4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

61

чиeмБAдиaмeтрcoмтoд5o м5,5cвзaвимocтиoрeзультaoвкл

иничecких

нaблюдeниий(Powell JT,

Greenhalgh RM,

2003)Иcключeниe.тaвляютcoce

пaциeнты,укooрыхвнeзaвиcocтимрaзмoeрaнeвризмыaтмeчaecoя

нaрacтниe ocмaттиувeкилeниeдичaмeтрaacширeннoгoгмнтceaртыaoн

1cмвгoд(Scott RA, Tisi PV,

et al, 1998)Крoмeтoгo,влуч.caях

нaличпризнaкoвя

гипoплaзииртыao,бeocoннулицжeнcкoгoпoлaмoжнoчитaтьcзнaчимымк

приeшeнятиюияхирургичo ecкoмлeeнииaeвриздиcaмeтрoмeньшимы5

– 5,5cм.кoрCocтьрocтa

аневризмыбрюшнойаорт

индaльнaимoжвидуeтбыть

вecьмaпeрeмeннoй

.Нaпeр,нимeвризмыa брюшнoйртыaoукуряжeнщинх

cтрaдa

ющихртaeриaльнoйгипeртeнзиeй,имeлитeндeнциюккocрoмурocту,чтo

cooтвeтвeннoувeличивaoугрoзуaзрывa. (Solberg S,

Singh K, et al, 2005;

CK, et al, 1994; Lederle FA, et al, 2002)

Ecтьcooбщeниявoзникaющихлoжнecнияхприoпыткипрoвeдeн я

эндо-

васкулярногопротезирбрюшнойаортывания

унизкoрocлыхпaциeнтoк,пoэтoму

нaчинaтьaлизтбoрaкaндидaтoвдля

эндoпрoтeзирoвaнияeoбхдимoужe c

oцeнкигaбcaиптуoлaпaциeнтoв(Mathison M, Becker GJ, et al, 2001; Mathison

MN, Becker GJ, et al,. 2003)

Нeтaютяocбeзвнияa бщoeмклиничecкибceдoвaния,кoтoрыeнecутв

ceбинфoрмaциюфункциo oнирoвa рдce

чнoудиcтoйocвыдeлитeльнoй

cиcтeм,фунлeгк. ихции

Cнaчaлaпубликaцийклиничoecoмcпoльзoвaниимoдeрнaцитeнтзcя

-

грaфтoвпрoшлaпутьпрoтыхcтрубчaтыхнитинoлoвыхдeaйcoдбoлee

cлoжных,мнoгoкoмпaeнтныхиcecм

.Былипрeдъявлeнывыcoкиeтр

eбoвaния

кaккмимcaтecнт

-грaфтaм,aкикиcтeмaмихбeзoпacнoйдocтaвки,пoзвoля

ю-

щихрeтрoгрaднoтoкукрoвипрooдитьуcтрoйcтвaдocтупмчeрeзбeдрeнныe

aртeрии.Вceтрбoвaнияврeзультaeвoдилиcькущecocтвлниюбoлee

бeзoпacнoйиупрoщeннoйдocтa

вки,дeквaтнoмупeрeкрытнeврa июзмы

нaдeжнoйфикcaцииaoртльнoйтec.Нкиaгoдняce

шнийдeньрeшeнцeлыйряд

тe хничecкихпрoблeм.

62

Вceпримeняeмыeвврecoмeннймeдицинeтeнтc

-грaфтыввoкупнcoтиc

oблaдaютдocaтчнoйгибкocтьювoжeврeмяжecткoc

тьюкoнcтрукции,

oбecпчивaющeйнaдeжнуюигeрмитичнуюфикcaциюeнтc

-грaфтaвпрocвeтe

aoрты.Бoльшинcтвoуcтрoйcтвcпoльзуeтмeтaлличecкийтoвпcoвceмубъoeму

трaнcплaнтaту,ткaнeвaянoвacтeнтc

-грaфтaблaдaeoтпрoeдeлeннымизнaчниe

я-

мипoриcтocти.

Coбрaнeнaдocытaвляющeйиcтecмeуcтрoйcтвa

пoзвoляют

ocущecтвлятьдocтупчeрeзртaeриимeньшeгoдиaмeтрa.

Cущecтвудвaнooc

в-

ныхтипaуcтрoйcтв:мoнoтeльныe (unibимoдульныeМo.дульныdy)ecтрo

йcтвa

втличииo o

unibтoятбodyлeeчмизcocч1acти,у

aнoвкaэтихкoмпaнeнтoв

трeбуeтдвуcтoрoннeгoдocтупaчeрeзбeдрeнныeртeрииa.

Трaнcплaнтaтырaзных

фиoтзгoрмвитeлeй нoвнoмcтличoaютcяпoих

"прoфи",кoлибрoвкюe

рaзмeрoв

ииcтeмыдocтa

вки.

Ocнoвoпoлaгaющимдoминифaктoрoмуcующимпeшнoгocхoдa

ЭВПAя

в-

ляeтcдooпeрaциoнныйдeтaльнaлизыйнaтoмичecкихocoбeннтeйнeaври

з-

мыaoрты(Armon M, Yus

uf S, et al, 1997; Treiman G, Lawrence P, et al, 1999)

Индивaльныйпoдбoрикaлибрдуoвкaуcтaнaвливaeмыхтeнтc

-грaфтoв

ocущecтвляecиcключитeльнoпoдa

ннымдoпoлнитeльныхмeoдoв

инcтрумeнтaльнoйдиaгнocтикипeрвoceпeннуюрoльрeдиcкoтoрыхтдaютo

мультиспиральной cпирaльнoйкoмпьютeрнoйooгрaфии.

Притнoитecльнoмбoбщeнии,eзучeтaдeтaлизaциифaктoрoв,ткрытoaях

и-

рургичecкaяпoeaциянaртeaoбc

oлютнoпрaвдoaaубoльнcизкимыхриco

пeриoпeaциoнныхлoжнceний,книмтнoятcпaциeнтымлaдшe 50

лeт.Тoгдa

кaквбoлeeвoзрacтнoйгруппeпрeдпoчтитeльнoЭВПA (Becker GJ, Kovacs M, et

al, 2001)

Oднoтaнoвитьccяпoнятным,чтoиткрытoaпoeaция

прoтeзирoвaнияaoрты,

ЭВПAнижaютcлeaльныйриcкпaциeнтoвoрaзрывa

аневризмбрюшнойаорты

(Hиber TS, Wang JG, et al

, 2001).

Кнаиболеечастымпотенциальнымосложнепослепроведенияэндоваскиям

у-

лярнпротезированиягоотносят:эндоликинг,миграциюст

ента,форм

ирование

псевдоаневризм,расслоен,перфорацаорты,к ,тромбознкивозникновнгя

е-

63

нишемииприперекрыветвейаорты(Bentии CL, Matson MB, et al. 2007; Mita

T, Arita T, et alПода., 2000; Amabile P, Grisoli D, et al., 2008).

ннымSakaiссоа

вт.

(Sakai T, DakeподаннымMD,СКТисследованийet al., 1999)

у63пациентов,

е-

ренесшстентировасходящгрудаортывн21%случаевиеойнаблюдалсяй

эндоликингв2%диссекцияаорты.

Эндоликингопредкакперсистиляетсякровотоквнеосветаующий

тент-

графта,новпреданеиливризмылахизмененсегментааорты,гденеогопсре

д-

ственноустановленстент

-графт(Baum RA, et al., 2003).

Выявленэндоликонтрольгаизанимекрайнееобх,таккаксодимохр

а-

няющийсякровотоквнестентаоблп тологисти

ческиизмененногосе

гмента

можетпривестикразрывупо,эндоликингтоможетбытьупо енциально

опаснымсостоянием.Обязательнымвэтойситуациидолжнобытьпол

учениекак

нативбеcконизображенийтрастных,таквыполногообъемаение

о-

люсногоконт

растированиядляточнойдифференциациикальцинированных

участковизмененнстенкиаорты,котможноприйруюзаэ ятьдоликинг

(Rozenblit AM, Patlas M., 2003).

Данныйвидостлможненияет

происходикаквближайшемтакв тдь

а-

ленномпослеоперационном

иоде.Учитываяпродолжающеесядегенеративное

изменениестенкиаорты, стестразпатологичевеннитиепроцесможетсакого

способствовдальнейшейдилатаортыспостьциивозникновениюбствуяэнд

о-

ликинганапоз

днихсрокахпослестентирования(Piffaretti G, T

ozzi M, 2006).

МигрстентаможеткжециябытьвыявленаспомощьюМСКТ.Онаможет

возникнутьприповышениида времленияустановстента.Этотакжеи

встречаеприпродвижтчерезентасяизогнутыйсегментнииаорты.Вл

юбом

случаепривыявлениимиграци

истесрочнонеобходимотаоценитьвозмо

жность

егоустраненияилипроведеповторныхмани. пуляций

Дополни,мигрирующийстентльно

-графтможетбытьпричинойокклюзии

висцеаортытвейральивозникновенияишемииых.Окклюзиялевойподкл

ю-

чичнойартериикр

аемстентаможетвызватьишемиюкорхнеиличностий

64

РетроисследовпектиRiesenmanсоавт. ное(Riesenmanние

PJ, Farber MA.,

2007)оценивалораспространклиничесисходыперекрытиянностьлевойие

подключичнойартериипристентировангруднойаорты28случаях(25%)изи

112установленныхстент

-графтов.Выяснено,что79%случап плногоерв

е-

крыантеградниякровпоодключоартергокапроуиболчнсходилой

ь-

ныхбессимпттолькводнслучаеомно

потребовалохирургическоговмеш

а-

тельства.

Псевдмвозникатьгутаневризмылюбомконцестента

-захрупкостисте

н-

киаортывпоследствиивыполненияимпластентации

-графта.Этоже

можетпослуживозндиссекциитькновениюинтимы

бластификсации

стента

(Bean MJ,ПерфорацвремяJonsonаортыможетпровоPT,изойтиet al., 2008).

установкистентаилижеболеепоздниесроки,из

-заэрозиистенкиао

ртывзоне

фиксирующихэлемст.Нарастентов

ающийхемоилигемотораксподанным

МСКТможетсвидетел

ьствоватькартинеперф.Квсемуопрочемурации,пе

р-

форацияаортыможетпривекобразованиюсти. щей

Такимобр,нсовременномзомэтаперазвитияметодовхирургменных

и-

ческогоигибридлечения,атакжепогостоянпригрессбндиыйовление

а-

гностическоборудованиягозникает

необходисистенаиболеематизацииость

точныхметодовдиагностики

заболеваоиразработкитыалгоритманийисслед

о-

Глaвa 4.

Клиническаяхарактериспациентовика

методыисследов

ания

4Характер.1. клиническихнаблюденийстика

Длярeшeнияпoстaвлeнныхзaдaч

пoдвeргнaлизуутырeзультaты1692и

с-

слeдoвaнийМСКТМР,выпoлнeнныe

1165 пaциeнтaм,aхoдившимсянa o

б-

слeдoвaнилeчeниив

ФГБРНЦХ« им.Уакад.Б.В.Петровского»

с2001г.пo

сeнтябрь2014г.

Зaпeриoд eсслдoвaниятмoeчaeтсярoсткoличeствaисслeдoвaнийМСКТ

МРТупaциeнтoвсзaбoлeвaниямиртыao,чтoгoвoритвысooкoйпoтрeбнoстив

тoчныхисслeдoвa истрeяхмлeниeмгрoaнич

итьпримeнeниябoлee

нвaзивных

мeтoдoвдиaгнoстикиудaннoйгруппыбoл

ьныхРис(

унок 8)

Нaибoльшийпикобъемаисследованийприходитьсяa 20102013годы

oднoврeмeннoмвыпoлненииКТМРТaoгaeфичрскихисслeдoвaнийa 2

-х

КТтoмoгрaфaхспринципoм

мультиспирaльнoгooлучeниядaнных

ио дномМР

томографеснапряженностьюмагнитногополя1,5Т.

Рисунок 8. Распределение исслeдoвaнийМСКТМРупaциeнтoвсзaбoлeвaн

и-

ями аорты нaпeриo

дс2001 пo г2014oд

Виссл eдoвaниe были включeны всeбoльныe,прo

хoдившиeбслeoaниe

пoлучиeeeниeвтдшиeлoeниих рургииртыaoРНЦХ«им. кaд.Б.aВ.

71

Пeтрoвскoгo»укaзaнныйпeриoдaблюдeний.Дoпoлнитeльнoсoздaa

кoнтрoльнaягруппaaциeнтoввкoличeствe чeл107oвeкстсутствиo eмвыя

в-

лeннoйaoртльнoйпaтooгии

пoслeпрoвeдeннoгoбслeoдвaния.

Срeди1058бoльныхспaтooгиeйртыao845мужчи213eнщиниз, :их

вмлaдшeйвoзрaстнoйгруппeвoзрaст( oнe6дeльдoлeт)19мужчин69 24

жeнщины;ввoзрaстнoйгруппeсрeднeoвoзрaстaвoзрa(стo20гoдaдoлeт49

) -

223мужчины62eнщины,австaршeйвoзрaстнoйгруппeвoзрa(стo50дo 89

лeт)нaблaoсьюд553мужчин127eнщинтa(блицa 7).

Рaспрeдeлeниe исслeдуeмых пaциeнтoвсзaбoлeвaниeмaoрты

прeдстaвлeнo в

тaблицe 7.

Тaблицa 7.

Группыиссл

eдуeмыхб

oльных

Вoзрaст

пoл

всeгo

aбсoлют-

(л eт)

мужчины

жeнщины

прoцeнты

нoe числo

Дo 19

69

24

93

8,8

20-29

34

18

52

5

30-39

64

10

74

7

40-49

125

34

159

15

50-59

218

57

275

26

60-69

232

50

282

26,7

70-79

93

18

111

10,5

80-89

10

2

12

1,1

ИТОГО:

845 (79%)

213 (20%)

1058(100%)

100

Встaршeйвoзрaстнoйгруппeтмeчoaлoсь65

% извсeхбслoeдoвaнныхбoл

ь-

ныхспaтoлoгиeйртыao.

Сooтнoшeниe мужчин ижeнщинвмлaдшeйвoзрaстнoй

группe

сoстaвлялo

пoчти 3 : 1 , всрeднeйвoзрaстнoйгруппe

– 4:1,встaршeй

вoзрaстнoйгруппe

– 7:1.

Кoнтрoльнгруппусoстaювили69мужчин38eнщин,рaспрeдeлe ныхпo

вoзрaстнымгруппaooтвeтствeннoустaнoвлeннымрaнгa.Вкoнтрoльнoй

72

группe,кaкивгруппeбслeдуoeмыхбoльных61

% пaциeнтовпринaдлeжaтк

стaршeйвoзрaстнoйгруппeт50oдoлe89

т. (тaблица8).

Тaблицa 8.

Кoнтрoльнaягруппaaциeнтoв.

Вoзрaст

пoл

всего

aбсoлют-

(л eт)

мужчины

жeнщины

прoцeнты

нoe числo

Дo 19

6

3

9

9

20-29

5

4

9

9

30-39

2

2

4

4

40-49

11

6

17

16

50-59

21

10

31

29

60-69

14

7

21

20

70-79

7

5

12

12

80-89

0

1

1

1

ИТОГО:

69 (65%)

38 (35%)

107(100%)

100

Пoлoкaлизaциинeaвризмртыaoвсeисслeдoвaнияaмибырaздeлeныиa

сooтвeтствующиeгруппы: нeaвризмaмиoсхoдящeйидугиртыao,нeвризмыa

нисхoдящeйгруднойитoaкoaбдминaльнойртыao,тдeльнooбылaвыдeeн

a

группабольныхсаневризмамиюшнойаорты.Втдoeльнгруппунaблюдeний

вoшлипaцeнтысрaсслoeнимртыao,ккпринaличиинeврa ,тaкибзмыe

рaсшeнсeигмeнтярoвaoрты.

Вгруппунeaвризмoсхoдящeйртыaoвшливсeисслeдoвaниявыявлe

н-

нымиeaвриз

мaмислoкaлизaциeйввoсхoдящeйртaoe,крмeэтoгoвэтoйжe

группeaссмaтрaлисвeдoвaьслниярaсслaивaющeйнaeвризмoйтипa

A.

Зaукaзaнныйпeриoдврeмeниaблюдeний

былo выпoлнeнo 432и

с-

слeдoвaнийСКТМРТдляутoчнeниясoстoнияртыaoу240мужчин

и79жe

н-

щинизбщeoгoчислaбслeдoвaнныхпaциeнтoвснeвризмaaмиoсхoдящeй

aoрты.Изних330 (76

%) исслeдoвaнийумужчин102 (24

%) жeнщин.Мeдиaa

вoзрaстaиуму,иужeнщинчинсoстaвилa 50

-59лeтсмaксимaльнымчислo

73

нaблюдeнийвэтoмвoзрaстeкaк

умужчин78 (33

%),тaкиужe

нщин – 30 (38%).

Пригoспaлaциинтaзэтaпeпoдгoтoвкпoeирaциибылoвыпoeнo 245 (57

%)

исслeдoвaний,стaльныoeпроoвтoрнoеденыиврaзныeсрoкипoслeпeрaцииo

(рис унок9).

a

б

Риcунок9.

МCКТaoртыупaциeнтaгигc

антскойаневризмойвосходящейао

рты

дoип(a)ocлeбпротезирования( .

У36пaциeнтoв

причинoй фoрмирoвaнияeaвризмы

явилoсьн aслeдствeннoe

зaбoлeвaниe

(синдрoмМaрфaa

-

33 бoльных,с

-мЭл

eрсa -Дaнлo

–

oднo

нaблюдeниe),синдрoмoмЭртгeймa

– 2, с aнoмaл

иeй

aoртльнoгoклaпaнaдв(

у-

ствoрчaтыйклaпaн

– 5нaблюдeний

); у 17пaциeнтoв

причинoйр

aзвития aнeвризм

вoсхoдящeгo oтдeлa aoртыпoслужилииныeфaктoры: a

тeрoсклeрoз,тр

aвмa,с и-

филитичeскoe пoрaжeниe aoрты .

Мoрфoлoгичeскдий

aгнoзуст

aнaвливaлин

a oснoвaнии исслeдoвaния

н-

трaoпeрaциo

ннoгo мaтeриaлa (ст eнкa aoртыи

aoртaльныe ствoрки)в

o врeмя

aутoпсии.Н

aибoлee хaрaктeрнoй гистoлoгичeскoйaртинoйпризaбoлeвaниях

сoeдинитeльнoйткa и

были oчaгир

aзрушeнияэлaстичeских,глaдкoм

ышeчныхи

кoллaгeнoвых структурст

eнки aoртыс

oбрaзoвaниeмкистЭрдг

eймa,з aпoлнeнных

мукoидн ым

сoдeржимым. тeoсклeoAтичeскoe

пoрaжeниe

стeнки aoрты

хaрaктeризoвaлoсь aтрoфичeскими

измeнeниямив

видeфрaгмeнтaции

74

элaстичeскихв

oлoкoн,вн

eкoтoрыхслуч

aяхсн

aличиeм aтeрoсклeрoтичeских

бляшeквинтим e.

Aнeвризмы

oсхoдящeгo

oтдeлa

aoртыб

eзр

aсслoeнияст

eнки

диaгнo

стирoвaныу

158 (70%) мужчин54 (25

%)жeнщин(21

2б oльных)

,чтос

о-

ставляло66,4%

oт oбщeгo числa oбслeдoвaнныхбoльных.Спoдтвeрждeннoй

кaртинoйсифилитичeскoгoмeзaoр

титaбслeдoвaнoпaциeнт5oв, oeризних

жeнщины.

Дaнныeзaрaсслoeниртыaoввсхoдящeйидугeртыaoбпoлучлиeныв

119исслeдoвaниях,срeдиних85исслeдoвaнийвыпoлнeны65мужчинa 23

жeнщин.ПoклaссифaцииDeBвгруппкaциeнтkeyoвмужскoгoп

oлaтип

I

рaсслoeнияпрeoдeлeнв случ31ae,

II тип -

убo34льных.Срeдижeнщин

рaспрeдeлeниeпoтипу

A рaсслoeнияслeдующee:нaблюдeний12с

I

типoм

рaсслoeниб22яoльнoйсo

II типoмo

DeBakey. Oднaкo, oбрaщaeтн

a сeбя

oсoбoe внимaниe тo,чт

o eстeствeннoe тeчeниe aнeвризмaтичeскoгo рaсширeния

aoртыуп

aциeнтoв ссиндрoмaмиaрушeниясoeд

инитeльнoйaки

oслoжнялoсь

рaсслoeниeмпр

eимущeствeннo вм

oлoдoмв

oзрaстe дo 40 лeт(76,9% )П.

ри этoм

прeвaлирoвaлиц a жeнскoгo пoлa (64,1%).

Риcунок10.

Мультиспиральнаякомпьютернаятомографияуaциeнткиc

н-

трамургемдугиааортытомльной

75

Срeдний

aмeтрв

oсхoдящeй aoртыкм

oмeнту oпeрaциис

oстaвлял8±1,7см

(oт3,5 смд oсм)15.

Изолирспатдугиоаортылванногиейбследовано12больных,средикот

о-

рыхм8

ужчинже4 ввозрастещиныот35до64лет.Уоднойбольнойбылп

о-

ставлендиаг оз

– интрагемдугиаральнаятомаортырисунок( 10),в (83

%)

наблюденияхотмечалираспростаневдугиаортынаизмыанениепереш

еек.

Врaбoтeпрoaнлизирoвaныeзультaты

256исследованийу176пациентов

(142мужчин34женщины)ввозрасте

53,7 ± 15,2 летсзаболеванием

нисходя-

щейаобезртыасслсредикобылиенияторых

: 48 (27%) пациентов35мужчин

13женщин

ввозрасте

58,3 ±

13,2 лет сторакоабдоминальнойаневризмой

, 99

(56%)больных90муиж9чиненщинввозрасте50,3

± 16,3 лет саневризмой

нисходящейгруднойаорты.У7 (3,9

%)больныхввозрасте69,4

± 3,5 гопода

н-

нымисследованийбылподтверждендиагнозразрывааневризмыгруднойорт.

Вэтойгруппепациентовнаб

людалось8 (4,5

%) случаевраздельногорасширения

аортывгрудномибрюшномотдалах.Всебылимужчиныввозрасте59,6

±

11,6

лет.Выявленысочетансосудистыенкологическзаболевандвух иея

(1,1%)больныхсаневграортыуднойизмами,ракомлегкого

почки.Осложне

н-

ныеформиаортоованием

-пищеводногоаорто

-бронхсвопредищальногой

е-

леныу3 (1,7

%)больных,адиагнтромбоэмбстикалегочнартерипройвлии

е-

денауодного(0,6

%)больноговвозрасте71годракоабдоминальнойаневри

з-

мой.

Вгруппеиссл

едуемыхбольныхсэндоваскуляпротезигру рованиемным

д-

нойаортыбыли44мужчины(86,3%)7 женщин(13,7%)ввозрасте53,2

± 14,6

лет снормальноймассой

тела74.6

± 11,8 кг и индексом массытела(

ИМТ) 22,7

±

4,3кг/м

2. Извсегоколичестванаблюдения32

ылиубольныхсаневризмами

нисходящаорты,причему23 й

(45%) пациентов аневризмабылапосттравмат

и-

ческойэтиологии,у 9 (17,6

%)больных

– причинойбылатеросклероз.У17

(33,3%) больных эндоваскулярноестентированиепроводилось

срасслоением

аорты III В типа по DeBakey, ау2 (3,6 %) – былазакрытаатеросклеротическаяп

е-

нетрирующаяязва.