэластическим бинтом производится бинтование конечности в обратном направлении - сверху вниз, предварительно постепенно сбинтовывают, остав-

ляя между бинтами окно примерно с ладонь величиной. Быстрое заполнение между бинтами варикозной вены кровью свидетельствует о наличии в этом месте коммуникант-

нойвеныснедостаточными клапанами (рис. 10).

Бинтованиенижнейконечностиэластичным бинтом

1.Начинайте бинтование со стороны основания большого пальца, через подъем к основанию мизинца и дальше к своду стопы, снова возвращаясь

коснованию большого пальца. Оберните стопу 2-3 раза, каждый последующий виток должен перекрывать предыдущий на 2/3. Пальцы должны оставаться открытыми. Следующим туром, захватите пятку в виде «гамачка»

(рис. 11.1).

2.Захватив пятку, закрепите этот виток переходом на подъем, а затем подсводстопыисновавозвращайтеськ подъему(рис. 11.2).

3.Проходя подъемом, снова захватите пятку и возвращайтесь к подъе-

му(рис. 11.3).

4.От подъема переходите на свод стопы и вновь возвращайтесь к подъему. Следующим витком захватите ахиллово сухожилие и возвращайтесь на подъем стопы, затем оберните бинтом голеностопный сустав (рис. 11.4).

5.Продолжайте бинтовать вверх. Каждый последующий виток должен перекрыватьпредыдущийна2/3 (рис. 11.5).

Рис. 11. Техникабинтованиянижнейконечности.

77

Способы временной и постоянной остановки кровотечения

Остановка кровотечения (гемостаз) представляет собой комплекс мер, направленных на прекращение потери крови из кровеносного русла. Остановка кровотечения является важным элементом оказания как доврачебной, так и квалифицированной врачебной помощи. Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление. Также без адекватного гемостазаневозможно успешное проведениехирургическихопераций.

Если временную остановку кровотечения производит врач, то лучшим методом является наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Затем транспортная мобилизация, быстрая доставка в квалифицированноелечебноеучреждение.

Тактика оказанияпервойпомощи.

Человек, оказывающий помощь, оценивает объём и интенсивность кровопотери. В зависимости от этого и от наличия или отсутствия необходимых материалов определяется оптимальный способ остановки кровотечения. Затем оценивается тип кровотечения. Различают венозное, артериальное, капиллярное кровотечения. Далее следует убедиться в отсутствии внутриполостного кровотечения. В случае оказания доврачебной помощи при повреждении крупных магистральных сосудов пострадавшего следует максимально быстро доставить в медицинское учреждение для оказания ему квалифицированноймедицинскойпомощи.

При оказании первой помощи следует помнить, что методы временной остановки кровотечения без опасности для здоровья могут быть использованы не более 1–3 часов. При поражении крупных магистральных сосудов требуетсяобязательная квалифицированная медицинская помощь.

Методыостановки.

Выделяют две основных группы методов остановки кровотечения: временные и окончательные. Временные относятся к методам доврачебной помощи, с их помощью можно остановить кровотечение на 1–3 часа, что позволит доставить пострадавшего к месту оказания квалифицированной врачебной помощи. К окончательным методам остановки кровотечения относятся мероприятия квалифицированной врачебной помощи, направленные на полнуюиокончательнуюостановкукровотечения.

Временнаяостановкакровотечения.

1.Сдавлениевране.

•Тугаяповязка.

•Тугоетампонирование.

2.Остановкаположением.

•Иммобилизация(шинирование).

•Возвышенноеположениеконечности.

3.Прижатиенапротяжении.

•Пальцевое.

•Валиками смаксимальным сгибанием конечности.

•Прижатие вместахсгиба, гдеартериянаповерхности.

•Наложениежгута.

78

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Следует помнить, что любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. Кроме того, при повреждении сосудов нарушаются процессы свертывания крови. Движения могут вызвать дополнительные повреждения сосудов. Шинирование конечностей позволяет уменьшить кровотечение. В этом случае идеальны воздушные шины, однако шины любого типа будут такжеполезны.

Интенсивность венозного кровотечения можно значительно снизить путем поднятия конечности выше уровня сердца. Эффективно в сочетании с прямымнадавливанием.

Остановка кровотечения, особенно из крупного магистрального сосуда (сонной, бедренной артерий) - мера только временная, но тем не менее она необходима, ибо позволяет предотвратить большую потерю крови, которая в. условиях автономногосуществования можетоказаться смертельной.

Наиболее быстрый, хотя и кратковременный способ остановки кровотечения - прижатие сосуда пальцем. При артериальном кровотечении пережатие сосуда проксимальнее места повреждения останавливает кровотечение, при венозном – усиливает его. Анатомы и хирурги определили точки, в которых прижатие сосуда при артериальном кровотечении дает наибольший эффект (рис. 12).

Рис. 12. Остановкаартериальногокровотечения.

а- схемаартериальнойсистемы, б- местоприжатиясоннойартерии, справа, в- слева, г- местоприжатияподключичнойартерии, д- местоприжатияверхнечелюстнойартерии, в- местоприжатиявисочнойартерии.

79

При ранении плечевой артерии ее прижимают пальцем к кости по внутреннему краю двуглавой мышцы. Бедренную артерию прижимают к бедреннойкостиповнутреннему краючетырехглавоймышцы(рис. 13).

Рис. 13. Точкиприжатияартерийприостановкиартериальногокровотечения 1 - височной, 2 - наружнойчелюстной, 3 - локтевой, 4 - лучевой, 5 - плечевой, 6 - под-

мышечной, 7 - бедренной, 8 - заднейбольше-берцовой, 9 - переднейбольшеберцовой, 10 - правойсонной, 11 – подключичной.

При сильном кровотечении из сосудов шеи и лица для его остановки сонную артерию прижимают к шейному позвонку по внутреннему краю гру- динно-ключично-сосковоймышцы(рис. 14).

Кровотечение из конечностей можно остановить сгибанием. Для этого в локтевой сгиб или подколенную ямку, в зависимости от места кровотечения, укладывается марлевый валик, а затем конечность максимально сгибается и прибинтовывается. Более удобный и надежный метод – наложение жгута.

В этом случае конечность перетягивается на 5-10 см выше места повреждения несколькими тугими оборотами резинового жгута до полного прекращениякровотечения.

80

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Наложение жгута является одним из надежных методов остановки артериального кровотечения из крупных сосудов. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха. Это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкойнаодномконцеикрючкомнадругом.

Правиланаложения жгута:

1.жгутналожитьвышераны, ближекней;

2.под жгут подложить ткань для исключения ущемления складки ко-

жи;

3.перед наложением жгута конечность поднять, методом поглаживаниявенознуюкровьнаправляюткцентру;

4.жгут растянуть, сделать 2-3 оборота вокруг конечности и либо завязатьузлом, либокрючкомзацепитьцепочку;

5.под жгут подложить записку с Ф.И.О. пострадавшего и его возрастом, временем и датой наложения жгута. Жгут нельзя накладывать слабо, ибо не остановится кровотечение, но нельзя накладывать и слишком туго - может произойти сдавливание нерва (не говоря уж о сильной боли) и паралич конечности. Жгут нельзя держать на конечности более 2 ч, ибо может наступить омертвение конечности. Если 2 ч прошло, а пострадавший еще в пути, то надо слегка ослабить жгут (если позволяет общее состояние) и дать возможность вытекать крови из ранки каплями, с последующим затягиваниемжгута.

При отсутствии специального резинового жгута можно воспользовать- сяжгутом-закруткойизносовогоплаткаиликускаткани.

Рис. 15. МетодыостановкикровоРис. 16. Остановкакровотеченияспособом теченияизсосудовконечностейпумаксимальногосгибанияконечностей темихфорсированногосгибания

81

Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может бытьиспользована:

•прикапиллярныхнаружныхкровотечениях;

•повреждении подкожных и некрупных, имеющих коллатерали глубокихвен;

•несильныхпаренхиматозныхкровотечениях.

При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применятьсятолькокаквынужденная мера.

Вотдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки, если во время операции источник кровотечения не найден; если необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и/или условия для ее выполнения; если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость). Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами. При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятсянаружучерездополнительныеразрезы.

Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кровоостанавливающимзажимом, азатемперевязывается.

Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше местаповреждения.

Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нитисатравматическими иглами.

Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в за-

хватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечениетолькоизмелкихсосудов.

Физическиеспособыостановки кровотечений

Воснове физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.

Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 5055°С. также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудокнетолькогорячей, ноихолодной(ледяной) водой.

Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит.

83

Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановомнаркозе, таккаквозможен взрыввоперационной.

Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозныхорганах, вЛОР-практике(тонзиллэктомия) ипр.

Плазменныйскальпель. Метод основан накоагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схожесдиатермокоагуляцией ииспользованиемлазерногоскальпеля.

Химическиеспособыостановкикровотечений

Эти способы подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10% растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можноиспользоватьместнодляостановкикапиллярныхкровотечений.

Биологическиеспособыостановкикровотечений

Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда. Биологические способы остановки кровотечениймогутбытьразделенынаместныеиобщие.

Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиме-

тиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 –0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина – он обладает настолько сильным сосудосуживающимдействием, что можетвызватьишемический некрозтканей.

Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.

Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, пропитанная тромбином. Такую губку применяют местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасывается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибриннаяпленкаитахокомб.

Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) – скелетные мышцы. С учетом хода со-

84

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

судов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, которыйфиксируетсявполостишвами.

Общие биологические способы гемостаза. Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки – факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы принарушенияхкоагуляциилюбогогенеза.

Криопреципитат. Этот специфический препарат для лечения гемофилии получают из донорской плазмы путем ее фракционирования. Он содержит концентрат антигемофилического глобулина – VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и XIII факторсвертывания.

Этамзилат (дицинон). Препарат вводят по 4 мл в вену, а затем через каждые 4 –6 ч по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чемуоказывает выраженное гемостатическоедействие.

Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система – система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде присыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечениях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислотыдля промыванияжелудка.

Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200 – 400 млфизиологическогораствора.

Хлорид (глюконат) кальция. Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению.

Аскорбиновая кислота. Кислота регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет наработусвертывающейипротивосвертывающей систем.

Викасол. Этот препарат является синтетическим аналогом вистатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4 – 6 ч. Он эффективен при гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) вследствие угнетения синтеза протромбина, что может быть при холемии (повышении уровня билирубина при желтухах), передозировке антикоагулянтовнепрямогодействия(синкумар, фенилин, варфарин).

Протамина сульфат. Данный препарат является специфическим ингибитором гепарина и применяется при кровотечениях, обусловленных пере-

85