4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

171

вздошныхартерийрисунок( 66

)Послео. периодерационный

роходилбез

осложнений.Одинпациент(3%)умеротразрываинфраренальнойаневризмы,

обусловленногодислстенткацией

-графтаивыраженногоподтIипаекния

областипрокс

ималькоэнцаогодопротеза.

а

б

ПодтектипII аредуние2пациентов(6%)лялось

– хирургическоелечение

непотребоПодтекания. врезультатомсьретроградногокр

овотокаиз

бассейартерийпоясннижнейичнбрыжеартхваневризмариичной

тиче-

скиймешоквокругпротезаб . ста

ПодтекIIIтиприсунок( а67ние

)приконтрообспослеоперведованииьнм

а-

ционномпериодеобнаружено2пациентов(6%),причемодномслучае

о-

изошперваIтипе,чтолходвпоследствиипривелокразрывуаорты

- этоп тр

е-

бовалоэкстренногохирургическоговмешательства.

Рисунок 67. 3Dреконс трукциясвыявленнымэндоликингом

IIIтипа

Рисунок 68.Эндоликинг IIIтипа.

Тромбозбраншивотдаленномпослеопериерационномизоде

шелу 3

(9,1%)р

( < 0,05)бо

льных,протекалбессимптомнохирургическойта

ктикине

потребовал (рисунок69)

.

173

а

б

Рисунок 69. МСКТисследование.А

–

аневризмаинфрааодоенальнойты

стентирования,Б

- Послестентирования

– тромбозбраншистента

Поданнымпослеоперационныхнаблюд

енийвстречаемостьэндоликинга

наблюдаласьв6%и9%срокахи1годанаблюдений2 соответственно.Заг2

о-

данаблюдевслучаях3 послеэндоваскуляийпротезипотребовованияного

а-

лосьповторноереинтервенционноевмешатель,когдакакгруппепохстволе

и-

рургилетакихчеслучаевнскогоненаблюдалосья.Двух

-летняявыжива

емость

пациентовгруппбылодинаковойх78%длястентированныхбольных76%

длябол ьныхпослеткрытойхирургическойоперации.

СмоментапредставленметодикиЭВПАперспективностьеёя

развитияне

представляетсомн.Порезультатамниймногочислеисследованийпринных

яты

основныеотправныеточки,повлиявшиенастандартизацию

подходов,использ

у-

емыхдляэндоваскуллечениинфраренальнойаневризмыярнаорты.Исполго

ь-

зованиеметодикифенестр

ировастенныхт

-графтовтеперьделаетдоступным

ЭВПАинтраренальныхсубренальаневризм,считаранееподходыхмых

я-

щимикЭВПАиз

-заотсутствияиликороткойшейкианевризмы.Этатехнология

Россиипокаещен ходитьсянараннихстадияхразработки,но

оглитерасно

а-

турныхданныхрезультавыглядятдос

аточноубедительно.

ПолучениестабильноположительныхрезультатовприЭВПАподчеркивает

необходимостьиндивидуальвсестороизученияпатонеговлкртыгии

м-

174

бинациистщательнымпланированиемопераци

иисайзингапредполага

емыхдля

имплантациистент

-графтов.

Возрастаколичествоэндо мешательстваскулярприлечезаболевнииых

а-

нийаортыиспользоразличнымиеМСКТва 3антами

-хмерныхреко

н-

струкцийизображенийиграетвэтомсущественнуюроль.Э

тонеобходимова

ж-

нонетолькодлявыявлениядиагностикипатологичепроцесегора сакого

с-

пространения,нодляобеспеченияточнойколичественнойдооперац

ионнойи

качестинформациейвпослеоперационноменнойпериодецельюопределения

объемасоответс

твующейклиническойпомощи.

Глава9Пл. нирование

объемгибридных« »операцийнааортепода

нным

компьютернойтомографии

Залет7впериодсноября2005годапоноябрь2012годавРоссийскомнау

чном

центименихирургииакадемикаБ.В.ПетровскогоРАМН

ынаблюдали20

случаевгибриоперацийнадныхугенисходящейаорте.Изних16пациентов

былимужчиныженщины4 .Среднийвозрастумужчинсоставлял54годади(

а-

пазонот17долет),3ауженщ41годв( иапазонеот27до60лет)Больши.

н-

ство гибридныхопераций10 (50

%)выпдолненористал

ьномрасслоениитип(

B)В.3 (15 %) наблюдданныйвидепримененченияниях

убольссиныхдромом

Марфана ирасслоениемаорты

типаА

поклассифик ации Stanford.Какметодом

выборалеченияпосттравматическихпосткоарк

тационныхложныханевризм,

такжеаневрдугинисходящейзмаортынафонеатеросклерозагибридные« »

операциибылипр уменены7бол(35%)

ьных.Послеоперационнаялетальность

соста10%послевыполненияилаэндоваскуляпротезидвухпацрованияного

и-

ентовп

ри разрывахане

вризмдуги

игруднойни

сходящейаорты.

РядгибридныхопелеченииацийрасслоенияаортывыполненыРоссии

впервыеРНЦХим.акад.ПетровскогоБ.В.РАМН(

БеловЮ.В.с,с

оавт., 2008

).

Наибполнодооперацилееобследованиеточныйное

расчеттребуетсяв

случаяхвыполнения

методикидебранчинга,когда

необходимозаранеепредп

о-

ложитьраспз фиксацныложстдляеносущесттаиипредвленияар

ительной

175

шунтиоперацииующейеваскуляризациимозгкровотокаго

оснаб-

женияверхконечих

ностей.

а

б

Рисунок 70. МСКТао

рты.

а - послеподключично

-сонногошунтированиябольшая( стрелка)эндоваск

у-

лярногостентированияаневризмынисходаорты.З щей

онафикрстентаяции

Z2 (междупункстрелкаирны)

ми

б - послеподключично

-сонно-сонногомалая( стрелка)шунтирэндования

с-

кулярстенгруднойтированияогоаос асслоетытипаВ«»Зонафиксации. ием

краястента

Z1 (междупункстрелкаирны)

ми

Размещениестентавзоне

Z2 (рис. а)70потребовало

частичнойреваскуляр

и-

зацииподключичногошу

нтаслевойсоннойартерией

,чтоп дтверждается

н-

нымир

ядаавторов(

Diethrich E.B., et al.,).Дебранчинг

брахисосудовцефальных

можетнестисобойр скнсульта

.Однако невсосудыетребуютреваскуляр

и-

зации.Леваяподключартеримеприечнаятвосходн

коллатеральноекров

о-

снабжение,кровоткомпенсироватьпокотморымжетиобеспечитьжизнесп

о-

собноекровоснабжениелевойрукип слекклюзииподключартерии. чной

Раз-

вертыстентграфтаиевзоне

Z1 характеракровотокапотреб

овало наложение

сонно-сонногоанастомозадляосуществлкровоснабжениялевойг м

исферы

мозга (рис. б)70.

Предоанализпоказалерационныйнеобходимость

реваскуляризации

«Y»

образнымпротезом

отвосходящейаортыдобрахиоцстволалевойфального

общейсоннойартерии

передфиксаций

стентавзоне

Z0 (рисунок71)

.

Рисунок 71.МСКТаортыпослеполнойваскуляризацииэндоваскулярного

стентированияаневрдугизмысходящейаор.Стпоказыврелкаимплает

н-

тированный«

Y»образшус настомозомыйвзоне

Z0.

Рядавторовсч

итает куютехникуоправданной(

Bergeron P., et al., 2006),

таккаквозникают,

-первыхтехническиетрудностипереключениемвой

подключичнартерийлевойобщейсоннойиззонывероятноговоспаления

областиане,вризмы

-вт,отсутствуетрыхвероятность

возникновениякинки

н-

гаскручиванкомпримирования( ) устья

озвоночнойарт

ерии.

Всеоперацииреваскуляризациивыполня

лись засуткиэндоваскулярного

стентированияцельюутверж

денияновогокровоо

бращения.

а

б

в

Рисунок 72.Гибриднаяоперацияпоод

номозамвсейгруднойаортытнойе

пацссиентандромомМаирасслоенфнаортытипаА«»В.интраопердем

а-

ционноа)(МСКТ. контрольп слеперацииб,(в)Стрелкой. намультипл

анарном

изоб()указаражетромбозложнканалаии. ого

177

Открытаяхирургиче

скаяопераисслоенпациентовцияаортыу

н-

дромМарфасопровождам значитболвысеепльнооктсяимиазателями

смертпримернона30ости

% (Oliveira N.C., et al., 2003).Цельдопколнения

т-

крытойхирургичеоперацииэндоваскулярногокойтентиров

аниягруднойаорты

заключаетсявтом,чтов

-первых,герметичновыкл

ючаетсяфенесин,тимырация

во-вторых,

перенаправляя весьпотокистинныйпросвет

аорты,

темса мымбл

о-

кируется притоквложный

канал.Этотеоретическиизмененияд

инамикипотоков,

впослед ующемможетпривестикрасшпрорениюстинноговета

каналаисп

о-

собствтромбозул кжвантього

аларисунок( 72)

а

б

Рисунок73.

МСКТпослеперацииБ

орстаметодик(

а “хоботаслона”)и

эндоваскулястентированиеммгруднойаортпациенткиырасслоен

ием

аорты.На3D

реконструкциисправа)(видендистальныйконецпротезастрелка( ),

низвистиеденнныйкаао.Наалритыслеваункеб)(

– состояниепосле

фиксациистент

-графтанадистальномконценизведенногопротеза.

Смоментаиспользованияэндоваск

улярныхметодиклеченияаневризмгру

д-

нойаортывдополнениикпервомуэтапуоперацииБорста,данныйвидг

ибридной

оперстоправдывалциисекакбяолеенадежныйметфиксацииоддистальн

о-

гокраяпротезаигемодинамичкоррекциейсполнымпер скойра

спределением

токакровиистикаприиспользованииныйалэтойметодикиупациентовс

и-

стальномрасслоерису( 73)н.ииок

Лечениеаневризмыгруднойаортсвовлечениемдуги

– чрезвычайносло

ж-

178

наяитруднаяпроблема,вызывспок рдиохирурговющееы.Известно,что

от-

крытаяхирургиясопровождаетсявысокимриском,поэтомуприндоваскятие

у-

лярногоместиодамногиеулировалоцентрывовсеммиредляиссл

едований

применениюданнойметодики.

Гибриднаяхирургиявсочетанииэндоваскулярн

о-

голечпереключениемс брахи

оцефальныхсос

удовразвиваетсякак

альтерна-

тиваоткрытойхирургиивлеченаневрдуггруднииаортызм.Дооперацй

и-

онноеисследованявляетсядетализМСКТ, иосновополагающейрованнойм

е-

тодиквпланированииоценкийзоныимплантациипро

ксимальногокрая

тентас

последующимобсужденитипареваскуляризации.Н насмотрясуществующие

рискирезультатыгибридныхоперацийэкстраан

атомичереваски ойуляризации

эндоваскулярстентированияростомклинопытатехническогоческого

развитиямоделейдоставляющ

ихустройствбудетнепрерывноразв

иваться.

3АКЛЮЧЕНИЕ

Аневаоиострыйтыизмааортальныйсиндром,являютотнорасительноя

с-

пространенипостояннопрогресзаболеваниемымсеирующим

рдечно-

сосудиссистемы.Кромеэтопригой

остромаортальнсиндрвозноме

икающее

мгновеннорасслоение

— этяжелтояниеосос провождающеесявысокойл

е-

тальностью,требующеемаксимальноговниманияпривыборетактики

ечения.

Выраженныйполиморфизмклиническихпроявленийвнезапноеразвитие

осложнений,являютсяособенностямиз

аболеванийаорты.Поэтомувыявл

ение

оценкасостоянияаортыявляетсявысокоактуальнойпроблемойсовременной

у-

чевойдиагностики.

Вработепоказаныосновныекритоцанатомориинк

-топографических

а-

рактеристикзаболеванийаорты.Прогрессдиагностике

болеванийаортысв

я-

зансвнедрениемтомографичеультразвуметодовобских,ледованияовых

о-

торыепозвточностивизуляютанлизиатомиюортыкровать

отокивней.

Наиболеезначвд мымиагностикерасслоенияаортыбезсомненияявляются

мультиспиральнаяКТ,МРТ.Этиметпозволяютдиагносыпротяжеировать

н-

ностьихарактерсслоенияаорты,диаортыметрнавсемп отяжении,наличие

ихарактерфенесин,функцимыраортальногоцииклапана,юивс

очетаниисо

стандартнымиметодамиобследоонпозволания

яютоценитьобщеесостояние

пациентовустановитьпокхирургическомуазаниявмеш

ательству.

Сложностидиагностическогоэтапарасслоенииаортыодн йроны

связанынеобходимостьюнезамедлительнойпостановкиокончательногоди

а-

гноза,такжеточного

распознаванияхарасслктеегпротения

яженности

уженаэтапепоступлениябольноговостройстадиизаболевания.Внастоящее

время,восехпециализцентрах,занимающихсяпроблемойровболнных

е-

ванийаорполныйестьспектрдиагностическихметодо

в,позвсоляющихбл

ю-

стипробследованпоказаниятоколиопределитььногохарактер

ечения

больного.

Возможнсостояниярасшиоценкиаор ыпомеразвялдиагне тиясь

о-

стическойтехники.Так,довнедренияширокуюпрактикуультразвукового

с-

186

следованУЗИ()исовреятоменныхографическихметодоввизуазол« изации

о-

тымстандартом»вдиаг евраочиталаськеитырентгеновскаязманги

о-

графия,котмораяглаценитьтолькопросветанеи ыявитьризмытакойпр

и-

знакестабильностистен,кадиссекц

я.ОднакоажеЭхоКГиУЗИ,явл

яясь

относитсубъоператор«льноктивным»мет,непоззадомволяетисимым

стандартизованонадежнойвоспроизводимостьюполучатьдоскональную

н-

формациюпространантомииственнойевр,состоянииветвейзмыпрот

я-

женностиизмененийваорте.

Начинаяс90хгодовXXвекаметодыкомпьютомографиис методалиерной

а-

мивыбораприобследованиипациентзаболеаорты.Кдостоианиями

нствам

этихметодовжтнеоинвазивностьсти,высокуюскоростьисслед

ования

возможностьдоскональнойоценкисостстенок, яниябъематромботических

маневризмысс,состоянияветвейаортывыстабильностьюокойвоспроизв

о-

димостирезу.Бльтатовагодарявозможреконструкцийвразлостиплочных

с-

костяхи3D

-реконструкций,сталовозможнымнагл

ядноемонстрироватьхиру

р-

гамреальнсостзоныоперативногояниевмешател

ьства.

Сразвиттехнологийемрургическоголечения

реконструктивныевмеш

а-

тельствасталивыполнятьсялучшимирезультатами.

Помереулучшениятехн

и-

кивизуализациисталовозможным

выявлятьразличныепризнакинестабильн

ости

стеаортынтолькоокеупациентовсрасширеаорт,ноонйсуденой

р-

мальногодиаметра.

Внастоящеевремявопобъросеконсмааотребутыболрукциив еет

ысокой

детализациипредоставлениядиагностической

нформхарo ,протацииктере

я-

женностираспространенияпатологическихпроцессоваор.Кр,вогоме

з-

никаетвысокийинтехаo рбиомехаесактереизмененийваортеприпатолики

о-

гичерасширенииксостмпослеянперативныхвмях

ешательствах.Всеэто

сопровождаетсядборомтактикилеченпацдлиболееентовярад

икальногои

безопасноговмешательства.

Ранеепроводилосьисследований,напробъвлвозможндинениенных

о-

стейметкомпьютернойдовтомогрвдиа,агфиилавнобъеместикев

о-