Вывихи костей запястья

Своевременная диагностика нарушений нормальных анатомических соотношений костей запястья различной степени и повреждений связочного комплекса (нестабильности запястья) имеют важное клиническое значение. Неудачи и ошибки в диагностике этой патологии приводят к неадекватному лечению, нарушению функциональных возможностей кисти, а следовательно к потере полноценной трудоспособности пациентов.

"Замковым камнем" ("ключом"), определяющим прочность и функциональность конструкции запястья является полулунная кость. Это определяется ее центральным положением, участием в формировании лучезапястного сустава, формой и другими анатомо-топографическими условиями. Полулунная кость сужена к тылу, функционально более подвижна, чем другие кости запястья, поэтому при воздействии травмирующей силы может "выдавливаться" и смещаться в ладонной направлении. Вывих полулунной косточки это наиболее тяжелый вариант нестабильности запястья и достаточно легко диагностируется при рентгенологическом исследовании. Менее манифестирующие степени нестабильности связаны с нарушениями анатомо-топографических соотношений и положения сопряженных с полулунной костью костей запястья. Эти нарушения обусловлены разрывами соответствующих связок.

Рентгенологическими признаками таких повреждений являются: деформация одной или нескольких лучезапястных "арок", изменения ширины рентгеновских суставных щелей соответствующих межзапястных суставов, нарушения обычной формы и контуров определенных костей запястья вследствие их ротации или другого изменения нормального положения.

Предложена классификация (Mayfield et al. 1980), в которой степень перилунарной нестабильности и смещения костей запястья определяется распространенностью повреждений межзапястных связок и суставов.

1 Степень. Происходит изолированный ротационный подвывих ладьевидной кости (это нарушение определяют также, как диссоциацию полулунной и ладьевидной костей).

На рентгенограммах в прямой проекции выявляется расширение суставного пространства между ладьевидной и полулунной косточками. Определяется изменение обычной формы дистального конца ладьевидной кости вследствии ее ротации в ладонную сторону – признак "круга". На рентгенограммах в боковой проекции выявляется изменение угла ладьевидной кости (в норме до 60 градусов).

Таким образом, рентгенологическими критериями полулунно-ладьевидной диссоциации являются:

• увеличение угла ладьевидной кости больше 60 градусов;

• расширение полулунно-ладьевидной суставной щели больше 2 мм;

• признак "круга" (изображение верхнего конца ладьевидной кости в ортогональной проекции).

Установлено, что полулунно-ладьевидная диссоциация может произойти как изолированное повреждение, но в 50% случаев сочетается с переломами дистальной части лучевой кости.

2 степень. Встречается исключительно редко. Происходит разрыв связок полулунно-ладьевидного и полулунно-головчатого суставов.

Рентгенологически выявляются признаки диссоциации полулунной и ладьевидной костей, а также изменение обычной формы головчатой кости, вследствие ее небольшого подвывиха и ротации.

3 степень. Происходит разрыв полулунно-ладьевидного, полулунно-головчатого и полулунно-трехгранного суставов. Это патологическое состояние более известно как задний перилунарный подвывих (вывих) кисти. Полулунная кость остается в нормальном анатомическом соотношении с лучевой костью, а остальные кости запястья и кисти смещаются дорзально и проксимально.

Теоретически полулунная кость должна сохранять абсолютно нормальное соотношение с суставной поверхностью лучевой кости, однако в большинстве случаев наблюдается небольшая ротация ее передним концом вверх и в ладонную сторону. Часто этот вывих сочетается с различными переломами костей запястья.

4 степень. Наиболее тяжелая степень карпальной нестабильности, при которой в той или иной степени страдают все межзапястные суставы и связки и происходит ладонный вывих полулунной кости.

Рентгенологически ладонный вывих полулунной кости характеризуется в прямой проекции нарушением нормальных "арок", появлением треугольной тени полулунной кости на фоне тени головчатой кости, сместившейся проксимально.

В боковой проекции наблюдается характерная картина. Полулунная кость смещена в ладонную сторону и, как правило, ротирована на 90 градусов, таким образом, что вогнутая дистальная поверхность ее повернута в ладонную сторону, а проксимальная выпуклая поверхность - дорзально.

Как и перилунарный вывих кисти (3 степень нестабильности), вывих полулунной кости часто сочетается с различными переломами костей запястья. Чаще всего наблюдается перелом ладьевидной кости. В случае, если ладьевидная кость осталась целой, может проис-

ходить ее ротация (подвывих).

Предложено выделять варианты локальной карпальной нестабильности, основываясь на ориентации полулунной кости, оцениваемой на боковой рентгенограмме. В норме полулунная кость закреплена в равновесном положении ладьевидно-полулунной связкой с радиальной стороны и полулунно-трехгранной связкой с ульнарной. В случае, если полулунная кость ротируется на 15 градусов кпереди (флексия) или на 10 градусов кзади (экстензия), имеется, соответствено, волярная или дорзальная локальная нестабильность.

Переломы пястных костей

Перелом основания 1 пястной кости

Перелом возникает обычно при ударе согнутым и приведенным большим пальцем. Чрезвычайно важно для определения тактики лечения различать внутрисуставные и внесуставные переломы.

Выделяют два варианта внутрисуставных переломов основания 1 пястной кости: переломо-вывих Беннета (Bennet) и многооскольчатый перелом Роландо (Rolando).

Переломо-вывих Беннета. Косой внутрисуставной перелом, когда небольшой костный фрагмент треугольной формы локтевого края основания остается на своем месте, а палец с большим отломком основания 1 пястной кости под воздействием тяги длинной мышцы, отводящей большой палец кисти (m. abductor pollicis longus), смещается (вывихивается) в лучевую сторону и проксимально.

Этот перелом может быть полноценно описан по рентгенограммам в прямой, боковой и косой проекциях. Клиническое значение правильной интерпретации результатов рентгенологического обследования чрезвычайно велико, так как диагноз определяет тактику лечения.

При переломо-вывихе Беннета удается сопоставить отломки закрытым способом, но удержать их в правильном положении при помощи гипсовой повязки, как правило, невозможно. Показано оперативное сопоставление отломков и их фиксация или использование компрессионно-дистракционных аппаратов.

Перелом Роландо - это оскольчатый вариант внутрисуставного перелома основания 1 пястной кости. Однако этот перелом существенно отличается от перелома Беннета, который тоже может быть оскольчатым. Классическая картина перелома Роландо, когда периферический отломок внедряется между двумя фрагментами проксимального отломка, поэтому не происходит существенного смещения пястной кости (вывиха) проксимально.

При этом переломе в большей степени страдает хрящ суставной поверхности. Особенно важно исключить внедрение мелких осколков в полость сустава, поэтому показано томографическое исследование.

Внесуставной перелом основания 1 пястной кости. Поперечная плоскость перелома проходит на 1-1,5 см дистальнее суставной щели. Периферический отломок обычно смещается под углом, открытым в ладонную сторону.

Перелом диафиза 1 пястной кости встречается очень редко и возникает при прямой травме.