дозировкой гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,10 – 0,12 мл1 % раствора, которыйвводитсявнутривенно.
Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из ва- рикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Онивводятсявнутримышечно иливнутривеннопо0,25–1,00 мл.
Алгоритм действий при острой артериальной непроходимости на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи
Алгоритм действий при острой артериальной непроходимости на догоспитальномэтапеоказаниямедицинскойпомощи
Лечение больных с острой артериальной непроходимостью начинают сразу же, как только установлен диагноз. На этапе догоспитальной помощи в комплекс лечебных мер необходимо включать лекарственные препараты, улучшающие жизнеспособность конечности. Для борьбы соспазмом сосудов и с целью раскрытия коллатералей в условиях "скорой помощи" вводят спазмолитическихсредств:
1.2%-ныйрастворпапаверина4-6 мл;
2.но-шпа2-4 мл;
3.никотиноваякислота1%-ныйраствор6-8 мл;
4.новокаин0,25%-ныйраствор100-200 млвнутривенно, капельно;
5.трентал в дозе 5 мл или компламин 2- 4мл подкожно или внутривен-
но.
Вводят также анальгезирующие средства. Срочная госпитализация в хирургический, а лучше в специализированный стационар (сосудистой хирургии) наносилках симмобилизациейбольнойконечности.
Алгоритм действий при острой артериальной непроходимости на госпитальномэтапеоказаниямедицинскойпомощи
1. Оптимальный срок проведения так называемого пробного интенсивного консервативного лечения должен быть не более 2-3 ч. При выборе метода лечения следует помнить, что полное восстановление функции конечности возможно только при восстановлении кровообращения. Под влиянием антикоагулянтной и тромболитической терапии лизиса эмбола не происходит, поскольку он представляет собой организованный тромб или атеросклеротическую бляшку. Поэтому при эмболиях эмболэктомия является необходимым мероприятием при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.
2 Для профилактики продолженного тромбоза внутривенно вводится 10000 Е.Д. гепарина, для снятия ангиоспазма - папаверин или но-шпа. Обязательно назначаются антиагрегантные препараты (реополиглюкин, трентал). Сердечные и седативные средства применяются по показаниям. Не утратили своегозначенияиновокаиновыеблокады.
86
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3 Основными факторами, определяющими тактику лечения больного в стационаре, являются время, прошедшее с момента закупорки или травмы, степень выраженности ишемии тканей, уровень поражения и общее состояниебольного.
4 В течение первых 1-2 ч нахождения больного в стационаре на фоне продолжающегося энергичного лечения при неясности уровня поражения производится аортоили артериография, с помощью которой можно выявить вид артериальной непроходимости, возможность этажной и сочетанной тромбоэмболии. При отсутствии или недостаточности эффекта консервативнойтерапииставятсяпоказаниякоперативному лечению.
Консервативная терапия как самостоятельный метод лечения применяется в следующих случаях: при эмболиях, протекающих с ишемией 1а и 1в степени, у больных в крайне тяжелом состоянии, при агональном и предагоналыюм состоянии, при ишемии напряжения у больных пожилого и старческого возраста. Консервативная терапия включает в себя введение гепарина до 25 – 30 тыс. Ед в сутки, реополиглюкина, трентала, спазмолитиков,никотиновой кислоты, обязательны мощные анальгетики, желательна перидуральная блокада, ряд авторов рекомендует введение фибринолизина 90 – 120 тыс.Ед. истрептазы1млн. Ед\сутки.
Алгоритм лечения пациентов с острыми артериальными тромбозамииэмболиями, взависимостиотстепениишемии
I степень ишемии– возможноконсервативноелечениеинаблюдение*. IА степень ишемии - возможно консервативное лечение и наблюдение
втечение 48 – 72 часов, затемотсроченнаяэмболэктомия*.
IБ степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение втечение 24 часов, затемотсроченнаяэмболэктомия*.
IIАстепеньишемии – экстреннаяоперация– эмболэктомия.
IIБ степень ишемии – экстренная операция– эмболэктомия+фасциотомия.
IIIА степень ишемии – экстренная операция, профилактика постишемического синдрома (венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарнаяперфузия, гемодиализ, форсированныйдиурез).
IIIБстепеньишемии– первичная ампутация.
* - Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит показанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму определения свертываемостикрови, ЭКГ, ультразвуковоедоплеровскоесканированиеартерий.
Сформулировать показания к ампутации конечности
Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжениикости(впромежутке междусуставами).
Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровнесустава.
Всепоказаниякампутацииилиэкзартикуляцииможноразделитьна двегруппы:
IАбсолютные II Относительные
87
К абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.
1.Травматический отрывконечности
2.Развившаясягангрена
Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожога, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетическойангиопатии.
3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадойповрежденияконечности.
А– повреждениедвухтретей мягкихтканей Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх
пучков
С– повреждениекостей
Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечностиугрожает жизнибольного.
1.На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизнипострадавшего).
Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы ножхирургаопределил инфекцию(т.е. споявлением новых признаковинфекции вранеиинтоксикацииконечностьусекали).
В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутацииподанномупоказаниюзначительно сократились.
2.Причиной ампутации могут быть хронические воспалительные заболевания конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие развитием амилоидоза почки или других внутреннихорганов).
3.Злокачественные новообразования.
4.Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативномулечениюидлительно незаживаютипрогрессируют (развиваются).
5.Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).
6.К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто-нервных пучков.
88
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 18. Рекомендуемыеуровниампутацийиэкзартикуляцииконечностей а– нижняяконечность: 1 –эк-зартикуляциявтазобедренномсуставе, 2 – надколен-
ныеампутациибедра, 3 – экзартикуляции, 4– высокаяампутацияголени, 5 – подколенныеампутацииголени, 6 – ампутацияПирогова; б– верхняяконечность: 1 – эк- зартику-ляциявплечевомсуставе, 2 – надлоктевыеампутацииплеча, 3– экзартикуляции, 4– подлоктевыеампутациипредплечья, 5 –экзартикуляции.
Определение пульса на шее, руках, ногах
Артериальный пульс подразделяют на центральный – на аорте, подключичных исонных артерияхипериферический – наартериях конечностей. Основнымметодомисследованияартериальногопульсаявляетсяпальпация.
При исследовании артериального пульса можно подсчитать частоту сердечных сокращений, определить их ритм, оценить амплитуду и контур пульсовой волны, а иногда даже установить локализацию нарушения тока крови.
Сонные артерии. Когда вы прощупываете пульс на сонной артерии, сначала найдите место её пульсации на шее. Пульсация сонной артерии может быть заметна у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем поставьте свой большой палец левой руки (или указательный и средний пальцы) на правую сонную артерию в нижней трети шеи, слегка надавитенанеёитогдавыпочувствуетепульсацию.
Надавите на медиальный край хорошо расслабленной грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Избегайте надавливания на каротидный синус, который расположен на уровне верхушки щитовидного хряща. Надавливание на каротидный синус может вызвать заметное урежение пульса или снижение АД. Для исследования пульса на левой сонной артерии используйте правую руку. Никогда не нажимайте на обе сонные артерии одновремен-
89
но. Вы можете уменьшить поступление крови к головному мозгу и вызвать потерюсознания.
Рис.19. Определениепульсанаправойсоннойартерии
Плечевая артерия – находится в sulcus bicipitalis med. непосредственно над локтевой ямкой; При исследовании пульса на плечевой артерии пользуйтесь большим пальцем другой руки. Обхватите рукой предплечье больного и прощупайте пульс медиально от сухожилия двуглавой мышцы. Рука больного должна находиться в следующем положении: разогнута в локтевом суставе, ладонь повёрнута кверху. Возможно, своей свободной рукой вам будет нужно согнуть руку больного так, чтобы достичь оптимального расслаблениядвуглавоймышцы.
Подмышечная артерия– находится на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости при вытянутой вперед руке; по переднему краю волосяногопокрова.
Лучевая артерия – располагается между шиловидным отростком лучевойкостиисухожилиемвнутреннейлучевоймышцы.
Подсчёт пульса на лучевой артерии часто используется для оценки частоты сердечных сокращений. Подушечками указательного и среднего пальцев нажимают на лучевую артерию так, чтобы ощутить максимальную пульсацию. Если ритм правильный и частота сердечных сокращений в пределах нормы, следует подсчитать пульс за 15 сек. и затем умножить на 4. Если частота сердечных сокращений значительно выше или ниже нормы, следуетподсчитатьпульсза60 сек.
Когда ритм неправильный, частота сердечных сокращений должна быть оценена при аускультации сердца, так как преждевременные сокращения могут на периферии не определяться и поэтому при подсчёте частоты сердечных можносерьёзноошибиться.
Бедренная артерия – пальпируется в паховой области при выпрямленномбедреснебольшимповоротомегокнаружи;
Подколенная артерия – пальпируется в подколенной ямке в положениибольноголежанаживотессогнутойвколененогой;
Задняя большеберцовая артерия – определяется в мыщелковом же-
лобкезавнутреннейлодыжкой; Тыльная артерия стопы – в проксимальной части первого межплюс-
невого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальцаноги.
90
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/