Вывихи предплечья

Вывихи и переломо-вывихи в локтевом суставе встречаются часто и занимают по частоте второе место после вывихов плеча.

Вывихи в локтевом суставе разделяют по направлению смещения лучевой и локтевой кости по отношению к дистальной части плечевой кости. Локтевой сустав состоит из трех сочленений: плечелоктевой сустав, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой сустав.

В результате травмы могут возникнуть различные сочетания повреждений этих сочленений. Соответственно можно различать следующие типы вывихов:

1. Вывих предплечья (вывих локтевой и лучевой кости вместе). По смещению могут быть задние, передние, медиальные и латеральные вывихи предплечья. Как правило, встречается сочетание задних и передних вывихов с медиальным или латеральным смещением. Передние вывихи встречаются редко и, как правило, сочетаются с переломом локтевого отростка.

2. Вывих локтевой кости задний или передний.

3. Вывих лучевой кости с передним, задним или латеральным смещением.

Задние или задне-боковые вывихи предплечья встречаются значительно чаще других вариантов и составляют 80-90%.

Изолированные вывихи головки лучевой кости встречаются очень редко, чаще этот вывих сочетается с переломом локтевой кости (переломо-вывих Монтеджи).

Задние вывихи предплечья происходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку.

При этом локтевой отросток становится точкой опоры для костей предплечья, а сместившейся вперед дистальный конец плеча разрывает суставную капсулу и внедряется в образовавшийся дефект. При полном вывихе венечный отросток смещается в локтевую ямку, иногда происходят его переломы.

Задние вывихи могут сочетаться с различными переломами дистальной части плечевой кости, венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости.

Рентгенологическая диагностика вывихов предплечья обычно не вызывает затруднений. В случае подвывихов, тщательный анализ правильных анатомических соотношений в локтевом суставе по рентгенограмме в правильной боковой проекции помогает выявить патологические нарушения.

Отрывы костно-хрящевых фрагментов, различные переломы с минимальным смещением, повреждения и смещения апофизов и эпифизов у детей, могут не выявляться при первичном рентгенологическом исследовании. После вправления вывиха следует всегда выполнять контрольное полипроекционное исследование до иммбилизации конечности.

Переломы диафизов костей предплечья

Переломы костей предплечья возникают под действием прямой травмирующей силы (удар, сдавление) и непрямой (падение на вытянутую руку). При прямом механизме травмы переломы обеих костей предплечья происходят примерно на одном уровне, а при непрямом

механизме - на разных уровнях. Ввиду особенностей анатомического строения предплечья укорочение длины одной из костей неминуемо должно приводить к укорочению другой. Таким образом, при переломе диафиза одной из костей предплечья со значительным смещением (по длине и ширине с захождением отломков или под углом) под опосредованным воздействием травмирующей силы должен неминуемо произойти перелом другой кости (обычно на значительном отдалении) или вывих головки другой кости для компенсации укорочения сегмента конечности. При изолированном переломе лучевой кости со значительным смещением отломков, укорочение ее длины приводит к вывиху головки локтевой кости (перелом Галеацци), укорочение локтевой кости сопровождается вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи).

У детей переломы костей предплечья обычно бывают поднадкостничными.

Сложная ротационная функция предплечья (пронация и супинация) обусловлена действием специальных мышечных групп, вращением лучевой кости вокруг локтевой в луче-локтевых сочленениях (дистальном и проксимальном) и наличием физиологических изгибов лучевой кости.

Ротационные смещения проксимальных и дистальных отломков костей предплечья зависят от уровня перелома по отношению к местам прикрепления супинирующих и пронирующих мышц.

Супинирующие предплечье мышцы - двуглавая мышца плеча и супинатор расположены на передней поверхности предплечья. Двуглавая мышца плеча заканчивается на бугристости лучевой кости на границе проксимальной и средней трети ее диафиза. Супинатор начинается от латерального надмыщелка плечевой кости и заканчивается на передней поверхности лучевой кости в средней трети ее диафиза.

Пронирующие предплечье мышцы - круглый пронатор расположен в верхней части по задней поверхности предплечья, а квадратный пронатор в дистальной части по передней поверхности. Круглый пронатор состоит из двух головок, начинается от медиального надмыщелка плечевой и венечного отростка локтевой костей и крепится к середине наружной поверхности лучевой кости. Квадратный пронатор начинается в нижней четверти передней поверхности локтевой кости и заканчивается в дистальной четверти лучевой кости.

При переломах в верхней трети (выше прикрепления круглого пронатора) центральный отломок лучевой кости под действием двуглавой мышцы плеча и супинатора занимает положение крайней супинации и сгибания (смещается кпереди), а периферические отломки

под влиянием квадратного и круглого пронаторов - положение пронации.

При переломах костей предплечья в средней трети (ниже прикрепления круглого пронатора) проксимальные отломки занимают среднее положение между пронацией и супинацией и отломок луча смещен кпереди.Дистальные отломки занимают положение пронации (действие квадратного пронатора).

Рентгенолог должен учитывать, что между локтевой и лучевой костями расположена межкостная мембрана. При ее повреждении возможно смещение отломков в сторону межкостного промежутка. Уменьшение расстояния между отломками лучевой и локтевой кости в межкостном промежутке должно быть обязательно отмечено в протоколе исследования. Такое положение отломков может привести к сращению их в неправильном положении с образованием синостоза между лучевой и локтевой костями с исчезновением ротационной подвижности предплечья.