Переломо-вывих костей проксимальной части предплечья (Monteggia).

Это повреждение состоит из перелома проксимальной части диафиза локтевой кости и подвывихе или полном вывихе головки луча. Механизм травмы, обычно, прямое действие силы на проксимальную часть предплечья или, что бывает относительно редко, насильственная пронация предплечья. Бадо (Bado J.L. 1967) предложена классификация таких повреждений.

1 тип - наиболее часто встречающийся вариант перелома Монтеджи (60%) обычно происходит в результате удара по задней поверхности проксимальной части предплечья вблизи локтевого сустава. Повреждение выражается в переломе проксимальной части локте-

вой кости со смещением отломков под углом (угол открыт кзади) и передним вывихом головки лучевой кости. У детей обычно происходит поднадкостничный перелом локтевой кости по типу "зеленой веточки" с угловой деформацией.

2 тип - (перевернутый перелом Монтеджи) встречается в 15%. В этом случае травмирующая сила направлена наоборот спереди - назад. В результате такой травмы образуется смещение отломков локтевой кости под углом открытым кпереди и задний вывих головки луча.

3 тип - встречается примерно у 20% пациентов с переломо-вывихом Монтеджи. Он характеризуется латеральным или передне-латеральным смещением головки лучевой кости. Тяжесть повреждения зависит от величины приложенной силы. При этом типе может быть

только подвывих головки луча и минимальное смещение отломков локтевой кости. Но чаще 3 тип травмы характеризуется наиболее тяжелыми повреждениями. Такая травма происходит в результате бокового удара по локтю у автомобилистов, привыкших выставлять согнутую в локте руку в открытое окно автомобиля.

4 тип - встречается относительно редко (5%) и заключается в переднем вывихе головки луча и переломами в проксимальной трети и лучевой и локтевой кости (1 тип плюс перелом луча).

Область лучезапястного сустава и запястья

Рутинное рентгенологическое исследование области лучезапястного сустава должно обязательно включать рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, а часто необходимо выполнять и снимки в косых проекциях или в специальных укладках. Особенно важно получить боковую рентгенограмму в правильной укладке даже у тяжелых больных. В последние годы у больных и пострадавших с жалобами на боли в лучезапястном суставе в трудных диагностических случаях все чаще используют УЗИ и МРТ для выявления изменений в мягких тканях.

Анатомически лучезапястный сустав состоит из сочленения дистального конца лучевой кости и проксимального ряда косточек запястья. Клинически это понятие значительно шире и включает в себя дистальные части костей предплечья, дистальное лучелоктевое сочленение, собственно лучезапястный сустав, косточки и суставы запястья и сложный связочно-сухожильный комплекс. Патологические изменения (травматические и нетравматические) этих структур могут вызывать сходные клинические симптомы: боль и ограничение подвижности.

Прямая рентгенограмма области лучезапястного сустава должна захватывать дистальные части костей преплечья, косточки запястья и основания пястных костей. В норме угол лучезапястного сустава (угол между горизонтальной линией проведенной через вершину шиловидного отростка лучевой кости и линией, проведенной косо от вершины шиловидного отростка лучевой кости до основания шиловидного отростка локтевой кости) должен составлять приблизительно 15 градусов.

Для анализа анатомических соотношений между косточками запястья предложено (Gilula L.A. 1992) оценивать ровность контуров так называемых "арок запястья". Полукружные линии проведенные по нижнему и верхнему краю проксимального ряда косточек запястья, и по нижнему краю головчатой и крючковидной кости должны создавать ряд правильных, уменьшающихся, повторяющихся по конфигурации арок.

Дистальный эпифиз лучевой кости полностью синостозируется с метафизом в возрасте около 20 лет.

На боковой рентгенограмме области запястья следует обращать внимание на положение мягкотканной "полоски пронатора". Квадратный пронатор это тонкая, плоская, четырехугольная по форме мышца, которая расположена на передней поверхности межкостной мембраны дистальной части предплечья и крепится к лучевой и локтевой кости. Сухожильные волокна этой мышцы на значительном протяжении вплетаются в надкостницу дистальной части лучевой и локтевой кости. Эта мышца отделяется от фасциальных футляров глубоких сгибателей слоем соединительнотканной и жировой клетчатки. Эта межмышечная прослойка получает отражение на качественных рентгенограммах в виде тонкой рентгенопрозрачной полоски. Любые, даже незначительные повреждения дистальных частей лучевой и локтевой кости могут сопровождаться кровоизлиянием и отеком квадратного пронатора, что визуализируется на рентгенограммах области лучезапястного сустава в боковой проекции.

Угол лучезапястного сустава в боковой проекции также составляет около 15 градусов. Очень явственно определяются правильные "лучезапястные арки". Соответствующие суставные поверхности лучевой и полулунной кости, а также дистальной поверхности полулунной и проксимальной суставной поверхности головчатой кости конгруентны и составляют ряд правильных арок. Центральные оси головчатой, полулунной и лучевой кости должны совпадать и составлять единую линию. Угол между этой центральной осью и осью ладьевидной косточки в норме составляет 30-60 градусов.