4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца

Таблица 6.2

Рекомендации по интерпретации полученных результатов исследования кальциевого индекса у асимптомных пациентов

(Rumberger et al.) [20]

3. Использование КИ для наблюдения за прогрессией атеросклероза у пациентов с доказанными атеросклеротическими изменениями коронарного русла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атеросклероз коронарных артерий и ИБС - самые распространенные причины смертности и инвалидизации в большинстве индустриально развитых стран мира. Кальцификация коронарных артерий практически всегда ассоциируется с наличием атеросклеротического процесса.

Медицинские книги

@medknigi

Патоморфологические исследования доказали, что высокий уровень КИ практически всегда ассоциируется со значительно большим риском развития обструктивного поражения коронарного русла, хотя большинство исследователей и считают, что пороговым значением является величина в 400 ед., существуют, однако, альтернативные мнения, какой уровень КИ считать пороговым. Во многих исследованиях было доказано, что КИ, независимо от наличия традиционных ФР, способен достоверно выявлять вероятность развития ИБС.

Существуют рекомендации по клинической интерпретации результатов КИ, которые активно применяются как для группы асимптомных пациентов, так и для наблюдения за прогрессией атеросклероза.

МСКТ стала новым эффективным методом выявления атеросклероза коронарных артерий на ранней стадии болезни, до развития ее клинических проявлений. Метод выявления коронарного атеросклероза с помощью КТ основывается на обнаружении кальциноза атеросклеротических бляшек и его количественной оценке по стандартизованной шкале. Выявление кальциноза коронарных артерий однозначно указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Количественная оценка степени коронарного кальциноза позволяет оценить локализацию и выраженность атеросклеротического поражения венечных артерий, а также риск наличия гемодинамиче-ски значимых стенозов. Наличие кальциноза коронарных артерий - необязательное показание к коронарографии. Данные относительно наличия и выраженности кальциноза коронарных артерий должны соотноситься с результатами клинического обследования, лабораторных методов и других методов диагностики.

Метод выявления кальциноза коронарных артерий с помощью широкодетекторных систем КТ с минимальной лучевой нагрузкой должен шире использоваться в клинической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Goldberg R.J., Glatfelter K., Burbank-Schmidt E., Lessard D., Gore J.M. Trends in community mortality due to coronary heart disease // Am. Heart J. - 2006, Feb. - Vol. 151, N 2. - P. 501-507.

2.Демографический ежегодник России, 2007 г.

3.Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электроннолучевая томография. - М.: Видар, 1998. - 141 с.

Медицинские книги

@medknigi

4.Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. - М.: Атмосфера, 2003. -

140с.

5.Bing R. Coronary circulation and cardiac metabolism // Circulation of the blood: men and ideas / A. Fishman, D. Richards (eds). - Oxford, UK: Oxford University

Press. - P. 199-264.

6.Blankenhorn D.H. Coronary arterial calcification: a review // Am J Med Sci. - 1961. - N 42. - P. 1-9.

7.Virchow R. Cellular pathology: as based upon physiological and pathological histology / translated by Frank Chance, 1971. - Dover, 1863. - P. 404-408.

8.Leary T. Atherosclerosis: special consideration of aortic lesions // Arch. Pathol. -

1971.

9. Hamby R.I., Tabrah F., Wisoff B.G. et al. Coronary artery calcification: clinical implications and angiographic correlates // Am. Heart J. - 1974. - N 87. -

P. 565-570.

10.Stary H.C. The sequence of cell and matrix changes in atherosclerotic lesions of coronary arteries in the first forty years of life // Eur. Heart J. - 1990. - N 11 (suppl. E). - P. 3-19.

11.Van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M. et al. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaques is characterized by an inflammatory process irrespective of the dominant plaque morphology // Circulation. - 1994. - N 89. - P. 36-44.

12.Virmani R., Kolodgie A.P. et al. Lessons from sudden coronary death: A comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions // Arterio-

scler. Thromb Vasc. Biol. - 2000. - N 20. - Р. 1262-1275.

13.Davies M.J., Richardson P.D., Woolf N. et al. Risc of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage and smooth muscle cell content // Br. Heart J. - 1993. - N 69. - Р. 377-381.

14.Becker C. et al. Assessment of effective dose for routine protocols in conventional CT, EBCT and coronary angiography // Rofo. - 1999. - N. 170. - Р. 90-104.

Медицинские книги

@medknigi

15. Agatson A.S., Janovitz W.R., Hildner F.J. et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. -

N 15. - Р. 827-832.

16.Callister T.Q., Cooil B., Raya S.P., Lippolis N.J., Russo D.J., Raggi P. Coronary artery disease: improved reproducibility of calcium scoring with an electron-beam CT volumetric method // Radiology. - 1998. - N 208. - Р. 807-

17.Yoon H.C., Goldin J.G., Greaser L.E. et al. InterScan variation in coronary artery calcium calcification in a large asymptomatic patient population // Am. J. Roen-genol. - 2000. - N 174. - Р. 803-809.

18.Ulzheimer S. Cardiac imaging with X-ray Computed Tomography: new approaches to imaging acquisition and quality assurance. - Shaker, Aachen, 2001.

19.Hecht H.S. for the Society ofAtherosclerosis Imaging. Practice guidelines for electron-beam tomography: a report of the Society of Atherosclerosis Imaging // Am. J. Cardiol. - 2000. -N. 86. - Р. 705-706.

20.Rumberger J.A., Brundage B.H., Rader D.J., Kondos G. Electron beam computed tomographic coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons // Mayo Clin. Proc. - 1999b. - N 74. - P. 243-

21.Reiser M.F., Takahashi M., Modic M., Bruening R. Multislice CT. - Springer, 2001. - P. 121-144.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 7. КТ-коронароангиография

Транслюминальная коронарная ангиография (КАГ) по-прежнему остается «золотым стандартом» в оценке проходимости коронарных артерий, однако КТ-ангиография в ряде случаев не только может заменить инвазивную процедуру, но и позволяет получить дополнительную информацию об анатомических особенностях коронарных артерий и состоянии атеросклеротической бляшки [1].

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов КТ-ангиография может быть рекомендована пациентам с подозрением на ИБС в качестве альтернативы стресс-тестам, а также при неинформативных нагрузочных тестах или при наличии противопоказаний для их выполнения [2]. Цель неинвазивной КТангиографии в этих случаях - решение вопроса о необходимости проведения КАГ.

По данным многочисленных исследований, оценка коронарного русла с использованием томографов с 64 и более рядами детекторов хорошо коррелирует с данными селективной КАГ [3].

Пространственное разрешение современных компьютерных томографов позволяет оценить наличие стенотического поражения коронарных артерий диаметром ≥0,15 см. Параметры оценки включают определение степени стенозирования просвета, протяженность стеноза или окклюзии, состояние дистального русла.

7.1. ПРОТОКОЛ ПРОВЕДЕНИЯ КТ-АНГИОГРАФИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Перед исследованием проводятся опрос пациентов и знакомство с медицинской документацией для уточнения возможных противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ (аллергия к йоду, нарушения функции почек), воздействию ионизирующего излучения (беременность). Для предотвращения артефактов на изображениях сердца пациенты с ЧСС выше 70 уд/мин по согласованию с лечащим врачом принимают β-блокаторы. До исследования в локтевую вену устанавливается пластиковый внутривенный катетер и накладываются электроды ЭКГ для регистрации основных отведений. Исследование проводится лежа на спине при движении стола в краниокаудальном направлении. Всем пациентам выполняется

Медицинские книги

@medknigi

топограмма для разметки зоны исследования: от уровня корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до верхушки сердца. Протокол проведения МСКТ коронароангиографии включает 2 фазы исследования при однократном введении контрастного препарата в артериальную фазу:

•1 фаза (нативная) выполняется до введения контрастного препарата;

•2 фаза (артериальная) - на фоне внутривенного введения неионного контрастного препарата.

Все фазы исследования проводятся при задержке дыхания.

Первая (нативная) фаза выполняется в пошаговом или спиральном режиме. Используется проспективная синхронизация с ЭКГ, при которой каждый срез выполняется в определенную фазу сердечного цикла (40% интервала R-R).

Вторая (артериальная) фаза выполняется в спиральном или объемном режиме томографии, который обеспечивает одновременное получение 64 или более срезов толщиной 0,5 мм за один оборот рентгеновской трубки. Контрастный препарат (оптирей-350 или омнипак-350) в дозе 100-150 мл (1,5 мл на 1 кг веса) вводится внутривенно со скоростью 4-5 мл/с автоматическим шприцем. Артериальная фаза исследования начинается автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете нисходящей аорты.

7.2. АНАЛИЗ И РЕКОНСТРУКЦИЯ ИЗОБРАЖЕНИЙ Нативная фаза

Серия поперечных изображений сердца анализируется на рабочей станции томографа с использованием программного обеспечения для автоматического подсчета КИ по шкале Агадсон.

Артериальная фаза

В артериальную фазу оцениваются состояние просвета коронарных артерий и структура атеросклеротической бляшки, а также состояние сердца, грудной аорты, легочной артерии и органов грудной клетки.

После получения серии поперечных томографических срезов в артериальную фазу выполняются мультипланарные и трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении. Для оценки просвета коронарных артерий анализируются последовательные поперечные томографические срезы толщиной 0,5 мм, а

Медицинские книги

@medknigi

также реконструкции изображений: мультипланарные, трехмерные и проекция максимальной интенсивности изображений (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Компьютерно-томографическая ангиография коронарных артерий: трехмерная реконструкция, мультипланарная реконструкция и проекция максимальной интенсивности изображения. Трехмерная реконструкция (а) позволяет оценить анатомию сердца и коронарных артерий (стрелки). Мультипланарная реконструкция (б) позволяет визуализировать состояние внутреннего рельефа бляшки (стрелка) и наружного контура артерии, а проекция максимальной интенсивности (в) обеспечивает более четкое изображение просвета артерии в зоне стеноза (стрелка). ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек, ПНА - передняя нисходящая артерия, ДА - диагональная артерия, ПКА - правая коронарная артерия

При анализе томограмм используется стандартизированное деление коронарных артерий на 15 сегментов [4]. На рис. 7.2 представлены трехмерные реконструкции МСКТ изображений сердца с обозначением сегментов коронарных артерий.

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 7.1. Окончание. Ао - аорта, ЛП - левое предсердие

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 7.2. Сегменты коронарных артерий на трехмерной реконструкции мультиспиральных компьютерно-томографических изображений сердца. Правая коронарная артерия (а, б - сегменты 1, 2, 3)

Медицинские книги

@medknigi