Разрывы манжетки ротаторов

Так называемая ротаторная манжетка это мышечносухожильная структура, вплетающаяся своими волокнами в синовиальную капсулу сустава, состоит из сухожилий четырех мышц: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой. Сухожильные волокна этих мышц вплетаются в суставную сумку и прикрепляются в области анатомической шейки и обеих бугорков. Разрывы чаще всего происходят в сухожильной части надостной мышцы на расстоянии примерно 1 см от места прикрепления сухожилия к большому бугорку.

Повреждения ротаторной манжетки происходят при вывихах плеча или при насильственном внезапном отведении плеча в противовес сопротивлению.

С возрастом, возрастает вероятность разрыва волокон при все меньшем приложенном усилии. Таким образом, относительно большая сила должна быть приложена к ротаторной манжетке у 40-летнего мужчины, незначительное усилие может вызвать разрыв ротаторной

манжетки у 60-летнего. Эту предрасположенность к разрыву сухожилия ротатора плеча у мужчин сравнивают с предрасположенностью пожилых женщин к перелому шейки бедра. Хотя изменения акромиального конца ключицы и акромиально-ключичного сочления и другие факторы могут также увеличивать предрасположенность к разрывам сухожилий ротаторов, возрастные дегенеративные изменения являются доминирующим фактором.

В острой фазе появляется боль в покое и при движениях. Позже, отмечается субакромиальная крепитация при ротации плеча в положении частичного сгибания, и, в конце концов появляется слабость движений руки. Характерным признаком хронического процесса с нарушением целости сухожилий ротаторов являются ночные боли, которые могут приводить к бессоннице. Когда ротаторная манжетка разорвана, нестабильность плечевого сустава приводит к так назывемому "внутреннему столкновению" (по англ.- impigement syndrom). Это состояние может вызывать клинические нарушения само по себе. Головка плеча не находится в стабильном положении и может вторгаться в ткани между головкой и акромиальным отростком. Этот процесс приводит к склерозу и изменению формы акромиального отростка и может закончиться образованием тракционной "шпоры" в области клювовидно-акромиальной связки.

Исследование плечевого сустава при подозрении на острый травматический разрыв ротаторов или хронический дегенеративный процесс с нарушением целости сухожилий следует начинать с традиционного рентгенологического обследования. Задачей такого исследования является в первую очередь исключение других патологических состояний травматического или опухолевого генеза. Кроме того, хотя обычные рентгенограммы области плечевого сустава не эффективны для визуализации разрыва сухожилий ротаторов, все же есть некоторые косвенные признаки, характерные для хронических патологических состояний, обусловленных нарушением их целости. Эти признаки, которые определяются на обычном прямом снимке, следующие:

1) сужение расстояния между акромионом и головкой плеча до 6 мм и меньше,

2) неровность контура нижнего края акромиального отростка, обусловленного смещением головки плеча вверх,

3) уплощение и атрофия большого бугорка плечевой кости вследствие отсутствия нормальной функциональной тяги ротатора.

Даже при наличии этих признаков для подтверждения диагноза следует проводить дополнительные исследования для визуализации сухожилий ротаторов.

В прежние годы единственной методикой, позволявшей подтвердить или опровергнуть диагноз разрыва ротаторной манжетки являлась контрастная артрография. В норме ротаторная манжетка отделяет полость плечевого сустава от полости субакромиальной и субдельтовидной сумок. На нормальных артрограммах контрастное вещество, введенное в полость плечевого сустава, заполняет ее всю вместе с аксиллярным карманом, подлопаточной сумкой и влагалищем сухожилия двуглавой мышцы плеча. Проникновение и заполнение контрастным веществом полости субакромиальной и субдельтовидной сумок является достоверным рентгенологическим признаком разрыва ротаторной манжетки. В некоторых случаях определяется неполный разрыв, тогда контрастируется лишь небольшое скопление контрастного вещества в толще мышечно-сухожильного комплекса ротатора.

В настоящее время контрастную артрографию замененили два конкурирующих неинвазивных лучевых метода: УЗ и МРТ. УЗ исследование с высоким разрешением в реальном масштабе времени показало себя наиболее экономически и клинически эффективной методикой в исследовании ротаторной манжетки.