Переломо-вывих Галеацци

Эта травма, как уже отмечалось, состоит из перелома дистальной трети лучевой кости и вывиха (подвывиха) головки локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе. Разрыв дистального лучелоктевого сутава обусловлен укорочением лучевой кости в результате существенного смещения ее отломков по длине (с захождением отломков) или под углом. В зависимости от степени укорочения сегмента конечности, смещение головки локтевой кости может быть незначительным или выраженным. Выявлению незначительного подвывиха способствует тщательный анализ анатомических соотношений в области лучезапястного сустава (угол суставной поверхности, различие в высоте положения шиловидных отростков лучевой и локтевой кости). Кроме того, определяется диастаз костей в области дистального лучелоктевого сочленения.

В боковой проекции обычно отчетливо выявляется несоответствие центральной оси локтевой кости и оси головчатой и полулунной косточек.

Механизм травмы может быть как прямым (удар по переднелатеральной поверхности предплечья), так и непрямым (падение на ладонную поверхность кисти в положении максимальной пронации предплечья и кисти). Соответственно, характерным является дорсомедиальное (в ульнарную сторону) смещение отломков лучевой кости и дорзомедиальное смещение головки локтевой кости.

Отмечено, что переломо-вывих Галеацци может сочетаться с разрывом ладьевидно- полулунной связки и развитием нестабильности запястья.

При прямом ударе по ульнарной поверхности предплечья может произойти перелом только локтевой кости со значительным угловым смещением и вывихом головки локтевой кости - так называемый "обратный (перевернутый) переломо-вывих Галеацци". При таком механизме травмы, вывих головки локтевой кости является не результатом компенсации укорочения предплечья, а обусловлен действием самой травмирующей силы. В месте приложения силы проксимальный конец периферического отломка локтевой кости смещается в лучевую сторону, дистальный конец (головка локтевой кости) в противоположную, вызывая разрыв дистального лучелоктевого сустава.

При различных сложных переломах костей предплечья со значительным смещением отломков, в первую очередь переломо-вывихах Галеацци, происходит повреждение межкостной мембраны. Нераспознанный разрыв межкостной мембраны с диссоциацией костей предплечья может привести к нестабильности лучезапястного сустава в отдаленном периоде после травмы. Как показали предварительные исследования, состояние межкостной мембраны хорошо определяется при ультразвуковом исследовании.

КИСТЬ

Запястье

В последние годы в лучевой диагноатике преобладает тенденция рассматривать различные патологические изменения в области запястья, обусловленные травмой, не только как повреждения костей, а в комплексе с нарушениями связочно-сухожильного комплекса (нестабильность).

Многие из патологических последствий травмы суставов и связок запястья непосредственно не видны на обычных рентгенограммах, но некоторые из них выявляются по косвенным признакам. Большие надежды в визуализации связочного аппарата запястья возлагаются на ультразвуковые исследования высокочастотными (15 мГц) датчиками с высоким разрешением поверхностных структур и на возможности магнитно-резонансной томографии. В этих областях лучевой диагностики идет интенсивное накопление клинического опыта и предварительные результаты обнадеживают.

Основным методом диагностики травм запястья остается рентгенография с использованием специальных укладок, дополняемая линейной томографией и, в некоторых случаях, компьютерной томографией.

Патологические изменения запястья могут быть выявлены на обычных рентгенограммах области лучезапястного сустава, но для правильной характеристики этих повреждений необходимо выполнять прицельные снимки этой области.

Основными являются рентгенограммы в прямой (дорсоволярной) и строго боковой проекциях с центрацией на область запястья. На снимках должны быть представлены дистальная часть костей предплечья, косточки запястья и пястные кости.

В число наиболее часто используемых специальных укладок для визуализации определенных анатомических структур входят следующие:

1. Дорзоволярная прямая проекция с девиацией кисти в локтевую сторону для получения неискаженного изображения ладьевидной косточки.

2. Косая проекция (супинационная) для визуализации гороховидной косточки и сустава между ней и трехгранной костью.

1. Кисть укладывается на кассету тыльно-локтевой поверхностью, угол наклона кисти 30-35 градусов.

2. Косая (пронационная) проекция позволяет изучить дорзальную поверхность трехгранной костички, тело крючковидной, лучевую поверхность ладьевидной, сустав между ладьевидной и костью-трапецией. Кисть укладывется на кассету ладонно-боковой (локтевой) поверхностью под углом 40-45 градусов.

3. Проекция "канала запястья" позволяет визуализировать крючок крючковидной кости, гороховидную и ладонную поверхность трапеции. Рука укладывается на кассету ладонной поверхностью предплечья, кисть в положении максимального тыльного сгибания.

Трубка наклонена на 15 градусов, луч направлен в сторону предплечья.

Переломы костей запястья

Перелом ладьевидной кости

Этот перелом - наиболее часто встречающаяся травма в области запястья (60% - всех повреждений запястья). Перелом чаще происходит в области средней трети (70-80%), реже – проксимального (15-20%), дистального конца и бугорка (5-10%) ладьевидной кости.

Перелом бугорка ладьевидной кости является внесуставным и, как правило, хорошо срастается, так как кровоснабжение ладьевидной косточки идет от дистального конца. Другие переломы внутрисуставные. Чем проксимальнее проходит линия перелома, тем хуже условия заживления из-за нарушения кровоснабжения.

Перелом возникает в случае падения на кисть при тыльном сгибании ее или при прямом воздействии. В большинстве случаев пострадавшие это молодые мужчины, получившие травму во время физической работы или занятий спортом. Перелом ладьевидной кости может сочетаться с переломами дистальной части костей предплечья и перилунарным вывихом кисти.

В свежих случаях линия перелома узкая, смежные края отломков зазубрены. Линия перелома проходит поперечно, смещения отломков, как правило, нет. Во многих случаях в первые дни после травмы на снимках в рутинных укладках линия перелома вообще не просматривается. Большое значение имеет учет косвенных признаков, например, исчезновение тени жировой полоски. Более информативным является снимок в специальной укладке для визуализации ладьевидной кости. В этой дорзоволярной прямой укладке кисть пациента максимально отклоняется в локтевую сторону. Предлагается всем пациентом с травмой области лучезапястного сустава и запястья выполнять снимок в этой укладке.

В случае если результаты исследования остаются неубедительными, при наличии клинических признаков повреждения, накладывают гипсовую лонгету и повторное исследование проводят через 5-7 дней. Тогда, как правило, перелом отчетливо проявляется на рентгенограммах в результате резорбции краев отломков.

Есть сообщения, что свежие переломы ладьевидной кости, хорошо определяются при МРТ исследовании, где визулизируется линия перелома и отек связок и капсулы суставов.

Заживление перелома при консервативном лечении очень медленное - 4-6 месяцев. Во многих случаях возникают осложнения: несрастание, некроз проксимального отломка. При недостаточной иммобилизации возможно формирование ложного сустава. Тогда щель между отломками расширяется, края отломков сглаживаются, склерозируются.

Перелом полулунной кости

Перелом встречается редко и происходит при падении на отведенную в локтевую сторону кисть. Иногда он сочетается с переломами других костей запястья и дистальных концов костей предплечья.

Рентгенограммы в стандартных укладках в большинстве случаев достаточно информативны.

Переломы других костей запястья

Встречаются редко. Обычно это авульсионные переломы, под действием тяги связок отламываются небольшие фрагменты костей. Лишь тяжелые травмы приводят к оскольчатым переломам и переломовывихам костей запястья.

Для распознавания повреждений костей запястья, кроме снимков в стандартных проекциях, выполняют снимки с использованием специальных укладок кисти или линейную томографию. Разработаны специальные методики спиральной компьютерной томографии с построением трехмерных реконструкций, которые позволяют детально характеризовать переломы костей запястья и смещения фрагментов.

Переломы крючковидной кости могут быть как изолированными, так сочетаться с переломами и вывихами 4 и 5 пястных костей. Перелом крючка крючковидной кости редкая травма, но он может оставаться нераспознанным и стать причиной болей в области локтевой стороны ладони. Перелом крючка хорошо виден на снимках в укладке "канала запястья".

Трехгранная кость может быть сломана изолированно или в сочетании с повреждением гороховидной кости. Обычно перелом трехгранной кости происходит по тыльной поверхности и виден только на рентгенограмме в боковой проекции. Считается, что перелом трехгранной кости может произойти в результате отрыва в месте прикрепления тыльной лучетрехгранной связки во время насильственного ладонного сгибания или давления трехгранной кости на суставную поверхность (или шиловидный отросток) локтевой кости в момент чрезмерного тыльного сгибания кисти.

Перелом гороховидной кости происходит вследствие падения с опорой на локтевую сторону кисти. Простой перелом этой кости лучше виден на рентгенограмме в боковой проекции, а оскольчатый - на снимке кисти в положении неполной супинации.

Вывихи и переломовывихи кисти

Вывихи кисти в лучезапястном суставе без переломов костей встречаются чрезвычайно редко. Как правило, наблюдаются различные варианты переломо-вывихов Бартона. Косо отламывается краевой фрагмент суставной поверхности лучевой кости (чаще тыльный край, реже - ладонный край эпифиза), ломается шиловидный отросток локтевой кости, происходит разрыв связок и кисть смещается в тыльную, или, реже, в ладонную сторону вместе с фрагментом эпифиза лучевой кости.

Перилунарные вывихи кисти

При резком переразгибании в лучезапястном суставе (чрезмерное тыльное сгибание кисти), что может произойти при падении на кисть или при сильном ударе по ладонной поверхности ее, могут разорваться лучезапястные и запястные связки, связывающие полулунную кость с окружающими ее костями, кисть смещается к тылу.

Состояние, когда полулунная кость остается в нормальном анатомическом положении, а остальные кости кисти вместе с головчатой, которая выходит из вырезки полулунной кости, смещаются к тылу и проксимально, определяют как "перилунарный вывих кисти". В некоторых случаях вывихнутые кости запястья продолжают оказывать давление на полулунную кость и она смещается кпереди и ротируется. Возникает сочетание перилунарного вывиха кисти с вывихом полулунной кости.

При воздействии мощной травмирующей силы одновременно с перилунарным вывихом кисти могут произойти изолированные или множественные переломы ладьевидной, головчатой, трехгранной костей запястья и шиловидного отростка лучевой кости. В таких случаях проксимальные отломки этих костей обычно сохраняют свое нормальное анатомическое положение, дистальные - смещаются вместе с кистью дорзально и проксимально. Тогда вывих называют, например, при переломе ладьевидной и головчатой кости, - чрезладьевидно-чрезголовчато- перилунарный вывих кисти.

При переломовывихах кисти по де Кервену происходит ладонный вывих полулунной кости и проксимального отломка сломанной ладьевидной кости, а дистальный отломок ладьевидной кости вместе с другими костями запястья смещаются дорзально и проксимально.

Рентгенологическая диагностика перилунарных вывихов и переломовывихов по снимкам в стандартных проекциях обычно не представляет трудностей. Нарушаются нормальные анатомические соотношения: искажаются "арки" суставов запястья на снимках в прямой и бокой проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции определяется нарушение оси лучевой - полулунной - головчатой кости, а при вывихах и подвывихах полулунной кости, ее необычное положение и ротация.