Заживление переломов и возможные осложнения

Заживление переломов зависит от многих факторов: возраста пациента, локализации и типа перелома, положения отломков, состояния их кровоснабжения, качества иммобилизации и фиксации, от наличия или отсутствия осложнений. Для рентгенолога, анализирующего контрольные рентгенограммы, основным признаком заживления кости является появление эндостальной и экзостальной мозоли. Этот процесс может быть рентгенологически неявным на ранних стадиях заживления. Периостальная реакция может не определяться на рентгенограммах при локализации переломов в местах где надкостница не развита, например в области суставной поверхности головки бедра. Эндостальная мозоль может быть не видна на рентгенограммах на ранних стадиях заживления, вследствие того, что первичная мозоль состоит из фиброзной и хрящевой ткани, которые мало задерживают рентгеновы лучи. На этих ранних стадиях заживления перелом может быть клинически сросшимся - кость будет целостной и отломки неподвижными даже при больших функциональных нагрузках - хотя на рентгенограммах будет определяться полоска просветления между отломками. Когда первичная рентгенопрозрачная мозоль начинает насыщаться солями кальция и подвергается оссификации это проявляется на рентгенограммах появлением интенсивной тени костного мостика между фрагментами. Таким образом формируется рентгенологическая целость (срастание) кости. Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточно обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях приходится дополнять их томограммами. В случае, если нельзя снять гипсовую повязку и тень ее мешает оценить формирование мозоли, или данные обычной рентгенографии неубедительны, томограммы могут прояснить некоторые детали и помочь определить стадию заживления.

Кроме контроля за формированием костной мозоли рентгенолог должен обращать внимание на появление признаков возможныx осложнений срастания отломков. В число этиx осложнений входят: замедленное срастание отломков, несрастание и неправильное срастание.

Неправильное срастание рентгенологически наиболее явственное и характеризуется срастанием фрагментов в неправильном положении, что часто требует хирургического вмешательства.

Замедленным срастанием отломков принято считать задержку формирования костной мозоли после определенного периода времени (16 - 18 недель), в зависимости от возраста пациента и локализации перелома.

Несрастание отломков - этот термин относится к переломам, которые вообще не имеют тенденции к срастанию. Псевдоартроз - вариант несрастания, когда происходит формирование ложной суставной полости с капсулой, похожей на синовиальную и даже с синовиальной жидкостью, на месте перелома. Некоторые врачи относят термин псевдоартроз к любым переломам, которые не срастаются в течении 8 месяцев и используют этот термин как синоним несрастания. Рентгенологически несрастание характеризуется закруглением краев отломков, а также их сглаживанием и склерозом (эбурниацией). Между концами отломков в таких случаях определяется диастаз и подвижность, которая выявляется при просвечивании с функциональными пробами.

Для адекватной оценки неудачи в заживлении перелома, рентгенолог должен различать три типа несрастания отломков:

• реактивное

• нереактивное

• инфекционное

Реактивное (гипертрофическое и олиготрофическое) несрастание. Рентгенологически этот тип характеризуется чрезмерной костной реакцией, в результате которой концы фрагментов уплотняются и склерозируются - образуется так называемая "нога слона" или "лошадиное копыто". Участки склероза в этом случае не являются омертвевшей костной тканью, а, наоборот, - проявлением нарастания хорошо васкуляризированной костной ткани. В таких случаях радионуклидное исследование показывает значительное увеличение накопления радионуклида в месте перелома. Такой тип несрастания перелома обычно лечат с помощью фиксации отломков интрамедуллярным металлическим штифтом (гвоздем) или компрессионной пластинкой.

Нереактивный (атрофический) тип несрастания. При этом варианте на рентгенограммах определяется отсутствие костной реакции на концах отломков, а радионуклидное исследование демонстрирует уменьшенное кровоснабжение (отсутствие или минимальное накопление радионуклида). В дополнение к надежной внутренней фиксации, в таких случаях часто необходимо выполнять обширную декортикацию костных отломков и пересадку кости.

Инфекционный тип несрастания.

Рентгенологическая картина зависит от активности инфекции. Хронический, неактивный остеомиелит проявляется неравномерным утолщением кортикального слоя, ассимилированными периостальными наложениями и реактивным склерозом вокруг постдеструктивных полостей. Активный остеомиелит проявляется утолщением мягких тканей, деструкцией кортикальной пластинки и губчатой кости с реактивным периоститом и образованием секвестров.