4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца
.pdfГлава 9. Компьютерная томография при неотложных состояниях в кардиологии
КТ-ангиография является на сегодняшний день методом выбора для оценки состояния аорты и легочной артерии. Высокое пространственное и временное разрешение современных компьютерных томографов, быстрое получение изображений и стандартизированные протоколы исследования делают эту методику незаменимой для дифференциальной диагностики острых угрожающих жизни состояний: острого аортального синдрома, ТЭЛА, острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST ЭКГ.
Протокол проведения КТ-ангиографии включает несколько этапов.
•1 этап - информационная подготовка пациентов, краткий сбор анамнеза. Врач должен объяснить пациенту, что во время исследования ему будет внутривенно вводиться контрастный препарат, что при этом может появиться ощущение тепла или жара внизу живота. Врач обязан предупредить пациента о возможных осложнениях. Если у пациента нет сомнений и вопросов, он подписывает информированное согласие.
•2 этап - подготовка к исследованию установка катетера в локтевую вену, подсоединение автоматического шприца.
•3 этап - проведение исследования: топограмма, нативная и артериальная фазы исследования.
Объем неионного контрастного препарата составляет 80-100 мл, скорость введения - 4-5 мл/с.
9.1. ОСТРЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Термин «острый аортальный синдром» охватывает спектр жизнеугрожающих состояний, характеризующихся острой аортальной болью. Острый аортальный синдром традиционно включает 3 состояния: классическую расслаивающую аневризму аорты, интрамуральную гематому и пенетрирующую атеросклеротическую язву [1-3]. Хотя факторы, приводящие к этим видам повреждения артериальной стенки, разнообразны, клинические признаки неразличимы.
КТ играет важную роль в диагностике, стратификации риска и алгоритме обследования пациентов с заболеваниями аорты [4]. К преимуществам КТ-аортографии, в сравнении с другими методами, относятся быстрота
Медицинские книги
@medknigi
исследования, возможность получения мультипланарных и трехмерных изображений аорты, что играет важнейшую роль при выборе тактики и планировании эндоваскулярного, оперативного или гибридного лечения [5]. Стандартизованный подход позволяет повысить точность измерений при оценке размеров аорты в динамике и избежать ошибочных заключений относительно дилатации просвета сосуда (рис. 9.1).
Рис. 9.1. Компьютерно-томографическая аортография. Трехмерная, мультипланарная реконструкции и изображения поперечного сечения аорты. Трехмерная реконструкция, позволяющая оценить размеры аневризмы, степень извитости аорты и ее ветвей, а также соотношение аневризмы с почечными и висцеральными артериями (а)
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 9.1. Окончание. Мультипланарная реконструкция позволяет проводить продольные и поперечные осевые линии для последующей стандартизованной оценки размеров аневризмы (б); на изображениях поперечного сечения аневризмы (в) измеряют поперечный размер (1), переднезадний размер (2), минимальный осевой размер по короткой оси (3), максимальный осевой размер по короткой оси (4). Тем не менее максимальный осевой размер аневризмы следует оценивать перпендикулярно к осевой линии сосуда (г), что более предпочтительно по сравнению с измерениями на поперечных срезах, особенно при наличии извитости аневризмы, так как позволяет избежать завышения результатов значений максимального диаметра. В данном примере максимальный диаметр в поперечном сечении (рис. в-2) составляет 67,1 мм, в то время как истинное значение - 65,6 мм (рис. г-4). В частично тромбированных аневризмах важно проводить измерения до наружного контура (в, г)
При подозрении на поражение грудного отдела аорты КТ-аортогра-фия проводится с кардиосинхронизацией, что значительно сокращает
Медицинские книги
@medknigi
артефакты от движения стенок аорты и створок аортального клапана. Компьютерные томографы с 16 и более рядами детекторов обеспечивают хорошее качество изображений аорты. Однако при расслаивающей аневризме аорты I типа, когда необходимо совместить исследования грудной аорты (с кардиосинхронизацией) и брюшной аорты (без кардиосинхронизации), наиболее предпочтительны компьютерные томографы с 64 и более рядами детекторов, обеспечивающие быстрое время исследования - не более 16 с. Последовательное проведение нативно-го КТ-исследования и контрастной КТ-аортографии является стандартным протоколом обследования больных с подозрением на острый аортальный синдром. Отсроченное исследование рекомендовано проводить при протяженных расслаивающих аневризмах для более точной оценки контрастирования ложного просвета, а также после установки стент-графта для обнаружения экстравазации в исключенный просвет аневризмы. КТ позволяет обнаружить расположение пораженного сегмента, оценить максимальный диаметр расширения, наличие атеромы, тромба, интрамуральной гематомы, пенетрирующующей язвы, кальцификации стенок и распространение аневризмы аорты на ее ветви.
Средняя эффективная доза облучения аорты при КТ-ангиографии оценивается в пределах 10-15 мЗв.
9.1.1. ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ
Классическое расслоение характеризуется разделением слоев аорты в результате разрыва (фенестрации) интимы, в результате чего появляются 2 канала: истинный, ограниченный интимой, и ложный, наружной границей которого является медиальный слой аорты. Основной находкой на изображениях аорты после введения контрастного препарата является линейная структура (интима), разделяющая два просвета.
Основная роль при визуализации без контрастного усиления отводится расширению диаметра аорты и обнаружению кальцинатов, смещенных внутрь ее просвета.
В настоящее время выделяют две классификации расслаивающей аневризмы аорты: по Стенфорду (Stenford) и по Де Беки (De Bakey).
Классификация по De Bakey:
•I тип - расслоение начинается в восходящем отделе аорты с тора-ко- абдоминальным распространением;
•II тип - расслоение захватывает только восходящий отдел аорты;
Медицинские книги
@medknigi
• III тип - расслоение начинается в нисходящем отделе аорты (в области перешейка) и распространяется на брюшной отдел аорты.
Классификация по Stenford:
•тип А - проксимальное расслоение с вовлечением восходящей аорты (объединяет I и II типы по De Bakey) (рис. 9.2);
•тип В - дистальное расслоение, поражена только нисходящая аорта (III
тип по De Bakey) (рис. 9.3).
Выпуклая поверхность интимы направлена, как правило, в сторону ложного просвета, который окружает истинный просвет. Ложный просвет обычно характеризуется замедленным кровотоком и большим диаметром и может содержать тромбы. При расслаивающей аневризме типа А ложный просвет, как правило, расположен вдоль правой переднебоковой стенки восходящей аорты и простирается дистально, по спирали, вдоль левой заднебоковой стенки нисходящей аорты. В ложном просвете можно наблюдать тонкие линейные участки слабого контрастирования, соответствующие частично расслоенной медии.
Рис. 9.2. Компьютерно-томографическая аортография. Поперечные томографические срезы. Расслаивающая аневризма I типа (а) и II типа (б) по De Bakey. В просвете аорты видна отслоившаяся интима (стрелки) с формированием истинного и ложного просветов
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 9.2. Окончание
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 9.3. Компьютерно-томографическая аортография. Реконструкция изображений грудной аорты в сагиттальной плоскости. Расслаивающая аневризма III типа, в просвете аорты видна отслоившаяся интима с формированием истинного и ложного просветов (стрелка) обозначаемые как «признак паутины» - конкретная находка для идентификации ложного просвета. В большинстве случаев просвет, который распространяется наиболее каудально, является истинным. Важна точная идентификация истинного и ложного просвета, чтобы понять, какие висцеральные и почечные артерии отходят от ложного просвета, что важно для планирования эндоваскулярного лечения.
9.1.2. ИНТРАМУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Интрамуральная гематома аорты - один из вариантов острого аортального синдрома, когда происходит формирование гематомы в медии аорты при отсутствии ложного просвета и разрыва интимы (фенестрации).
Медицинские книги
@medknigi
Интрамуральная гематома на КТ-изображениях определяется как серповидное поражение стенки аорты с утолщением ее стенки более 5 мм, при отсутствии кровотока. В отличие от расслаивающей аневризмы просвет аорты, при наличии интрамуральной гематомы, редко сужается, а после введения контраста не визуализируются лоскуты интимы или не усиливается контрастирование стенки аорты. Определяющее значение для диагностики имеет повышенная плотность серповидной структуры у стенки аорты на нативных КТ-изображениях, что обусловлено отложением в гематоме железосодержащего фермента крови - гемосидерина (рис. 9.4).
Рис. 9.4. Компьютерно-томографическая аортография. Поперечные томографические срезы. На бесконтрастных изображениях (а) видны гиперденсивные структуры у внутреннего контура аорты (стрелки). В проекции нисходящего отдела аорты данная структура имеет серповидную форму, что является признаком интрамуральной гематомы
Медицинские книги
@medknigi
Рис. 9.4. Окончание. На изображениях после внутривенного контрастирования (б) интрамуральная гематома (стрелки) имеет четкий ровный контур и гиподенсивную плотность относительно просвета аорты
9.1.3. ПЕНЕТРИРУЮЩАЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКАЯ ЯЗВА
Пенетрирующая атеросклеротическая язва определяется как атеросклеротическая изъязвленная атерома, которая проникает от патологически утолщенной интимы к медиальной аортальной стенке (рис.
9.5).
Такие поражения составляют 2-7% всех видов острого аортального синдрома. Это проявление прогрессирующего атеросклероза. Важно понимать принципиальные различия между язвой и расслоением, так как прогноз и лечение принципиально различаются. При нативной КТ пенетрирующая язва напоминает интрамуральную гематому. Контрастная КТаортография - метод выбора при диагностике пенетрирующей язвы, которая на КТ-изображениях представляет собой локализованное изъязвление, проникающее через интиму аорты в стенку медии.
Медицинские книги
@medknigi
Естественное течение этого заболевания характеризуется прогрессивным расширением аорты и образованием мешотчатой или веретенообразной аневризмы. Наиболее распространенной локализацией пенетрирующей язвы является средняя и нижняя трети нисходящей грудной аорты. Реже язвы находятся на дуге аорты или брюшной аорте.
Рис. 9.5. Компьютерно-томографическая аортография. Поперечные томографические срезы. На изображениях после контрастного усиления видна пенетрирующая изъязвленная бляшка (стрелка) с кровоизлиянием в стенку аорты (пунктирная стрелка)
9.2. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Острая ТЭЛА является третьей, самой частой причиной острой сердечнососудистой смерти после ИМ и инсульта, поэтому тактика лечения и прогноз зависят от своевременной диагностики данного состояния [6]. При отсутствии лечения летальный исход наступает в 30% случаев, однако при своевременной диагностике и назначенном в кратчайшие сроки лечении смертность может быть снижена до 2-10% [7].
КТ-ангиопульмонография играет важную роль в диагностике острой ТЭЛА, стратификации риска, оценке прогноза, выборе дальнейшей тактики ведения, являясь на сегодняшний день методом выбора
Медицинские книги
@medknigi