4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

161

Глава8.

Методыкомпьютернойтомографиивпланиро

ванииоценкер

е-

зультатовэндоваскуллечениязаболеванийаортырного

8Компьютерная.1 томографияв

дооперациоценкисостоянияао нной

ртыи

еёветвей

ВозможностьМСКТпослереконструкцданныхпр водценкусостоиить

яния

просветааортылюбплойскостиб

зораявляетсяосновнойдляпервостепенн

о-

говыбораданногометодаисследованиякачеэк .пертногоАнализтвевсехда

н-

ныхМСКТисследованияаортывключающбесконтрастныеизображения,

б-

ражениясболюсномконтрастированием,иногдаследующизаэтим и

скана-

мисвыявлениемсостояобъемако иятрастложканиполыхлиаловрования

о-

стейсложныханевризм,позволточновыпатологическоеяютвитьсостояниеао

р-

ты.Особеважявляноцноымраспретнкая

остраненнопроцесрасслоениятиа

иливовлеченаневрие

змув

етвейаорты.

162

Предтоизмерчныхставлдиаметра,длиныениугловангуляциийаорты

(рисунок)

имееткрайважноез ачдлядизайнаконкретногониеслучаяэнд

о-

васкулярноговмеш

ательсрасчетомдлинытва,диастен,таетразонкже

предполагаемойфиксации.Учитываютсярасстояниядобрах оцефальных

висцесосудов,ральныхсположенныхрядомпатологическимучас

ткомаорты,

сцельюопределесохраихфункциональностиенияпо

слепровстентдения

и-

рования.

Наиболееважнымикомпдоопернентоценкиаортыявляютсяционнойми

диаметрыкаксамойаневр,такинеизменыаетрсегмаоенногота

ртыв

предполагаемобластистента.Обычносчитаетсястаточймм10длиным

«шейки»,то

стьплощадкинеизмстенкиаортыпреннойлегаю

щейкпатол

о-

гичсегментускому.

а

б

Рисунок 63. МСКТаортысложнойаневризмойгруднойаортыстрехмерной

е-

конструкциизображ:мультипланарнойе)(снийпредставлениемобъемного

рендеб()П. ринципга

определенияпроксимальнойшейки« »аневризмы)(

Другкритеруспешнмифиямиксациипровстентайявляютсяденияди

а-

метр42

мми енеевобластипроксдистальмшейки«»диной

аметр

9ммибобщдренныхлееиподвздошныхартерий,отсутствие

выраженного

кальцинозаспатологическизвитоподвздсосудовтью. (Fattoriйшных R, et al.

2003; DakeПрMD, 1999; Liston S., 1997). иблизительно10

-15%оверзайнгастент

-

163

графтаявляетсяоптимальнымдляпредотвмигстентараобеспечциищения

и-

вающимнадежн

уюфиксациюстентастенкеао

рты.

Впослврвхирургииеднеемядистальныхрасслоаортывсчащечащений

сталиприменятьэндоваскулярметодылечения.Стентированиеаортыыеаиб

о-

лееэффекприосдтиромстальномвнорасслоенииаор.Эдостатоы

чновая

технология,существуетбольшколичествопросовотносительно

оказаний,

методикисроковеевыполнения.

Гемодистеннисходящамическитирзартыванетодикуняетпрой

к-

симальноголокальн« »протезирования.Лечебныйгортыэффектдост

игается

закрытиемстентомпроксимальнойфенесиннаправлениетимырациикровот

о-

кавистикааортын,приныйалэтомонрасправляется, псевдокоарктацио«

н-

ный»синивелируетсядром.Сдругойстороны,закрпроксимальнойтиефен

е-

страцииведетктромбозуложканала. ого

Хорошийрезультатнаблюдаетсятол

ь-

ковслучаетромбозаложканп вмешательстваслегола,иначединамикео

т-

мечдальнейшаяетсядилатацияаорты.

Приполномтро

мбозеееложканалавого

отдаленномпериоде,наблюуменьшениедается

аметао,апричасты

тичном

тромбозе - увелдиачениеортымепрекра, ротсутствииащаетсяеготромб

о-

за - диаортыметрувеличив.Тромбозложкаприналаетсяхрогораническом

с-

слоенииаорты(75

-80%случа)отмечаетсян в

есколькореже,чемприостром(95

-

98%наблюдений).

По сравнениюхирургическимивмешательствамиконсервативнымлеч

е-

ниембольныхострымдистрасслоениемльнымаорты,частотаосложнений

выживаприеестентированиимостьимеетзначитбоптимистичныйл льно

е-

зультчастота( п ра0,8%протлег5 ивй

-6% прих ,рургиилетал

ьностьдо3,8

-

10%против30

-40%прих )рургии

[].

Од,энакодоваскулярнстентированиеневсегдавозмвыполтехжноить

и-

ческиприбольшомдиаортымеболее( 45мм),реприблизкомрасположенииф

е-

нестрацкветвямдугиаорты,кинкинге

ор,отсутствыпроксид имальнойе

и-

стальнойшейки«»Как. прилюбомдругомвмешательствеимеютсяспецифич

е-

скиеосложнения

– эндоликинг,миграциястента,неврослологические

жнения.

164

Важныймоментпристентнисходящейра ваниирты

- этознаниечное

расположенияпроксимфенестрации,таккакприльнойнеполномеезакрытии

можетвозникнутьпроксимальныйэндоликингкровиподстентложканыйал

аорты,чтона ушаетадикальностьвмешател

ьстварисунок( 64).

а

б

Рисунок 64. МСКТаортыпослестентирования

IIIВтипарасслоений.Эндол

и-

кинг Iатипаподкрайстентапродовпросветлжеожканала. иемого

Прибольшомпатологическомизгибеаортытакжемогутвозникатьосложн

е-

нияспроведениемадекваустановкентаойисходящуюао,чтойртусв

я-

заносегоиз«

ломом»инарушениемвэтзгерметичностийне прилстегания

н-

та.

Вопереключенииросподключарт шаетсядо, послечнойлисте

н-

тирования,зависиоткомпенсациикровотокаостилевойрукевыраженн

о-

стил

-синдрома.

Послеустановкистенис

инныйканалаортыпроисхегодекодитмпре

с-

сия,онрасправляется,чтоуменьшвыраженмальперфузии« ет» ностьутренн х

органов.Этосвязанозакрытипроксимальнойфенесин,тимырации

оторая

исключаеткровотпроксимальныхтделложкаиналаведхого

еткего

тромбозурисунок( 65).

Рисунок 65. МСКТаортыпослестентирования

IIIВтипарассл.Троениямбоз

ложканалаприотсутсвиигокровотпроксимальнуючерезфенестрацию.

ВыполнениеМСКТпослеэндовмешательствааскулярногонааортеявляется

обязатецельюымс оцеэффективнустановкистентаналичияослоого

ж-

нений.Важнымисведениямиявляютсяданныеолокалпокрытыхинепзации

о-

крытыхзонафиксировтент,проходистентанного,разаортым, остиера

тромбполаневризмыостизаложногока

налавнепросвестен,атакже

наличиякаких

-нибудьосложне.Особимзненноачетувийеилинчение

уменьшразмаорты,включаяераниезоныпроксилид мальнойстальнойао

р-

тальнойшейкианевризмы(Sakai T, Dake MD, et al. 1999; Sawhney R, Kerlan RK, e

t

al. 2001; Hassoun HT, Mitchell RS, 2006; Resch T, Koul B, 2001).

МСКТпозволяетоценитьэффективностьвыполненнойпроц нтировдуры

а-

ниязасчетвыявпогерметизацисключлениянойполостианеврилиизмы

ения

изкровотокаложного« »канала,чемсвидетел

ьствуетис

чезновение потокако

н-

трастнойкровипатологичеизмененсегментеаорты.Влучаяхкистрой

диссекцииобъемложканалапоисключенияголеизгокро

вотмознжетка

а-

чительноуменьшатьсядополногоспадения(Kusagawa H, Shimono T, 2005).

166

Обращаетсяособоевниманиенато,чтоп

ослетнтированиянедолжна

наблюдадинамикаувеличентромбьсявыключеннойированнойяизкров

отока

анев,другимисловамиизмы

положительнымрезульсчи,еслитатоется

ане-

вризмысокраща

ютсявразмерахили

же остаются внеизменномсосто

янии.

8Результаты.2 эндоваскулястентировагруднойаоподаннымноготыия

компьютернойтомографии

Внашеисследованиевошли

результатыизучеклиническихданныхэня

до-

васкулярноголечения

ипослеоперационныхослож

ненийу 51

пациента с ане-

вризмамигрудногоотделааорты

запериодсян

варя2005гоподекабрь2013

года.

Все нахнаодибслилеченииедисьвотделенииваниирентгенохирургич

е-

скихметодовдиагностики

илечения «Российскнаучнцехирургииогот а

имениакадемика.Б.В.Петро

вского»,возглавляемпрофессС.А.Абугоргом

о-

вым.

Вгруппеисследуемыхбольныхбыли44мужчины(86,3%)7 (13,7%)же

нщин

ввозрасте53,2

± 14,6 лет снормальноймассой

тела74.6

± 11,8 кг и индексом

массытела(

ИМТ) 22,7

± 4,3кг/м

2. Извсегоколичества

32наблюдениябылиу

больныхсаневризмаминисходящаорты,причему23 й

(45%) пациентов ане-

вризмабылпосттравматическойэтиологии,у9 (17,6

%)больных

– причинойбыл

атеросклероз.У17

(33,3%) больных эндоваскулярноестентированиепровод

и-

лось срасс лоениемаор

ты IIIbтипа

поДеБейки

, ау2 (3,6

%)больных – былаз

а-

крытаатеросклпенеязватрирующаротическ. я

ПоданнымМСКТвгруппе

аневризмгруднойаортысналичиемпроксимал

ь-

нойшейки«»менеесм1дистальуровнялевойподключееартериичной

встречалисьу26пациент(86,7%)наличиемпроксимальнойвшейки«»менее1

смдистальуровнялевойподключееартериичной

- у4 (13,3%)пац

иентов.

НаоснованииданныхМСКТоценивалсядиаметрпроксимальнойшейки,ди

а-

метраневризмыцентральнойеечасти,ди

аметрдистальнойшейки,рассто

яние

отлевойподключартедороксимальногоиичнойотделааневризмы, ссто

я-

ниеотдистотделааневльнчргоизмыствевн. олаго

167

Среддианевризмыметрийгруднойаортпациентовспредполагаемымэ

н-

доваскулярнымпротези

рованиемсоставил68,

6 ± 15мм.

Аневризмыраз

мером

40-49 мм быливыявле

ныу 3 (5

%) пациентов.Аневризмыразмером50

-59м

м

встречалисьу30 (58,8

%) пациентов.Аневризмы

– более60м

мобн

аруженыу6

(11,7%)пац

иентов.

Всембольнымбылиустаэ доваскуловлены

ярныепротезы«Valiant»фирмы

«Medtronic»США).

(

Српокислеоперационногонаблюденияустанавливаютсяпре

делахмес6

яцев,

12-15 месяцевпослевыполстенизатемтированияениякаждые12

есяцев.

Вгруппенаблюденийдопослеэндоваскуляпротезированного

ияаневри

змы

груднойаортычерм6былоеотобраносз15наблюде,уболь6 исследнийых

о-

ванияМСКТбыливыполненычерез12

-15месяцевиубольных4 и

сследования

проводилисьчерез30

-36месяцпослеп. врации

Намибылипровезмерениядиаметровены,площаде

йсечевзофниахкся

а-

циистентовинаибольшегоди невмаорты.рВсеизмпроводеренияы

и-

лисьстрогоперпендикулярноцентральнойосиаорты.

Прианализенаблюдвп рвыемесяцев6 наблюднийпослэндоваскуляений

р-

ногопр тезированиягруднойаортывыяв

леноувелдиачениемеорв тровы

б-

ластипроксимальногокраяфиксации

стента на6

% с30,2

± 4,1 ммдо32

± 4 мм (р

< 0,005),площадисеченмаксиямальногоортымена6 ра

%с 30,1 ± 14,3см

2

до32,4 ± 14 см2 (р<

0,05).

Вероятнеевсего,этообъясняется

дополнительнымоверсайзингомаортыпри

подиаметрасчетестентаподаннымМСКТисследования,

необходимымдля

надежнойфиксациистента.Этодостигарасчетомдиаметрапограницеся

адвентицииаортальнойстенки.

Всрокахнаблюденийдомесяцев15послеэндов

аскулярногопротезирования

значенуменьшдиаяметнвесния68,6ровизмы

± 15ммдо66мми± 12,4

площадисечен я

32,6 ± см14,9

2 до24,2см ± 9,9

2 былистатистическинезн

ачимы

(р > 0,05)Увел. длинныокружностичениеаневризмы

с201,8 ± мм43до202 ±

32,4ммнаэтихжесрокахнаблюденийтакженебылоподтвержденостатистич

е-

168

скойобработкойрезультатовзависимыхгрупп(

р > 0,05).

Вотдаленсрокибол30мнеаблюденийыеспопалитолькопациента4 у

о-

торыхтакженебыловыявлестатистическизначимыхо

(р > 0,05)изменений

диамнеаортыоввризмы

с 57,7 ± 29ммдо55ммиплощади± 22,4с

ечения

24,8 ± см21,9 2 до20,8см ± 14

2.

Единаственным блюдениемвовремяоперации(1,9

%)восновнойгруппебыло

подтIиекместапзпроксниефи,кмсациильной

отороепотребовало

о-

вторнойпостдилаэтоммес.Приконтрольнойеацииаортп графиидтек

ание

отсутствовало.

Вовремядинамическнаблюдениявотдаленномпослеоперационномгопери

о-

денаконтрольныхМ

СКТподтеканийнеотмечено,у12

(23,5%)пациентов

среди

пациентсрасслоениемаортыв

IIIb поДеБейки

отмеченополное

ромбирование

ложканала,у5ого

пациентов(9,8 %)частично етромбированиеложногок

анала.

(ВСТАВИТЬРИСУНОК

Такимобразомвотдаленномпослеоперационномпериодеосложненияполн

о-

стьюотсутство

валир(<0,001).

компьютернойтомографии

Висследованиепо

сравнительноценкеближайшихотдрезулленныхя

ь-

татовэндоваскуллеченианевризмбрюшнойяаортырного

вошли

результаты

изученияклиническихданных,

33пациентовсаневризмамиинфраренального

т-

делабрюшнойорты,

которыенахнадибслилеченииедисьвотделвании

е-

ниирентгенохирургическихметодовдиагностики

«Российскогонаучцентраого

хирургииимениакадемика.Б.В.Петровско

го»

запериодсянваря2005годапо

декабрь 2013 года.

Всем33больнымуказанныйпериодвотделениирентгенохирургическихм

е-

тодовдиагностлечениябыловыполненорентгенэндоваскулярноекипротез

и-

рованиеаневризмбрюшнойао

рты.

Исследуемыйконтингент

пациентовгруппыстентированияимелширокий

169

спектрсопутствующзаболеванийизначальнобылсоматих

ческитяжелым

.

Наиболеераспространенбылизаболеваниясердечноыми

-сосудистой истемы,

почек,органовжелудочно

-кишечноготрактахронеспецифичесическ

киез

а-

боле.ваниягких

Всеобследуемыеипролеченпациентыые

были представлены лицами вво

з-

расте 69 ±

4,6лет.Всепациентыбылимужчины.Большибольимелонствоых

з-

быточнмасстела,котусоюставиларая83.1

±

+ кг14,4

индексоммассытела

27,8 ± 3,7к

г/м 2.

У28больных(84,8%)эндоваскуляпротезированиеосуществлялосьное

по

о-

водуатеросклеротическогопоражениябрюшнойаорты.Убольных4 (12,1%)

стентирвыпполнялосьвание

оводурасслоениябрюшнойаорты.

Эндопротезированиеинфраротделане льного

вризмбрюшнойаортыв

ы-

полнялосьбригадойрентгенисоэнсухидоваскулярныхрентгистыхургов

е-

ноперационнсиспользованиангиографическогоаппаратай.Всбольнымем

былиустаэндоваскулярныеовленыпротезы«Talent»фирмы«Medtronic»США).

(

Вго спитальномпериоде,через

6месигод1всемпациентамвыполнялась

МСКТдляисключпослеосложненийнияоперационных.

ПоданнымМСКТ

изолированевризмбрюшнойортннналичиемс ыд

и-

стальнойшейки«»менеесм1проксимуровнябифуальнеевстркацииы

е-

чалисьу

14 пациентов(42,4%).Диффузныеанебрюшнойризмыаортсвовл

е-

ченбифуемаобылиробнаруженыкацииты6 больных(18,2%).Ди

ффузные

анесвовлеченризмыобеихобщподвздошныхиартерийембыливыявленыу9

(27,3%)пациентов.Диффузныеанес овлризмыч

ениемоднойобщейпо

д-

вздошнойартерии

– у4 (12,1%)п

ациентов.

НаоснованииданныхМСКТоценивалсядиаметрпроксимальнойшейки,ди

а-

метраневризмыцентральнойеечасти,диаметрдистшейки, льнойнгул

яция

проксимальнойшейкине(более45°),ангуляцияобщи

хподвздошныха

ртерийне(

более90Всемпациентам°)проводи. расчетразмеровстентлся

-графта

«Talent»фирмы«Medtronic».

Аневризмыразмером4,0

-4,9смбыливыявленыу4 пациентов(12,1%).Ан

е-

170

вризмыразмером5.0

-5,9смвстречалисьу22пациенто(66,7%)

в.Аневризмы

–

более6,0смобнаружены7 (21,2%)пациентов.

Классификацтиповподтека(endoleaks)прэнидопротезированииийя

е-

вризмбрюшнойаорты:

Iтип

– неадгермеквапрокстнаяизацияилид мальнойстальнойзоны

фиксациистент

-графтакстенкеаорты

:

Ia – попроксимальномукраю

Ib – подистальномукраю

IIтип

– ретроградноезаполнениеаневризмамешкачерезтическогоро

м-

бировавшунижнюбрыжеартюе(IIa)илисяриючнуюмножественные

парныепоясничныеартерии(IIb).

IIIтип

– наличиедефектаматериала

протезаилинеадгермекватнаяиз

ация

междукомпанентамистент

-графта.

IVтип:порознопори( )материаластентость

-графта.

Меньшаяинвазитравстентирностьматичнаневризмыбрюшнойстьвания

аортыотн ткрытситопельнороациитакйяжевлялась

значитболеельно

легкомтечерапослеоперационногоиинегопериода.Отсутствиеболевогоси

н-

дрома,парезакишечника,малаяинвазивноэндоваметодалечскулярноготь

ения

позволначснизитьвремялотельнопребывания

пациентовусловияхка

р-

диоБИТ

встацио наре.

Изосложнвгруппестенвгостированияийпитальномослеоперационном

периодеуодного(3%)больногобылвыявлентрправоймбозбраэндопротши

е-

за,котпотребйвыпперекрестноголнвалбедния

ренно-бедрешунногот

и-

рованиясхорошимклиническимэф

фектом.

Вовремядинамиченаблюдениявпослеоперационномкогопериодеу3 (9,1%)

пациентбылообнаруженовдтектипвI областипроксимальногониеилид

и-

стальногокраястент

-графта,удвух(6%)изнихпроираазорыв,потрртышел

е-

бовавшийэкстренногохи

рургическоговмешательства.Одномупациенту(3%)по

поводуразрывааневд клиникеугойизмыбылов полненоэкстренноеудал

е-

ниестент -графтаипротезиинфротделоваареаортыиобщниельного

ихпо

д-