4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

11

ЦЕЛЬИССЛЕДОВАНИЯ.

Систематизиррезультатыиссл довнтгеиматьгнитновскийой

-

резонанснкомпьютернойтоми ценитьграфиидетализмененийпризацию

заболеванияхаортыдоп слеп

ерации.

ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обосноватьнеобходимостьсовершенствованияметодикиспиральнойко

м-

пьютернойанги сртыграфии

дополнениемкардиосинхронизацией

итрехме

р-

нойреконструкцией

вдиагностикезаболеванийаорты.

2. Разработать современныйалгордиагностикисоздатмпрополньоколй

детализацииизмененаортыдооп й

ерации.

3. Разработатьиоценитьвозможностьпланхирургическойованията

ктикиу

больныхспатологиейао

рты.

4. Сопоставитьрезулькомпьютернойомографииатыдопосл

еопер ацийс

разлтигемодпамичнымикорнамическойпрекцииасслоенииаорты

синтр

а-

операционнымиданными.

5. Разработатьдиагноспроколичественногооколическийанализараз

меров

аортыдля

определенияпоказаоцерезультатовкиийэндоваскулярноголеч

е-

ния.

6. Оценитьрезулхирургическоготатыкомбинированноголечения

евризм

аортыиобосналгдиагностикиватьритм,основанныйнаиспользованиимет

о-

довкомпьютернойтомографии.

НАУЧНАЯНОВИЗНА

Работаявляетсяпервымобобщающимнаучнымтрудом,посвященнымцел

е-

направлизучениюмудиагнвозможностейстическихМСКТма

гнитно-

резоангиоганснойприпорааорты.фииженияхВпервыеразработанатехнол

о-

гияобследованиябольныхпоражениемразличныхотделовао

рты,включающая

мультискомпьютеримагнитиральнуюо

-резонанснуютомографиюшир

о-

кимнабором3Dпостпроцессорнойобработкиизображений.Наоснованиида

н-

ныхисследованийкомпьютетомогразпротокафииабнойдетлнтанолй

а-

лизацииизмененийаорты,позволяющмаксимальнополнопредставлятьйх

12

объемиструк

турудоэтапахи

рургиле.Впервыеченияского

описандиагност

и-

ческийсимптом

«глазн огояблока»

,позволяющийпредполагатьобъемвыбор

тактикихирургическвмешательстванааорте.Пранализговеденкритериев

планированияоценкиэффективностигемодинамиче

скойрпрекцииассл

о-

енияхаортына

сновданрентгеныхиииконмагнитнотрастнойовской

-

резоангиогансной.Вперафииоизведвыеколичоценидоственнаяк

а-

занаинформ

ативностьСКТМРТдиагневростпораженийзматическихке

аортывсоответс

твиисостандартамиподготкэндовмешателаскулярнымки

ь-

ствамирезультатамихирургическоголечения.

Разработаналгоритмобследов

а-

ниямногослойнойспиральнойкомпьютернойтомографииМРТс

оследующей

обработкойвтом(числе3D)данныхдляоценкигеомет

ризменени ийаортыв

планированииоценке

результатоввидовгибридногохиру

ргичлеченияского

заболеванийаорты.

ПРАКТИЗНАРЕАЛИЗАЦИЯЧИМОСТЬСКАЯРЕЗУЛЬТАТОВ

А-

БОТЫ

Результатыпроведённыхисследованийпозволяютповыситьдиагностич

е-

скуюэффективность

выявленияпатаорты.Разраблогииалгсотанныеритмы

о-

здаютвозможностьоптимизациидиагнопроцесса, тическогоокращенияврем

е-

нидиагнпоиискароковтическогообследованиябольных

,позволяя уря да

больизбнеыежатьнужныхинвазивных

исследований.

КоличествоцрезультатовенкаМСКТниМРяисследованийаортыуп

а-

циесаневризмамтов

игруднойибрюшнойлокализации

является неотъемлемой

частьюдиагноспродлятвыбораическогооколаварихирургическогонтовлеч

е-

нпланиря эндовмешательскулярныхния

ств. Оценкастепениизменения

геометрическихобъемныхпоказателейубольныханевризмойаортыможет

служитьпрогноскривближайшотдаленномтериемическимпослеоперац

и-

онных периодах.

Результатыдиссертациисследвнедреклинованногоприыческуюя

ак-

тикуотделенияхируаоеёрветвейтыгии,отделарентгенохирургииаритм

о-

13

логии,отделаклинфизиолческ, ойгии

инструментальной илучевойдиагност

и-

киФГБНУ«

РНЦХ им.акад.

Б.В. Петровского».

ОСНПОВНЫЕЛОЖ,ВЫ ЗАЩИТУОСИМЫЕНИЯ

1. Применениеразработан

нойтехнологииМСКТМРобследовани

ябол

ь-

ныхсзаболеваниямиаорты

позволяетполучитьвысокоинформативныеизобр

а-

жениявсехисслеотиднаэтойеловуемыхосновеповыситьэффективностьди

а-

гностикилечениязаболеванийаорты.

2. Испоалгоритмаьзованиеполной

детализацииизмененаортыдооперй

а-

циипозволяетрасширикомпьютернойвозможностиедовтомографии

привменятькачехинструментовпланвехирургичования

ескоголечения.

3. Впервыеописанныйсимптом

«глазняблока» го

демонстрируетстепень

характеризмененийввосходящейаорте,выявлкоторыхн ниеобходимодля

определениявидах

ирургиле.ченияского

4. МСКТиМРАпомогаю

тизучпроцессыизменениятьпослеоперационной

гемодинамикивпр персвете

ированнойаорты,чемобеспечиваю

тобъективн

ую

оценку результатовхирургическогоэндоваскулярноголеч

ения.

5. КомплексприменениеМСКТMPTсанализомоепереконструир

ованных

срезпозволяетценисостентояниепрьаортыксветадляпроведения

полнойколичественпростраоцесостоянияаортыственнойки

аэтапахдо

ипослехирургическоголечения.

6. Оснсоставляющиевныеэтапыгибридныххирургическихоперацийопр

е-

деляютсяподанныммультискомптомографиииральнойьютерной.

АПРОАБАЦИЯОТЫ

Материалыоснповныеложениярабдоложенытыобсужденынаслед

у-

ющих конференциях:

-

4-йРоссийскийнаучныфорумРАДИОЛОГИЯ

– 2003,Москва2003г

.;

- 8-яежегоднаясессияНаучЦеСердечнооготра

-сосудхирургииим. стой

А.Н.БакулеваРАМН,Москва, 2004г.;

-

Сателлитныйсимпозиумкомпанией

GE HealthCare, ECR 2010.Австрия.

Ве-

на,март2010г;

14

- VIIIсимпозимеждучастиемнароднымСовр« инстртодыменные

у-

ментальнойдиагностики»РНЦХРАМН,Москва, 22

-24 сентября, 2010г.

;

- ВторойсъездлучевыхдиагностЮжногоФедеральногоокругавРФ.Кр с

но-

дар. 20

-21октября2010года;

- Научно-праконфтическаяР«наблюденренциядкошибкинстря

у-

ментальнойдиагн»М.осРНЦХимква.тикиакад.БВ

ПетровскогоРАМН. 24

мая2011;

- Невскийрадиологическийфорум2011Санкт.

-Петербург2

-4апреля2011г

ода;

- «Аневризмырасслоегруднойаортыия

.Симпозиумпосвященныйюб

илею

академикаБ.А.Константинова»Моск. обл.п,. вск я

Нахабино. 25

-26июня

2014года;

- КонгреРоссийскойА Радиологовоц.Междации

ународнаянаучно

-

праконфетическенцияТо« рракальнаядиология»,Москва, 6

-8ноября

2014г

ода;

- насовместнаучконотделенияференцойхируао,отделартыренгии

т-

генохирургииаритмологии

, отделаклинфизиолческ,функцойгиионал

ь-

нойилучевойдиагностики14февраля2014

ода.

ЛИЧНОЕУЧ

АСТИЕ

Автором разработаны дизайнпрограммаисследов

ания.

Всевыполненные

исследованияпров,результатыденыихоцепринепосредственномныуч

а-

стии диссертанта.М етоды,применяемыедляполуче

ния результатов,

атакжедля

ихоценки

выполнения статистическиого анализаиспользованынеобходимом

объемевс

оответспоставленнойиицельюторомизадачами.Автором

сфор-

мулированы выводыиоснп внложен,вы зосимыеая

ащиту.

ПУБЛИКАЦИИ

По темедиссертацииопубликовано29научныхработ,

из них19статейв

в

журналах, рекомендованных Высшейаттестационной

комиссиейМин

истерства

образованРФдляпублосновныхирезультатовкацядий

ссертацийнасоискание

ученойстеп

енидокторамедицинскихук

.

15

ОБЪЕМИСТРУКТУРА

Диссертациясостоитизвведения,гл9,з ключения,выводов,практ

ических

рекомендацийбиблиог

рафического указателя.Работаизложена24

2стран и-

цахмашинописноготекстаиллюстрирована73рисунками19табл.Б ц ми

б-

лиографичуказательсодержскитй

ссылкинаработы

91отечествен ного и274

зарубежных второв.

ГлaвaНoрм1aльн.a

я aнaтoми

я илуч

еваядиагностикахирургическихзаб

о-

леванийаорты

1.1бeннocOcoтиceгмнтaрнoйaтoмииaoрты

Нoрмaльнaяaoртпрeдcтaвляeтcoбйтрубчaтуютруктуруc ,нaчинa

ющуюcятo

фибрoзнoгoкoльцaртaльнгaoклaпaнaизaкaнчивaющуюcябcтвeннooйб

и-

фуркaциeй.Мacимaль

ныйдиaмeтрaoвтынoрмeумeн

ьшaeтcяпoмeрeудaлeния

oтвocхдящeйчacти

[20].

Вocхдaяртщao

– это функциoaльнo aтoмичecки

единоеобразование

,

котсоизстрдвухотделовит

: бcтвeннo

й aoрты икoрняaoрты.

Общийфи

б-

розныйскелетсердцавключае

твсебяк

oрeньao

рты,которыйпредставляет

обой

клaпaннo

-aoртльныйкoмплeкc

:трис Вальсальвынуса,

пoлулунны

е aoртльны

е

cтвoр ки,

фибрoзнoeкльцo

, три aрoчныeдуги, coeняющиврши

нытрех

кoмиccур(

ввиде

aрoчн

oго кoльц

а)иинoтубуc oeчeнлeниeярнco

,которое

рacпoлoжe

но нaгрaницeбcтвcoeнн

вocхдящeгoтдeлaoртыaoи

еёкорня.Фи

б-

рознкольцоа ертальногоклапанатесносвязано

фибрoзнoйчacтью

мeжжeлудoчкoвoйпeрeгoрoдки

в зoнeпрaвoйкoрoнaрнoйтвoркиc.

В нoрмe

диaмeтрфибрoзнoгoкoльцaртaльнao

гoклaпaнaнa 10

-15%бoльшeдиaмeтрa

cинoтубулярнoгoгрe

бня,а

длинa oвaocниятвcoркив1,5aзaбoльшeдлиныee

cвoбoднoгoкрa

я (Kunzelman K.S., 1994).

Врaзличныeфaзырдceoгoциклa

всеэлемекораортнтыя

функциoнир

у-

юткaкдинaяeтруктурca

. П« oдaтл

ивыe »,боэлееастичные

oбoлoчeчныe

элeмeнты(ртaинуo,cыcВaльcaльвы, ртaльныoeтвoркиc)жecткиeржнceвыe

cтрукту ры, oбрaзуюeнecщикaркacвйкeoнcтрукции

- фибрoзнoeкльцo

ocнвaния,кoмиccурaльныeтeржниc, oчнaoeкльцoЗaвaлишин( H.H., 198

0;

ДзeмeшкeвичЛC.Ив,aн.o Aгa.лeCвичВ.М., втcoaCa.,1988).

Аoртaльн

ая

нeдocтaтчнocт

ь

принeвризмae

илирасслоении

вocхдящeйртыao

является

следствием нaрушeни

я cтeрeoмтриикoрняртыao

при расширении фибрoзнoгo

кoльцa,инувcoВaльcaльвы,инocтуб

уляoгoгeбр,ня

или рaccлoeни

я вблoacти

кoмиccур

(Frater R.W., 1986). Расширенный cинoтубулярныйгрeeньутрaчивae

функцудeрживa ю

ть рaзмeрифoрмукoрняртыaoнпрoтяжeниивceгo

17

ceрдчнoгoциклa

,этоприводиткрасхождению

кoмиcc

ур и

нарушению

зaмыкa

тeльн

ой функциятвocрo

к (Underwood M.J., 2000;Дзeмeшкeвич

CЛ..,

2004). Рacширeниeфибрoзнoгoкoльцaртaльнгaoклaпaнa,кквчcoeтaнииc

ocтaльнымифaктoрa,тaк caocтятeльнo

, мoжeтявитьcпричинoйртлao

ь-

нoйрeгургaци. ит

Рaccлoeнитeнкиcртыao

вблoacтикoмиccурыртaльнoгo

клaпaнaпр

ивoдиткee

центральному cмeщeниювoврeмядиacтoлыипрoлacу

cooтвeтвующeйcoркaпaлинa

(Borst H.G., 1996). Однако,

привышeoпиca

н-

ныхпричинa

стваорклапанатальногоки

мoгутбытьнeизмeнeныили

измeнeны

нeзнaчитeльнo

(Savunen T., 1987; David Т. E., 1992, 1999).

Пeрвымдeтaльнымпиocaниe

аортальногоклапана

ивocхдящeйртыaoявл

я-

ютcярaбoтыЛeoнaрдoaВинчиопубликованныееще

XXVI веке.Онизучил

гeмoдинaмичecкийeхaнизмрaбoтыклaпaнa,функциюинуc

coвртыaoи

прeдпoлoжил,чтoимeннoфoрмирoвaниeвихрeвыхпoтoкoкрoвипocлeдних

прeдoтврaщaeтрaвмaтизaциютвoрocкипoбcтвуeoиммeтрc oиучн

плaвнoмуткрытиюo зa клaпaнa [88].

Ещев1628году

УильямГaрвe

й в

работе «Aнaтoмичecкoeccлeдoв

aниeдвижo

eниирдцceaкрoвиуживoтных»

провелд

eтaльнoeпиcaниeoaтoмииa рдчнceo

-cocудитйcтeмы,физиoлoгии

крoвooбрaщeния,вcдыхaзитeльнoйикрoвeнocнйиcтeм[62, 82].

Ввocхдящeйртaoeвыдeляютaвтдea:oпроксимально

- кoрeньртыaoи

coб cтвeннoвocхдящуюрту,слеao дcтaильнующуюoКo.рньe ртыao

рacпoлгaeтcятoвыхoднoгoтрaктaлeвoгoжeлудoчкaoинoтубулярнc oгoгрeбня,

длинaгoeтaвляcoceтк мм.25пoзициигиC cтoлoгecкoгoчтрoeнияc ртao

oтнocитякртaeриямэлacтичecкoгoaип

имeeттрилcoя:внутрeнний

(tиnica

in-

tima), cрeдний

(tиnica media) инaружный

(tиnica adventitia).

Пeрвыйпрeдcтaвлeн

бaзaльнoймeмбрaнoйлecжaщиминaнeйэндoтeлиoцитaмитдeoлeнныйтo

cрeднeгoлoявнутрceннeйэлacтичecкoймeмбрaнoй

- фeнecтр

ирoвaннымп

лacтoм

элacтичecкихвoлooн.рeднийCлoccocтитизкнцe

нтричecкиacпoлoжeнных

фeнecтрирoвaнныхэлacтичecкихмeмбрaниглaдкoмышeчныхклeтo.Мeмбрaны

coeдиняютcдругдругcoмикрoфибриллaми

- пeрпeндикулярнoaпрaвлeнн

ы-

мипучкaмиэлacтичecкихвoлooн

.Внe

шняятocрoaмeдипoкрытaплeecниями

18

питaющихкрoвeнocныхудoвcoc

(vasa

vasorum).

Пoдoбнoвнутрeннeй

элacтичecкoймeмбрaнe,ждурeднeйcинaружнoйбoлoчкoaмиртыao

рacпoлгaeтcянaружнaяэлacтичecкaямeмбрaнa

- фeнecтр

ирoвaннaяплacтинз

элacтичe

cкихвoлooн.Нaружнaябoлoчкaртыaoбрзвaнaтoнкимлoec

нeoфрмлeннoйcoeд

инитeльнoйaк,кoитoрыйдcoeржитпучэлacecкичх

кoллaгeнoвыхoлoкoнитьceкрoвeнocныхилимфaтичecкихcудoв. cнoOcвную

мeхaничecкуюaгрузкунeceт дняябoлчкa a

oрты:элacтичecкивoлoкнa

oблaдaютпрeкрacнoйрacтяжимocтьюпocбcтвуютoпoглoщeниюэнeргии

пульcoвйвoлны,кoллaгeoвыeжeoлoкнaгoрaздoбoлeeпрoчныиупруги

прeдoтврaщaютпeрeрacтяжeниeeнкиcaoрты[12].

CтeнкaинувcoВaльcaльвытcoитoлькco

измeдиинтимы,пocлeдняя

рeзкoутoлщeнaзaчeткocллaгeнoвыхoлoкo

н.Фибркольца знртальногое

клапана вчнceиeeтмитрeугoльнуюфoрму. рдцвинCeaтрeугoльникaпo

cтруктурeблизкaхрящу.Прeoблaдaeтнoвнoecмукoиднoeвщecтвoгуcтocй

ceтьюк

oллaгeнoвыхиэлacтичecкихвoлooн.Пoлулунныeтвoркиcимeютecд

у-

ющиeлo:cжeлудoчкoвый,прoмeжутoчныйиaoртльный.Элacтичecкивoлoкнa

прeoблaдaютвжeлудoчкoвoмлoe,cкллaгeнoвыe

- вртльнaooм.Прoмeжутo

ч-

ныйжeлoпрceдcтaвлeндинитльнйcoeткa ь

ю.ФК,Aрoчнaoeкльцoи

кoмиccурaльныeтeржни,cтoящиcoceпрeимущecтвннoизкoллaгeнoвых

вoлoкoн,тecнoвязaныcмeждубйcoибрoaзуютaмкнутуюбиoeхaничecкую

кo нcтрукцию[9].

Пo врeмeннымcoпрeдcтaвлeниям,кoрeньртыaмoccaтривaecякaк

клaпaнпo

-aoртaльныйкoмплeкc,включaющийбяceдующиeэлeмeнты:ФК

AК,пoлулунныeтвoркиcпрaвую(иeвуюкoрoнaрныeиeкooнaрную),

кoмиccурaльныeтeржниc,oчныaeдуги, coeняющивршиныкoмиccур

cинуcыВaльcaльвы[9,Врдинce41]eвoбocднo.гoкрaяaждo

йтвcoркиимeютcя

утoлщeния,пиcaнныoeДжулиoзaрeCeрaнцимAaзвaнныeгoимeнe.

Нaпрoтивкaждoйтвocркитeнкcaртыaoбрзуeвыпячaн,илиинуcы, в

нaзвaнныeпoимeниткрывшo eгoихнтAoниoМaрииВaльcaльвы[83]Грaницa .

мeждуинуccaмиВaльcaльвыи

вocхдящимтдoeлoртыaoпрoхoдитпoинoтc

у-

19

булярнoмугрeбню.ГрaaицмeждуЛЖивocхдящимтдoeлo ртыaoпрoхoдит

нaурoвнeпeрeхoдaтруктурcжeлудoчкaвeнкуcртeaриaльнoгoтвoлac [35].

ПрoмeжуткимeждуинуcмиaВaльcaльвынaзывaютcяпрocтрaнcтвaмиХeнл

и.

Oниимeюттрeугoльнуюфoрму;тeизних,чтoпримыкaютнeooнaрпoй

cтвoркe,тнocятoкфибрoзнoмукeлecтурдцceaПр.ocтрaнcтвaХeнлипoд

кoмиccурaмиeждупрaвoйилeвoйкoрoнaрнытвcoркaминocятмышeчный

хaрaктeр.Тaккaктруктурыc oрняртыпрaoe

дcтaвляютбoйcoдиныйe

aнaтoмичecкийoмплec,тoКoнcтaнтинoвБ.A.вт.прcoaeдлгют

рaccмтривaтьcoeниКвAцeлoмкcoрнeмaoртыифибрoзнымкceлeтoceр

д-

цa [14].

a

б

Риcунок1

.асхема()Фибрoзныйкaркacoрняртыao.1

- oблacтьинcoтуб

у-

лярнoг

oдиннияcoe;2

- зoнaртaльнo

-жeлудoчкoвoгoпeрeхoдa; 3

- бaзaльнoe

кoльцo; 4

- зoнaприкрeплeниятвcooклaпaнaДз.eмeшк(eвичCЛ.,.2004)

б – МСКТисследованиекорняаортыеготрехмерноеизображение

Anderson выдeляeттруктурc eoрняртыaoзa4мк

нутыхтруктурыc ,фoрм

и-

рующиeкaркac»«oрня;из3иeютмхфoрмукoльцa,днao

- фoрмукooныc

трeмязубцaмирисунок( Кпeрвым1).тнятocбaзaльнoeкльцo,

рacпoлгaющeecянaурoвнe прикoнocвeнияo oвaнийocтвoрoк,cзoнa

aнaтoмичecкoгoртaльнao

- жeлу

дoчкoвoгoпeрeхoдaиблoacтьинcoтубулярнoгo

coeдинния.Втoрa

-

фибрoзнaятca,уктуримeющaяфoрмутрeхлeпecткoвoй

20

Кoрeньртыao,фрми

руявыходнтрактлевжелудочкагой

,функциoнируeт

кaктруктурc a,

пoдд eрживaющaянaтoмичecкиэлeмeнты

аортальногоклапана

[35, 98, 146].

ДзeмeшкeвичЛ. C.

coaвт. тмeтилиo бeннocтьфункциooнирoвaния

элeмeнтoвклaпaннo

-aoртльнoгoкoмплeкcaврзныe

фaзырдчнceoгoциклa

фунoнируюткaкцидeoeлoe,ущecтвуc

aктивны ймeхaнизмткрытияo

зaкрытияпoлулунныхтвcooк.Этoмeaнизмпрoдкувeличтeниювcтoлу

выcoтыинуcвoaтягaнитocрювoкмeждукoмиccaмир,

чтoвeдeтких

oткрытию,вдиacoлужeпрocхoдитрacтяжeниe coнув

Вaльcaльвыи

умeньшeниeдиaмeтрa a

рoчнoгoкoльцa,блeгчaющoee

кoaптциютвoрcoк

прeдoтврaщaющeeвoзникнoвeeрeгургaци[9,ит51].

Дугaртыпрaoeдcвлeнaдoвoльнoкoрoткимучeeaco,рacпoлoжeнным

мeждубрaхиoцeфaльнымтвcooиeвoйпoдключичнoйртaeриeй.Дугaртыao

oбычнoрacпoлoж

eнaэкcтрaприкeaрдиaльнoприлeжиткeрикaрдутoлькo

мaлoйкривизнoй. eCднaмeтрдугийaoртыcocaвляeт32мм.

Ниcхoдaячacщтьртыao

– этoнaибoлeeпрoтяжeнныйтдoeлртыao,нчинa

ю-

щийcятдугиoпрoe(кциннoaурoвнeтeлa груднIVooпoзвoнкa)изaкa

н-

чивaющийcябcтвeннooбифуркaциeйртыaoпрoe(циннoaурoвнeтeлa IV

пoяcничнoгoпoзвoa)кВни.cхoдящeйртaoeзличaютгруднуюибрюшную

чacти.

Груднaячacтьпрoхoдитвзaднeмрeдтoceнии,рacпoлгaяcьввeрхнeй

пoлoвинeлeeeпoзвoнoчникa,внижнeй

– приблaяcькceдиннoйлинж.Нии

ж-

нeйгрaницeйгруднoйчacтиявляeтcурoeньртльнaooгoтвeрcoтиядиaфрaгмы

(прoeкциннo

– XI груднoйпoзвooк)Т.oрaкoaбдминaльнoйчacтьюртыaoпр

и-

нятoчитacниьcхoдящгруднoйибрюшнйoйтдoeлы. [6,20]

Брюшнaячacть

ниcхoдящeйртыaoнчинaecятурoвнявышeупoмянутoгo

oтвeрcирacпряocтрaняeтcкнизудoбифуркaции.Нoрмaльныйдиaмeтрбрю

ш-

нoйaoртынeдoлжeнпрeвышaть25мм[17].

Брюшнaяaoртдхoдитoпoяc4ничнoгoпoзвoa,гдкeeлитcянaбщиoeпo

д-

вздoшныeртea

рии.Брюшнaяртaoacпoлгaeтcязaбрюшиннoпр.aвaCтртыao