Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы

После травмы плечевого сустава, особенно связанной с разрывом акромиально-ключичного сочленения, может развиться резорбция дистального (акромиального) конца ключицы. Остеолитический процесс, сопровождающийся незначительными или умеренными болевыми ощущениями, обычно начинается в течение двух месяцев после травмы или операции. Начальные рентгенологические признаки состоят из увеличения объема мягких тканей и периартикулярного остеопороза. В дальнейшем развивается резорбция дистального конца ключицы, что проявляется в значительном расширении щели акромиально-ключичного сочленения.

Область плечевого сустава

Большинство травм плечевого сустава могут быть достаточно точно определены на обычных рентгенограммах, выполненных в прямой передне-задней проекции при нейтральном положении руки, и с ротацией руки кнутри или кнаружи для визуализации различных деталей головки плеча. Единственным недостатком этих снимков является то, что головка плеча перекрывает суставную впадину лопатки и не позволяет оценить суставную щель. Для устранения этого недостатка можно выполнить снимок в передне-задней косой проекции с поворотом пациента на 40 градусов. Эта специальная укладка, позволяет визуализировать суставную впадину в профиль и таким образом особенно эффективна в выявлении подозреваемого заднего вывиха плеча. Другие специальные укладки служат для оценки возможных повреждений различных аспектов плеча.

Трансторакальная (боковая) проекция не всегда информативна из-за суммации теней многих костных структур. Эту укладку, к тому же довольно трудно выполнить, особенно у тяжелопострадавших. Исследуемая головка плечевой кости должна проецироваться на снимке в пространстве между грудиной и позвоночником. Даже при правильной укладке, суставная впадина лопатки практически не видна.

Снимок в подмышечной (аксиллярной) проекции наиболее информативен в определении истинных соотношений головки плеча и суставной впадины лопатки, что помогает в выявлении передних и задних вывихов плеча. Кроме того, зачастую только в этой проекции можно увидеть переломы клювовидного отростка лопатки с минимальным смещением, вдавленные переломы передней или задней поверхности головки плеча, оценить угол смещения фрагментов при переломах проксимального отдела плечевой кости. Таким образом, аксиллярный снимок часто незаменим в диагностике повреждений области плечевого сустава. В то же время выполнять его следует очень осторожно, чтобы не причинить дополнительной травмы пациенту.

Хорошо известна укладка для аксиллярной проекции, когда пациент сидит рядом со столом, положив руку, согнутую в локте на кассету, которая размещается в подмышечной впадине, луч направляется сверху вниз под углом 5-10 градусов латерально и центрируется на головку плечевой кости.

Достаточно просто выполнять аксиллярную укладку в горизонтальном положении больного на спине. Кассета устанавливается вертикально за плечом, рука отведена, центральный луч направлен горизонтально в подмышечную впадину. Установлено, что вполне удовлетворительную проекцию можно получить, осторожно отводя руку пострадавшего только на 15-20 градусов, а не на 90 градусов, что считается общепринятым .

Предложен вариант специальной аксиллярной укладки, который выполняется в горизонтальном положении пациента на животе. Под пострадавшее плечо подкладывается подушка, кассета устанавливается вертикально у надплечья, луч направлен на головку плеча с каудальной стороны под углом 25 градусов сверху вниз. Вдобавок ко всем достоинствам аксиллярной укладки, эта проекция позволяет визуализировать передне-нижний край суставной впадины. В случае, если подозревается травма в области борозды двуглавой мышцы плеча, выполняется тангенциальный снимок этой области.

Контрастные методики обычно используются для оценки повреждений хрящевых и мягких тканей плеча. Производят одно- или двухконтрастную артрографию. В случае, возможного разрыва ротаторной манжетки, артрография может выявить патологическое соединение между полостью плечевого сустава и полостью субакромиальной и субдельтовидной бурс, что является патогномоничным признаком этого повреждения. Артрография с двойным контрастированием более показана при выявлении повреждений суставного хряща и костнохрящевых свободных тел в полости сустава. Двойное контрастирование выполняется также при компьютерной томографии (КТ-артрография ) для оценки изменений фиброзноxрящевой губы суставной впадины лопатки. Эффективность этой методики обеспечивается тем, что воздух, введенный в сустав подчеркивает переднюю губу при исследовании больного на спине и заднюю губу в положении больного на животе.

ПОВРЕЖДЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости составляют от 2,2 до 7% всех переломов.

Переломы плечевой кости бывают в верхней трети (65%), диафизарные (20%) и в нижней трети плеча (15%).

Переломы проксимальной части плеча

Переломы верхней части плеча, включая головку, шейку и проксимальную треть диафиза обычно происходят или в результате прямой травмы, или, что чаще бывает у лиц пожилого возраста, при падении на вытянутую руку. Переломы без значительного смещения встречаются чаще всего, составляя 85% всех травм проксимальной части плеча. Наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки плеча - 32%. Оскольчатые переломы головки плечевой кости, а также ее переломовывихи встречаются редко и обычно у пожилых людей при падении на локтевой и плечевой суставы.

Для визуализации патологии обычно достаточно выполнить снимок в передне-задней проекции, но иногда необходимо выполнять боковой трансторакальный или трансскапулярный снимки, чтобы обеспечить возможность более точной оценки вида и степени смещения, особенно смещения под углом. В случаях многооскольчатых переломов для оценки положения фрагментов используется обычная томография. Прямая передне-задняя рентгенограмма в вертикальном положении больного может показать горизонтальный уровень жира и крови в суставе, означающий внутрисуставное распространение плоскости перелома.

Разработано много классификаций переломов проксимального конца плечевой кости. Переломы в вехней трети плеча могут быть внутрисуставными (надбугорковыми) и внесуставными (подбугорковыми). К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки плечевой кости, к внесуставным - чрезбугорковые переломы хирургической шейки, а также изолированные переломы большого и малого бугорков.

Широкое распространение получила детальная классификация Нийра (Neer, 1970), основывающаяся на наличии или отсутствии переломов и смещения 4 больших фрагментов (сегментов) – головки плеча, большого и малого бугорков и шейки плеча. Значимое смещение определяется как наличие диастаза между отломками по крайней мере 1 см или угол более 45 градусов.

• Тип 1 - перелом одного, нескольких или всех сегментов без смещения или с минимальным смещением.

• Тип 2 - перелом анатомической шейки со смещением. Этот перелом может быть связан с разрывом ротаторной манжетки и кроме того, высока вероятность замедленного срастания и некроза головки.

• Тип 3 - переломы хирургической шейки со смещением:

  • два фрагмента с угловым смещением;

  • два фрагмента со смещением по ширине;

  • оскольчатый перелом хирургической шейки.

• При этиx переломах ротаторная манжетка не повреждается.

• Тип 4 - перелом xирургической шейки и большого бугорка со смещением.

• Тип 5 - перелом хирургической шейки и малого бугорка со значительным смещением Переломы 4 и 5 типа могут сочетаться, тогда возникает 4-фрагментный перелом: хирургической шейки, большого и малого бугорков со смещением.

• Этот тип перелома может осложняться некрозом головки, вследствие нарушения ее кровоснабжения.

• Тип 6 - переломы связанные с вывихами плеча - переломо-вывихи.

Эта классификация удобна для оценки тяжести повреждения, прогноза лечения и выбора лечебной тактики, но вместе с тем, по мнению многих авторов, она усложнена и громоздка. В последние годы для точной характеристики оскольчатых переломов, оценки количества фрагментов и степени их смещения основным методом стала КТ.

Переломы хирургической шейки, как уже отмечалось, как правило, бывают у пожилых людей и чаще у женщин. Возникают они при падении на вытянутую или приведенную к туловищу руку. Различают вколоченные и невколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости. При вколоченных переломах значительного смещения отломков не отмечается. При невколоченных переломах, в зависимости от механизма травмы наблюдается характерное смещение отломков. При падении на отведенную руку происходит "отводящий" перелом со смещением отломков под углом, открытым в латеральную сторону. При падении на приведенную руку происходит "приводящий" перелом с противоположным углом смещения отломков.

Переломы большого или малого бугорков могут быть изолированными. Такие переломы возникают в результате чрезмерного сокращения мышц- ротаторов плеча, прикрепляющихся к ним. Таким образом, переломы бугорков приводят к нарушению ротации плеча. При переломе большого бугорка характерным является затруднение ротации плеча кнаружи, при отрыве малого бугорка - кнутри. Переломы большого бугорка нередко возникают при переломе хирургической шейки, а также при вывихах плеча и тогда могут сочетаться с краевыми переломами суставной впадины лопатки.